甘露醇在急性腦血管病中的應(yīng)用進(jìn)展

甘露醇在急性腦血管病中的應(yīng)用阮甦認(rèn)識(shí)腦水腫

腦水腫分為以下幾種常見(jiàn)類型：

1.血管源性水腫

2.細(xì)胞毒性水腫

3.間質(zhì)性水腫

4.滲透性水腫

血管源性水腫血腦屏障破壞所致磁共振T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI高信號(hào)水腫呈指狀發(fā)布，較少累及灰質(zhì)、胼胝體。常見(jiàn)于腫瘤壓迫,腦出血，腦挫裂傷等。細(xì)胞毒性水腫神經(jīng)細(xì)胞腫脹所致磁共振彌散成像對(duì)此類水腫較敏感，水腫區(qū)DWI呈高信號(hào),ADC呈低信號(hào)。常見(jiàn)于腦梗塞急性期，中毒性腦病，缺氧性腦病等。間質(zhì)性水腫腦脊液滲出所致磁共振表現(xiàn)為T(mén)1WI為低信號(hào)，T2WI及DWI呈高信號(hào)。最早出現(xiàn)的位置在雙側(cè)側(cè)腦室前角。常見(jiàn)于腦積水。滲透性水腫細(xì)胞損傷后滲透性物質(zhì)導(dǎo)致水分進(jìn)入組織間隙所致。磁共振特征性表現(xiàn)不明顯。常見(jiàn)于垂體功能受損和（或）下丘腦損害時(shí)，促腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素分泌失衡。糖尿病酸中毒用胰島素治療過(guò)程中，血糖下降過(guò)快。上述兩種原因均可導(dǎo)致滲透壓梯度改變，水分由血管進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起滲透性水腫。急性腦梗塞的腦水腫變化發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)主要為細(xì)胞毒性水腫（由于腦缺血、缺氧、細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、水和氯化物潴留）引起細(xì)胞腫脹，此時(shí)血腦屏障相對(duì)完整，水腫主要集中在灰質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大。發(fā)病數(shù)小時(shí)后至數(shù)日

主要是血管源性水腫以及混合性水腫。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障的破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水外溢，使細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致血管源性水腫。同時(shí)因?yàn)樗[而使得腦血流量進(jìn)一步降低，惡性循環(huán)，腦水腫也隨著更加嚴(yán)重。此時(shí)腦灰質(zhì)、白質(zhì)均可出現(xiàn)水腫，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大。也就是所謂的混合性水腫！腦出血時(shí)腦水腫的變化★血腫的占位效應(yīng)是腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的首要因素。

★血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后的12小時(shí)之內(nèi)。

★有研究發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，而導(dǎo)致的細(xì)胞毒性水腫也是腦出血時(shí)腦水腫的發(fā)病機(jī)制之一。其高峰出現(xiàn)在出血后24小時(shí)，并持續(xù)2-3天。

★腦出血中后期由于血腫分解而釋放的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，從而產(chǎn)生高滲性腦水腫，是腦出血后腦水腫發(fā)生的另一重要機(jī)制。急性腦血管病脫水藥的應(yīng)用原則⑴應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水藥的時(shí)機(jī)、用量和用法。⑵對(duì)于發(fā)病早期即有意識(shí)障礙的患者，可給予甘露醇125ml靜滴，每4-6小時(shí)一次。若昏迷進(jìn)一步加重，除給予甘露醇250ml靜滴，還應(yīng)加用速尿40mg靜推，或地塞米松10-20mg靜滴。⑶對(duì)于臨床癥狀輕，一般情況可，梗塞面積在3cm以下的患者可暫不用脫水藥。⑷脫水藥一般應(yīng)用5-7天。但若合并肺部感染、癲癇頻繁發(fā)作等可使腦水腫加重的因素，脫水時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。認(rèn)識(shí)甘露醇

甘露醇是單糖，化學(xué)式為C6H14O6，其分子量為182.17，在體內(nèi)不被分解和代謝。每8克甘露醇可帶出水分100ml?，F(xiàn)臨床上常用的甘露醇為20%的，因此每250ml(50克)的甘露醇，約可脫水625ml。

甘露醇利尿作用于靜注后1小時(shí)出現(xiàn)，維持3小時(shí)。降低顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間為30～60分鐘，維持3～8小時(shí)。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經(jīng)腎臟排泄，故一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥T1/2為100分鐘，當(dāng)存在急性腎功能衰竭時(shí)可延長(zhǎng)至6小時(shí)。甘露醇脫水作用機(jī)制（一）①在血管壁完整的情況下，提高血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致細(xì)胞外液、腦脊液進(jìn)入血管內(nèi)，減輕腦水腫。②因滲透性脫水后增加了血容量，促進(jìn)前列腺素Ⅰ的分泌，從而擴(kuò)張腎血管，提高了腎小球?yàn)V過(guò)率。而且甘露醇在腎血管重吸收率低，可提高腎