產(chǎn)后出血性休克及轉(zhuǎn)診

產(chǎn)科失血性休克急救及轉(zhuǎn)診黃岡市婦幼保健院張玲一、定義由于失血過多，是有效循環(huán)量減少，組織灌注少，缺血缺氧導(dǎo)致主要器官?gòu)V泛受損而造成的綜合征。二、診斷要點(diǎn)1、病史：有出血過多，且出現(xiàn)一系列癥狀。2、失血多3、臨床表現(xiàn)3、臨床表現(xiàn)：輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110-120次/分、血壓正?；蛏缘?、脈壓差縮?。?0-40mmHg）-（4-5.33Kpa）、尿量正?；驕p少。②中度：休克抑制期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇肢端發(fā)紫，出冷汗，脈細(xì)速達(dá)120-150次/分，脈壓差更低20-30mmHg（2.67-4Kpa），血壓下降比正常降低40-50mmHg（5.33-6.67Kpa），尿量＜25ml/h或無(wú)尿。③重度：休克失代償期：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈快＞150/分，細(xì)弱，神志淡漠，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)差，無(wú)尿①產(chǎn)后出血的處理原則抗休克迅速止血早發(fā)現(xiàn)早治療急救處理㈠監(jiān)測(cè)措施：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、出血、實(shí)驗(yàn)室檢查。如：Hb、RBC、HCT、PT、APTT等。㈡支持療法：⒈保暖、平臥，抬高下肢30°或中凹位、面罩或鼻導(dǎo)管給氧10L/min,保持呼吸道通暢。⒉開放靜脈通路至少2條，針頭要粗，并作好交叉配血。

㈢補(bǔ)充血容量⒈估計(jì)出血量①總血容量=體重×7-8%；②測(cè)量+估計(jì)=失血量，往往偏少；（包括稱重法、面積法、容積法，休克指數(shù)法）③休克指數(shù)：脈搏/收縮壓，正常＜0.5；0.5-1：失血約500-700ml（＜總血量的20%）;=1：失血約1000-1500ml（20-30%）;=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）;≥2：失血約2500ml以上（＞50-70%）。

④血紅蛋白：下降1g失血約400-500ml。

⑤紅細(xì)胞下降數(shù)10×109/L,則Hb至少下降了3-4%。⑥休克程度：輕＜20%，中度20-40%，重度＞40%。

⑦出血量=累計(jì)丟失量+繼續(xù)丟失量。

④血紅蛋白：下降1g失血約400-500ml。

⑤紅細(xì)胞下降數(shù)

10×109/L,則Hb至少下降了3-4g/l。

⑥休克程度：

輕＜20%，中度20-40%，重度＞40%。

⑦出血量=累計(jì)丟失量+繼續(xù)丟失量。⒉補(bǔ)充血容量1）液體選擇①晶體液：首選，可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效的補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。如0.9Nacl、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液等；②膠體液：僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，但不能補(bǔ)充組織間液，達(dá)不到維持有效血容量的目的。③血液：補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成分，有污染可能。當(dāng)Hb≤7g/dl,HCT≤24%時(shí)應(yīng)輸血。2）輸液順序先輸晶體液，然后膠體液，血液。3）輸液速度

先快速輸晶體液，1000ml，15-20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml，然后可輸入膠體液500-1000ml，如需輸血?jiǎng)t輸全血，補(bǔ)充血容量，輸入液體總量可達(dá)丟失的2-3倍。4）各種溶液的補(bǔ)充比例失血量晶體膠體血液＜20%可用晶體20-40%31141-80%311.5＞80%31≥2

㈣糾正酸中毒有條件可進(jìn)行血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿度情況

NaHCO3(mEq)=Kg×0.2×(27-HCO3mEq/L)或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L)×Kg/4計(jì)算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治觯瑳Q定糾酸的基礎(chǔ)上用。無(wú)條件化驗(yàn)則可按5%碳酸氫鈉100ML/次靜滴㈤血管活性物質(zhì)血管收縮藥一般不主張用，若要用，則應(yīng)在擴(kuò)容、糾酸的基礎(chǔ)上用。血管解痙藥物常用：多巴胺、酚妥拉明、阿托品、東莨菪堿，山莨菪堿（654-2）㈥利尿：當(dāng)收縮壓上升到80mmHg尿量仍少時(shí)可用速尿，20-40mg/次。當(dāng)心衰、肺水腫時(shí)也需用利尿劑。㈦糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:地米、氫考㈧抗生素預(yù)防感染(九)再評(píng)估反應(yīng)：快速輸液后20-30分鐘評(píng)估，如心率＜90次/分，血壓↑，收縮壓≥90mmHg,神志正常，尿量↑≥30ml/h,則可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善則輸血、血管活性物質(zhì)。㈩血容量補(bǔ)足表現(xiàn)：無(wú)口渴感，頸靜脈充盈良好，皮膚暖、干、紅潤(rùn)，收縮壓≥90mmHg,脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h,脈有力，減慢，中心靜脈壓＞6cmH2O。（十一）止血：這是關(guān)鍵，不管抗休克多有力，如不止血，生命仍處危險(xiǎn)之中。失血性休克處理簡(jiǎn)明流程圖檢測(cè)BP、P、R,估計(jì)出血量，抗休克晶體液1000ml/15-20’2000ml/第一小時(shí)評(píng)估無(wú)改善支持療法開放靜脈通道膠體液500-1000ml輸血（Hb≤7g,HCT≤24%）改善晶體液1000ml/4-8h檢查有無(wú)其他問題作相應(yīng)處理止血：①促子宮收縮藥物、機(jī)械、手術(shù)等②胎盤因素：人工剝離、清宮③修補(bǔ)產(chǎn)道裂傷④糾治DIC改善改善糾酸、利尿無(wú)改善膠體液500ml葡萄糖維持葡萄糖液維持抗生素除外臟器損害血管活性物質(zhì)治療多臟器功能損害轉(zhuǎn)運(yùn)㈠時(shí)機(jī)：1、在產(chǎn)后出血超過200ml，無(wú)停止趨向時(shí)應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。2、在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送。3、如有出血可能者應(yīng)在出血前轉(zhuǎn)運(yùn)。㈡轉(zhuǎn)診前處理1、開放靜脈輸晶體液2、出血處紗布?jí)浩?、宮縮劑4、向家屬交代病情5、選擇獻(xiàn)血員㈢轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理

醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)運(yùn)，選擇最快捷的交通工具1、保暖、吸氧、輸液2、監(jiān)測(cè)生命體征、血壓、脈搏、呼吸及出入量（每15-20分鐘一次）3、平臥、雙下肢抬高4、吸粘液管，必要時(shí)吸粘液，保持呼吸道通暢㈣在轉(zhuǎn)診到目的地處理1、向醫(yī)院介紹病人情況及在當(dāng)?shù)氐奶幚?、介紹途中情況及估計(jì)的出血量3、待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時(shí)方可離開。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計(jì)算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計(jì)算的功率

Ps(PT)<pi軸功率P：壓縮機(jī)軸的輸入功率絕熱指示效率等溫指示效率機(jī)械效率總效率（絕熱、等溫）