胸痛鑒別及處理

胸痛的判斷和處理整理ppt第一部分胸痛的判斷和臨床決策整理ppt從癥狀發(fā)作到醫(yī)院治療的過程要經(jīng)過5道門檻第一道門檻：由于胸部不適而尋求幫助的患者第二道門檻：由全科醫(yī)師在診所或家中檢查患者第三道門檻：患者呼叫調(diào)度中心第四道門檻：急救車到家以及急救人員處理第五道門檻：醫(yī)院急診室或心內(nèi)科整理ppt

一、胸痛的判斷整理ppt整理ppt

二、臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌生化標(biāo)志物顯像技術(shù)①胸片②核素顯像③超聲心動圖整理ppt12導(dǎo)聯(lián)心電圖是最簡便經(jīng)濟的檢查，并推薦生化標(biāo)志物（特別是肌鈣蛋白和CK-MB）它們是胸痛評價的標(biāo)準(zhǔn)檢查當(dāng)病史、體查、ECG、心肌生化標(biāo)志物對心肌損傷的診斷難以明確時，顯像技術(shù)對識別低?；颊哂刑貏e幫助整理ppt

三、臨床決策

第一道門檻：患者患者要采取的行動早期診斷和治療可以挽救生命胸部癥狀可以是疼痛、壓迫感、呼吸困難、沉重感或輕微不適，并可以向前臂、下頜、頸部或背部放射如果出現(xiàn)下列癥狀可能存在嚴(yán)重的病情癥狀導(dǎo)致正?；顒又袛喟橛欣浜?、惡心、嘔吐、暈厥、焦慮/恐懼整理ppt行動A.立即與專業(yè)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系B.不要等到癥狀消失C.服用阿司匹林（300mg）

整理ppt第二道門檻：全科醫(yī)師胸痛是全科醫(yī)療常見的癥狀，可能的診斷多樣。骨骼肌疼痛最常見，心臟問題只占所有事件的10-30%大多數(shù)情況下，全科醫(yī)師可以僅根據(jù)體檢作出診斷。當(dāng)疼痛急起和體征說明患者的病情嚴(yán)重時應(yīng)及時轉(zhuǎn)院整理ppt癥狀的嚴(yán)重程度不能提示患者病情嚴(yán)重的風(fēng)險胸部不適、放射方式和伴隨癥狀（如惡心、出汗和皮膚蒼白、冰冷）為可能存在的嚴(yán)重病情提供有價值的征象出現(xiàn)低血壓、休克或心律失常的患者無論病因如何，都應(yīng)迅速治療全科醫(yī)師要采取的行動整理ppt

A.阿司匹林、速效硝酸甘油、嗎啡、β阻滯劑和對癥治療B.根據(jù)ECG結(jié)果有選擇的院前溶栓治療

（由于各方面因素限制，該方法在國內(nèi)還不現(xiàn)實）C.與醫(yī)院緊密合作，直接進行冠脈內(nèi)介入治療(PCI)如果懷疑心臟病發(fā)作，全科醫(yī)師應(yīng)開始下列治療整理ppt第三道門檻：調(diào)度中心支持快速通道決策的因素1．年齡＞30歲，無論性別如何2．癥狀類似以往的心絞痛或心臟病發(fā)作3．胸部不適包括右壁4．間斷意識喪失整理ppt第四道門檻：救護車北京的救護車系統(tǒng)有2個：120和999在患者必須轉(zhuǎn)往醫(yī)院的情況下，救護人員首先選擇有冠脈造影和PCI條件的醫(yī)院，以減少時間延擱整理ppt整理ppt第五道門檻：醫(yī)院胸痛患者到達急診室時，醫(yī)師應(yīng)迅速作出評價內(nèi)完成ECG（5分鐘），并緩解疼痛、穩(wěn)定血流動力學(xué)改變PCI為首選治療方法（90分鐘內(nèi)）如條件不具備或需等待長時間才能施行心導(dǎo)管檢查，心肌梗死患者則應(yīng)先行溶栓治療（30分鐘內(nèi)）整理pptACC/AHA2004年指南（關(guān)于轉(zhuǎn)院）強調(diào)從基層醫(yī)院接診到中心醫(yī)院，開通血管的時間應(yīng)＜90分鐘整理ppt

第二部分急性冠脈綜合征的處理整理pptST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）無ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）以及冠心病猝死

急性冠脈綜合征（ACS）包括整理ppt

ACS危險分層高危：高齡（＞70歲），女性，既往有MI，入院前有48小時未控制的靜息時重的胸痛發(fā)作，疼痛時間≥20分鐘/次，伴有心功能不全表現(xiàn)（S3，肺部羅音，血壓下降），發(fā)作時有ST段改變，已做過PCI或已知冠脈病變嚴(yán)重者，TnT或TnI陽性中危：疼痛時僅有T波倒置，入院后再無靜息發(fā)作，心肌標(biāo)志物陰性，年齡＞70歲低危：無上述情況，發(fā)作時ECG正?；驘o變化，入院后再無嚴(yán)重發(fā)作者整理ppt整理ppt

ACS的治療ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）

“時間就是心肌，時間就是生命”立即開通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，緊急冠脈搭橋（CABG）抗血小板治療整理ppt溶栓優(yōu)先發(fā)病3h內(nèi)PCI困難?血管路徑困難?轉(zhuǎn)運時間太長（＞90分鐘）ACS的治療整理pptACS的治療PCI優(yōu)先溶栓禁忌發(fā)病已超過3hSTEMI診斷有疑問高危患者整理ppt

急診PCI的優(yōu)點再灌注成功率高心臟事件發(fā)生率低住院時間短再閉塞率低致命出血少

整理ppt急診PCI的優(yōu)點許多臨床試驗表明：在治療延遲時間下小于60分鐘的情況下，急診直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療為達到最佳效果，盡可能縮短首診醫(yī)院進門到轉(zhuǎn)診醫(yī)院球囊充盈時間。其目標(biāo)限于90分之內(nèi)。應(yīng)直接將患者轉(zhuǎn)運至能做PCI的中心醫(yī)院，而不是先就近送至不能做PCI的醫(yī)院整理ppt無ST段抬高的AMI和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）只有抗栓和抗凝，禁止溶栓

抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。前兩者可合用抗血栓治療：可靜脈使用普通肝素或低分子肝素對高危/中?；颊?，或病情不穩(wěn)定應(yīng)及時作PCI，其效果優(yōu)于保守治療整理ppt抗血栓——肝素輔助治療（1）對PCI和CABG的患者應(yīng)給予普通肝素治療（2）接受溶栓治療的患者靜脈使用普通肝素靜脈應(yīng)用肝素至少維持48h，然后逐漸停用低分子肝素（依諾肝素）1mg/kg，q12h，5-7天整理pptACS的治療急性冠脈綜合征（ACS）的其他常規(guī)治療硝酸鹽類β阻滯劑ACEI他汀類調(diào)脂藥有效止痛、控制血壓、血糖整理ppt冠脈造影和PCI指征對ST段抬高的急性MI（STEMI）的適應(yīng)征胸痛早期擬用PCI治療者對ST段抬高的AMI的診斷有疑問有溶栓禁忌癥者需除外其他原因引起的冠脈閉塞已住院但出院前確定危險程度擬行進一步治療者整理ppt冠脈造影和PCI指征對非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的適應(yīng)征若有條件原則上在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后或保守治療效果欠佳者均應(yīng)行冠脈造影，以了解病情和確定進一步治療方案整理ppt

延遲PCI和擇期PCI延遲PCI：急性心梗后1-7天行PCI擇期PCI：未能緊急PCI者，可在AMI7-10天或2周后行PCI。此時開通狹窄的冠脈，可改善癥狀和心功能，有利于側(cè)枝循環(huán)整理ppt

冠脈搭橋（CABG）的適應(yīng)癥急診CABG的適應(yīng)癥1）左主干病變2）左主干+三支病變3）AMI8h內(nèi)PCI有困難，而又適合CABG4）AMI出現(xiàn)乳頭肌斷裂、室壁破裂5）AMI出現(xiàn)頑固心律失常，且危及生命6）PCI出現(xiàn)夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等整理ppt擇期CABG的適應(yīng)癥1）左主干病變2）左前降支病變近端+多支病變3）左心功能不全+三支病變4）合并瓣膜病和室壁瘤5）合并2型糖尿病+多支病變6）有臨床意義的單支完全閉塞或多支病變

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第三部分穩(wěn)定型心絞痛的處理2002年ACC/AHA修訂版慢性穩(wěn)定型心絞痛的處理指南整理ppt

慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）（ChronicStableAngina，CSA）定義指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定整理ppt一、病史和體格檢查整理ppt

二、診斷試驗

運動ECG超聲心動圖（負荷）心肌核素（負荷）冠狀動脈造影術(shù)血管腔內(nèi)超聲顯像整理ppt

三、藥物治療

血小板抑制劑：常規(guī)服用阿司匹林或氯吡格雷

再選用下列1-2種藥物作為聯(lián)合治療方案：他汀類調(diào)脂藥（HPS和CARE研究證據(jù)-降低不良缺血事件的風(fēng)險）硝酸鹽類:硝酸甘油，消心痛β阻滯劑:倍他樂克，氨酰心安ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保護作用）鈣通道阻滯劑（長效二氫吡啶或非二氫吡啶類）整理ppt

四、積極控制危險因素，改變生活方式整理ppt

穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈造影指征

整理ppt2002年A