宮內節(jié)育器的副反應及處理

宮內節(jié)育器（IUD）副反應并發(fā)癥及處理北京協(xié)和醫(yī)院范光升一、 概述現(xiàn)行使用的避孕節(jié)育技術的特點有種類多，專業(yè)性很強，進展快，但還有不完美，其效果與使用相關，有副反應及并發(fā)癥，適用指征也各有不同。中國育齡人群的避孕方法，2010年做了一個統(tǒng)計，男性結扎占5.19%，女性結扎占近1/3，宮內節(jié)育器占了大部分53.5%，皮下埋植占0.29%，口服劑注射避孕藥占不到1%。二、 宮內節(jié)育器的作用機制無菌性的異物反應：宮內節(jié)育器具有子宮內膜無菌性異物反應。特點是白細胞的趨化作用。巨噬細胞和白細胞在子宮腔中可產生前列腺素，后者可引起輸卵管和子宮運動的改變。子宮內膜中酶的變化可能為胚胎造成一個不利的發(fā)育環(huán)境。對生殖細胞的影響：宮頸中的銅離子有損傷上行精子的作用。銅宮內節(jié)育器使用者在性交后輸卵管中發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量很少，并發(fā)現(xiàn)的精子均有形態(tài)學損傷，主要表現(xiàn)為頭、尾分離。銅宮內節(jié)育器在卵子到達子宮腔之前就發(fā)揮作用。子宮腔中有銅離子時雌激素和孕激素受體明顯減少。同樣，有人還發(fā)現(xiàn)使用含銅宮內節(jié)育器的婦女輸卵管中激素受體也明顯減少。三、 宮內節(jié)育器副反應及并發(fā)癥（一）IUD使用失敗節(jié)育器脫落節(jié)育器脫落包括完全脫落、部分脫落、節(jié)育器下移。完全脫落是節(jié)育器已經排出體外。部分脫落是通過B超提示宮內節(jié)育器上緣距宮底外緣2cm以上。節(jié)育器下移是節(jié)育器的下緣達到了宮頸外口。易于脫落的原因主要是以下幾個方面：1.宮內節(jié)育器支撐力低、表面過于光滑；2.放置時未將節(jié)育器放至子宮底；3.子宮敏感、排異反應強；4.年輕、活動量大的婦女容易發(fā)生；5.宮頸口松弛有裂傷的婦女也容易發(fā)生。根據(jù)世界衛(wèi)生組織觀察，MLCu375IUD半脫落狀態(tài)的研究資料顯示，宮內節(jié)育器距宮底漿膜層2.1-2.2cm時可暫不必取出。但是距宮底離大于2.3cm時建議取出，以防止帶器妊娠發(fā)生。有放置宮內節(jié)育器脫落史的婦女，應該更換吉妮固定式宮內節(jié)育器。宮腔深度（cm）5.5?6.0?7.0?7.5?9.0節(jié)育器種類宮銅型節(jié)育器202222或2424TCu220、Tcu38028或323232母體樂銅375短桿型短桿型短桿或標準型標準型

活性環(huán)形2020或212121或22活性Y型2424或262628VC、VCu2002424或262628為了防止宮內節(jié)育器脫落，要正確選擇節(jié)育器型號。如上表所示，首先要探宮腔的深度，根據(jù)宮腔的深度選擇節(jié)育器的種類。第一行宮銅型節(jié)育器，如宮腔內深度5.5厘米，可以選擇20號豪，6厘米深的宮腔22號，7厘米深選擇22或24號，7.5以上可以選擇最大號24號。TCu220、TCu380可以有28號或32號，宮腔深度6厘米這兩個型號都可以，7厘米以上選擇32號。母體樂銅375有短桿型和標準型，宮腔深度6厘米以下選擇短桿型，7厘米以上要考慮選擇短桿型或標準型?；钚原h(huán)形，宮腔深度5-6厘米可以選擇20號或21號，大于7厘米以上選擇21或22號。活性Y型5.5厘米宮腔深度選擇24號，6厘米選擇24或26，7厘米以上選擇26，7.5以上有最大號28號。VC、VCu220都在6厘米以下選擇24號或26號，7厘米或7厘米以上選擇26號或28號?？偠灾獪y量宮腔的深度，根據(jù)深度選擇比較適宜的宮內節(jié)育器號碼。吉妮是固定式，可以避免遠期脫落。有非常好的隨意性，可隨意彎曲，適合各種形態(tài)的宮腔。減少排異反應。成功放置吉妮宮內節(jié)育器可以減少脫落。要求放置器與子宮底接觸要緊密，而且放置器與子宮底肌層應垂直，必要時在術中考慮使用催產素。在人工流產以后即時放置吉妮環(huán)、哺乳期的婦女、多次流產史的子宮、盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)子宮體較軟可以考慮使用催產素，使得放置時較容易。帶器妊娠帶器妊娠節(jié)育器因素主要是宮內節(jié)育器下移，放置時間已超過使用年限或宮內節(jié)育器跟子宮不相適應。使用者因素包括是夫妻年齡較輕受孕機會多，性生活頻率高，身體強壯，精子的活動力強，數(shù)量大。帶器妊娠流產、早產、死產的機會都高于正常妊娠，應該建議早期終止妊娠。帶器妊娠的終止應該采取人工流產。藥物流產子宮收縮時，有導致節(jié)育器嵌頓或節(jié)育器排不出來等危險。人工流產后應該取出宮內節(jié)育器，需要長期避孕，可以在取出以后再次放置。（二）IUD副反應1.月經異常婦女平均月經血量根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料是31-39ml，中國婦女是47-59ml。月經異常定義為經血量過多超過80ml，經期延長超過7天以上，月經期外出血量少為點滴出血，量多為不規(guī)則出血。放置含銅的宮內節(jié)育器導致月經異常通常以月經量多、經期延長、點滴出血多見，沒有周期性的改變；放置含銅宮內節(jié)育器6-12月內月經血量可以增加40-50%，通常在2年以后好轉。經期延長或點滴出血也會持續(xù)1年以上時間；使用者通常半年左右的時間可以耐受。放置含有孕激素的宮內節(jié)育器，如曼月樂，會使月經量減少，但月經不規(guī)律、閉經很常見。

月經異常出血原因并非單一因素，主要是IUD改變了宮腔內部的凝血機制：1.子宮內膜因機械性摩擦或壓迫壞死使表面上皮發(fā)生潰瘍引發(fā)出血；非潰瘍區(qū)血管滲透性增加；內膜海綿層螺旋小動脈擴張，血管壁變性、缺陷、血管內皮損傷，紅細胞從血管缺損處外溢；2.纖溶酶原激活劑水平增高和纖維蛋白溶解活性增強，致內膜止血作用不正常。3.宮內節(jié)育器引起子宮內膜無菌性炎癥或異物反應，可能使前列腺素產生增多，致血管擴張并抑制血小板；與IUD接觸的子宮內膜中肥大細胞可釋放血管擴張物質一組胺和抗凝血物質一肝素；伽因子普遍降低；4.其它原因。宮內節(jié)育器導致月經異常的預防，首先正確選擇宮內節(jié)育器，根據(jù)宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的IUD；月經偏多者，可選擇含吲哚美辛的IUD；嚴格掌握適應證和禁忌證。同時要把握放置技巧；術前做好咨詢，說明IUD可能發(fā)生的不良反應，增加耐受性。宮內節(jié)育器導致月經異常的治療，對月經量多的處理原則包括：首先告知婦女，放器IUD3-6個月內出現(xiàn)的月經量多或月經延長的現(xiàn)象，一般并無危害，會隨使用時間延長而減輕。如果月經量多并持續(xù)時間長，有可能導致貧血，要在除外婦科疾病的前提下，可以給予止血和抗炎藥物治療。對于持續(xù)出血、出現(xiàn)貧血癥狀或自身難以接受的婦女，應該取出IUD，并幫助選擇其他避孕方法?？梢酝ㄟ^提供補血藥和鼓勵食物補充鐵來預防貧血。對于經期延長和點滴出血主要是解決可接受性的問題：一定要告知婦女放器3-6個月點滴出血和少量出血是常見現(xiàn)象，本身無危害，可隨使用時間延長而減輕，無需治療。如果婦女希望或要求治療，可給與抗炎、止血藥物安慰治療。值得注意的是，醫(yī)務人員規(guī)范的咨詢服務，可明顯提高IUD的續(xù)用率。月經過多的治療，常于流血期給藥或經前期預防用藥，一般3-5天。經期延長，常于經前期預防用藥?？捎们傲邢偎睾铣擅敢种苿?，如氟滅酸200mg，一天4次，連服3-5天，這個藥現(xiàn)在基本上臨床上沒有，多使用消炎痛25mg，一天4次，連續(xù)服用3-5天。還有抗溶纖維蛋白的制劑，如止血環(huán)酸，1g，一天3-4次，連續(xù)用3-5天；6-氨基己酸，3g，一天4次，連續(xù)服用3-5天；血寧片，2g，一天3次，連續(xù)服用5天。還可放置含酶吲哚美辛的宮內節(jié)育器。吉妮致美IUD沒有支架，對子宮肌壁無刺激；將止血藥物直接釋放在子宮內環(huán)境中，明顯改善放置含銅IUD初期月經增加癥狀。它含28mg吲哚美辛的緩釋系統(tǒng)。每天釋放100+30ug，持續(xù)作用280天。幻燈21是吉妮致美止血效果臨床觀察，橫坐標是放置前至放置一年以后的比較，縱坐標是放置前后經血量比較?？梢钥吹椒胖们暗某鲅亢头胖靡院螅葜旅缼缀鯖]有增加，但吉妮組稍有波動。月經異常終止使用IUD的指征包括月經過多持續(xù)6個月以上，應用止血藥物無效，臨床有明顯貧血癥狀。2.疼痛病理性疼痛是由損傷和繼發(fā)性感染引起。生理性疼痛是非宮內節(jié)育器并發(fā)癥引起，取出后消失。

疼痛的分期包括早期疼痛、延遲疼痛、晚期疼痛。放器10天之內，多是生理性的為早期疼痛；疼痛持續(xù)10天以上，多為宮內節(jié)育器與宮腔不太配是延遲疼痛。晚期疼痛是放器1個月以上，多為病理性，需排除感染、宮內節(jié)育器嵌頓、下移等。疼痛的治療，可以口服抗前列腺素類藥物，如甲滅酸、消炎痛，取出造成疼痛的宮內節(jié)育器，更換與宮腔匹配的節(jié)育器，比如放置無支架的吉妮系列宮內節(jié)育器，另外還要規(guī)范咨詢服務。分泌物增多及過敏分泌物增多通常為宮內節(jié)育器刺激內膜引起，不需要治療。過敏是比較少數(shù)的，其中多數(shù)為出現(xiàn)皮疹、全身搔癢，個別有心慌、腹疼，也有速發(fā)性過敏反應的報道，應及時把宮內節(jié)育器取出。（三）并發(fā)癥子宮穿孔子宮穿孔包括單純性子宮穿孔，是損傷子宮；復雜性子宮穿孔，是不僅損傷子宮，同時損傷鄰近臟器。子宮穿孔原因主要是考慮到本身子宮存在高危因素，子宮過度前屈、后屈、瘢痕子宮、畸形子宮，哺乳期等?；蛘呤中g者技術不熟練，子宮位置大小未查清，操作過于魯莽等。臨床表現(xiàn)有疼痛、出血，手術者有落空感。子宮穿孔治療對單純性子宮穿孔可保守治療，給予宮縮劑、抗生素；對于復雜性穿孔，一旦診斷就要解決，一般用腹腔鏡或手術開腹探查。宮內節(jié)育器異位宮內節(jié)育器異位的定義是凡節(jié)育器部分或完全嵌入肌層，或異位到子宮外，稱為宮內節(jié)育器異位。宮內節(jié)育器異位的原因是（1）術時穿孔，將節(jié)育器放到子宮外；（2）節(jié)育器過大，壓迫子宮使收縮加強；（3）節(jié)育器支架嵌入狹窄的子宮角或下段；（4）節(jié)育器游走；（5）畸形子宮使節(jié)育器變形，嵌入子宮。宮內節(jié)育器異位診斷要點是B超檢查宮腔內有無節(jié)育器，如B超判斷宮腔內沒有節(jié)育器，應該拍腹平片確認。宮內節(jié)育器異位治療無論有無癥狀，原則盡早取出。取出途徑包括（1）經陰道取出：嵌入肌層淺取環(huán)鉤鉤出，或宮腔鏡下取出。（2）腹腔鏡下取出：IUD異位到腹腔，估計無粘連或輕度粘連。（3）開腹探查：IUD大部分或全部嵌入肌層，上述方法取出困難。如果穿入膀胱或腸管內，請泌尿科或外科協(xié)助處理。子宮穿孔和宮內節(jié)器異位的預防包括（1）術前篩選：問清孕產史；通過輔助手段協(xié)助檢查。（2）術中謹慎：嚴格按操作步驟施術；查清子宮位置、操作輕柔準確；手術感覺異常請教經驗醫(yī)生或應用輔助檢查協(xié)助判斷。（3）術后警惕：當婦女有不適感覺，不要輕易認為正常；當B超未發(fā)現(xiàn)IUD時，應該X線確認；當吉妮S-S距離小于1.1cm時，及時取出！

吉妮系列產品放置后B超復查非常重要，要測量子宮漿膜層至第一個銅套上緣的距離，稱為S-S距離。放置以后一定要B超測量一下，S-S距離W1.1cm，務必取出。S-S距離在1.1-1.4cm之間，每個月B超監(jiān)測，持續(xù)3個月。S-S距離在1.4-2.2cm之間，為安全距離。術時出血術時出血的原因有（1）組織損傷：多見24小時內，宮頸管損傷、子宮穿孔。（2）感染：多見放器后幾天后再出血。多因局部內膜受壓壞死、感染所致。術時出血的診斷和治療：（1）術后24小時出血超過100ml要止血及縮宮治療。（2）內出血超過100ml，不可診斷刮宮，腹腔鏡或開腹探查。（3）術后數(shù)天再出血超過100ml要止血抗感染治療，無效時應取出IUD，同時行診斷刮宮，并縮宮止血。術后感染手術后感染的原因包括：（1）原有生殖道感染，未治愈即放器；（2）手術消毒滅菌不嚴格；（3）穿孔或有其他臟器損傷；（4）人流不全，同時放環(huán)；（5）術后過早性生活或未能保持陰部清潔。術后感染的臨床表現(xiàn)包括：（1）術后疼痛，分泌物增加有異味，體溫升高；（2）嚴重感染時，子宮增大、附件壓痛，盆腔包塊。（3）敗血癥時，全身中毒癥狀白細胞增高，中性分類比例高。術后感染的診斷主要是術前沒有感染，手術后一周內發(fā)生子宮內膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或敗血癥。術后感染的治療（1）慢性炎癥時，抗生素治療；（2）嚴重感染時，根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏，選擇抗生素。（3）如需取環(huán)應在抗生素控制感染后。節(jié)育器變形和部分殘留宮內節(jié)育器的變形發(fā)生率較低，如“O”變成“8”、“△”等不規(guī)則形態(tài)。與節(jié)育器的質量和放置操作有關，如IUD不適于宮腔形態(tài)時，也常發(fā)生IUD變形。發(fā)現(xiàn)上述情況，取出為宜。宮內節(jié)育器的殘留在取環(huán)困難時可能發(fā)生，可在宮腔鏡下或B超引導下取出。如部分殘留于肌壁內而無癥狀，可以不強求取出。吉妮的取出，血管鉗要夾住吉妮尾絲，稍用力向外牽拉。在子宮腔內旋轉取環(huán)鉤，將吉妮纏在鉤上，向外牽拉。宮腔異物鉗深入宮腔取出。取散，清點6枚銅套，如僅剩一個銅套，可宮腔鏡下取出。有尾絲是為便于取出、便于檢查而設計。目前無證據(jù)表明IUD尾絲可導致宮腔感染，通過對放置IUD婦女的長期隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)有IUD引起和加重宮頸糜爛的征象。四、易發(fā)生副反應及并發(fā)癥的節(jié)育器（一）脫落率高的節(jié)育器目前脫落率比較高的節(jié)育器在放器有研究顯示，3個月末時MLCuIUD375，如母體樂，下移占30.7%；24個月末時占67.8%。另外，有報告顯示，六組IUD中，母體樂組脫落率最高，放置器無推

桿，在退出放置器時，易使IUD下移，導致放置不到位。母體樂兩側臂過于柔軟，在通過宮頸后難以回彈至原形狀，且兩臂支撐力差和易變形，是脫落下移的主要原因。（二） 疼痛發(fā)生率高的節(jié)育器MCuIUD腰腹痛癥狀發(fā)生率較高，尤以剖宮產致子宮狹長，子宮縱軸過度偏左或偏右發(fā)生率為高，其原因是IUD不能正確地伸展在宮腔底部最大橫徑上（兩子宮角部），致使子宮收縮時刺激宮壁產生疼痛。MCuIU