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主講:崔波急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷主講:崔波急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷
創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學(xué)、急救護(hù)理學(xué)最為重要的內(nèi)容。
廣義:機(jī)體遭受外界某些物理、化學(xué)、生物致傷因素作用后所引起的結(jié)構(gòu)功能的破壞。
狹義:機(jī)械能量作用于人體所造成的結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。第一節(jié)概述創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學(xué)、急救護(hù)理學(xué)最為重要一、創(chuàng)傷的分類(一)按致傷原因分類冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射傷、復(fù)合傷(二)按損傷類型分類開放傷+閉合傷(三)按致傷部位分類顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發(fā)傷(四)按傷情分類
一、創(chuàng)傷的分類急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件
1、危重傷員以紅色標(biāo)記。
2、重傷員以黃色標(biāo)記。
3、輕傷員以綠色標(biāo)記。二、創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后數(shù)小時發(fā)生,48~72小時達(dá)到高峰;毛細(xì)血管壁通透性增加,血漿滲至組織間質(zhì);局部中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤;表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛;1、危重傷員以紅色標(biāo)記。急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件
纖維蛋白原→纖維蛋白,填充和支架作用;中性粒細(xì)胞→吞噬和殺滅細(xì)菌;巨噬細(xì)胞→清除組織碎片、死菌、異物;局部血液灌注增加→營養(yǎng)成分供給↑大量血漿滲出→血容量↓;閉合傷炎癥反應(yīng)→組織內(nèi)壓力↑血液循環(huán)↓;大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物,可通過血液循環(huán)損害其他器官。纖維蛋白原→纖維蛋白,填充和支架作用;大量血漿滲出→血容三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(一)、院前評分主要用于現(xiàn)場急救和后送的分類。
1、創(chuàng)傷指數(shù)(TI)是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進(jìn)行評分,每項指標(biāo)為4級記分(1、3、5、6分)。三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(一)、院前評分急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件
2、創(chuàng)傷記分(TS)選擇的生理指標(biāo)有循環(huán)、呼吸、意識等參數(shù),每項0-5分,五項分值相加為TS。TS為14~16者,生理變化小,存活率高(96%)
1~3者,生理變化很大,死亡率高(>96%)
4~13者,生理變化明顯,救治效果顯著
TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)
TS的靈敏度為63%~85%,特異度為75%~99%,準(zhǔn)確度為98.7%。2、創(chuàng)傷記分(TS)選擇的生理指標(biāo)有循環(huán)、呼吸、意急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件3、修正的創(chuàng)傷記分(RTS)對TS的進(jìn)一步改進(jìn)并簡化了檢測指標(biāo),增加GLS評分的權(quán)重。3、修正的創(chuàng)傷記分(RTS)急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件4、院前指數(shù)(PHI)以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項生理指標(biāo)做為評分參數(shù),每項記0-5分,得分之和即為PHI;4、院前指數(shù)(PHI)以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四
5、CRAMS評分本評分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案。用循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運(yùn)動和語言5個參數(shù)的英文字頭CRAMS為名建立了CRAMS評分,每項0-2分,總分10分,傷員5個參數(shù)分值之和即為其CRAMS評分。5、CRAMS評分急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件(二)院內(nèi)評分主要用于院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究。
1、簡明創(chuàng)傷分級法(AIS)(二)院內(nèi)評分急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件2、損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)2、損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)(三)ICU評分
急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHE)是對病人嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后較為科學(xué)的評估系統(tǒng),該系統(tǒng)有三個版本。(三)ICU評分
嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究(MTOS)廣泛用于指導(dǎo)和幫助創(chuàng)傷救治、比較救治結(jié)局、評價新技術(shù)的效果、監(jiān)測醫(yī)院在減少人員和經(jīng)費(fèi)時對病人救治水平的影響。
目前臨床最常用的院前評分方法有TS、CRAMS、PHI等;院內(nèi)評分系統(tǒng)是AIS。目前臨床最常用的院前評分方法有TS、CRAM第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷一、多發(fā)傷
指在同一致傷因素的作用下,人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷,且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷,或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。
致傷原因有其特點(diǎn):和平時期:地震、車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時期:以炸彈、槍彈為主。
應(yīng)激反應(yīng)重,病情變化快,死亡率高、傷勢重,休克發(fā)生率高第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷一、多發(fā)傷
嚴(yán)重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發(fā)傷在收治及處理順序上的矛盾、合并癥多,感染的發(fā)生率高。一、傷情評估
1、危及生命傷情評估(氣道、呼吸、循環(huán)、中樞)
2、全身傷情評估(心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈)
3、確立多發(fā)傷的診斷嚴(yán)重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發(fā)傷在收院前急救邊急救邊轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)急救綠色通道迅速、準(zhǔn)確、有效先搶救生命,后保護(hù)功能;先重后輕;先急后緩院前急救邊急救院內(nèi)急救綠色迅速、準(zhǔn)確、有效先搶救生命,后保護(hù)(二)救治與護(hù)理
1、現(xiàn)場救護(hù)
(1)脫離危險環(huán)境
(2)如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止,立即行心肺復(fù)蘇
(3)解除呼吸道梗阻
(4)處理活動性出血
(5)氣胸患者的處理
(6)加強(qiáng)抗休克措施
(7)傷口的處理,保存好離斷肢體
(8)骨折、脫位患者應(yīng)做有效的外固定(二)救治與護(hù)理2、傷員的轉(zhuǎn)送(迅速、安全、平穩(wěn))(1)運(yùn)送條件要求(2)傷員體位(3)搬運(yùn)方法
(4)轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意
(5)觀察病情3、急救室救護(hù)(1)抗休克(2)控制出血(3)胸部創(chuàng)傷的處理(4)顱腦損傷的處理(5)腹部內(nèi)臟損傷的處理2、傷員的轉(zhuǎn)送(迅速、安全、平穩(wěn))二、復(fù)合傷:是多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位的損傷。(一)放射復(fù)合傷是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷,它是以放射損傷為主,有放燒沖、放沖和放燒復(fù)合傷。二、復(fù)合傷:
傷情評估救治與護(hù)理
1現(xiàn)場救護(hù)
2防治休克
3早期抗輻射處理
4防治感染
5防治出血
6創(chuàng)面、傷口處理傷情評估急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件(二)燒傷復(fù)合傷救治與護(hù)理
1防治肺損傷2補(bǔ)液、抗休克
3抗感染4保護(hù)心、腦、肺、腎功能
5創(chuàng)面處理(三)化學(xué)復(fù)合傷傷情評估救治與護(hù)理
1清除毒物2及時實施抗毒療法
3保護(hù)重要器官功能4注意并發(fā)癥
(二)燒傷復(fù)合傷
第三節(jié)顱腦與胸腹部創(chuàng)傷一、顱腦創(chuàng)傷由直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內(nèi)組織損傷。
開放性顱腦損傷+閉合性顱腦損傷
(一)分類
1、按受傷部位分類
1)、頭皮損傷
2)、顱骨骨折(前中后)
3)、腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷
4)、顱內(nèi)血腫
硬膜外+硬膜下+腦內(nèi)第三節(jié)顱腦與胸腹部創(chuàng)傷一、顱腦創(chuàng)傷熊貓眼征
2、按傷情分類
1)輕型顱腦損傷(GCS13-15)
2)中型顱腦損傷(GCS9-12)
3)重型顱腦損傷(GCS5-8)
4)特重型顱腦損傷(GCS3-4)熊貓眼征2、按傷情分類急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件(二)傷情評估
1、受傷史及病情演變過程
2、臨床表現(xiàn):意識改變、腦膜刺激征、瞳孔改變、四大生命體征改變、顱高壓三主征、腦疝
3、輔助檢查:CT、MRI(三)救治與護(hù)理
1、救治原則(1)緊急處理
1)、正確判斷傷情
2)、保持呼吸道通暢與充分給氧(二)傷情評估
3)、控制出血與糾正休克
4)、優(yōu)先處理危及生命的合并傷(2)手術(shù)治療
1)開放性:徹底清創(chuàng)縫合必要時引流減壓。
2)閉合性:血腫清除、減壓。(3)非手術(shù)治療
1)頭位與體位:15-30度斜坡位
2)抗腦水腫治療3)激素治療
4)抗高熱5)過度換氣
6)支持治療3)、控制出血與糾正休克2、護(hù)理
1、氣道護(hù)理2、生命體征的觀察
3、腦室引流液的觀察
4、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)5、重癥監(jiān)護(hù)
6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理7、營養(yǎng)支持2、護(hù)理二、胸部創(chuàng)傷
胸部發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷,居第三位,但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。(一)分類致傷原因分為:鈍性傷+穿透性傷;
造成胸部損傷分類:閉合性傷+開放性傷。(二)傷情評估
1、病史
2、臨床表現(xiàn):胸痛、呼吸困難、咳嗽咯血、反常呼吸(連枷胸)、休克、ARDS、縱膈擺動、呼吸音消失......二、胸部創(chuàng)傷胸部發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷,居第急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件
3、輔助檢查
X光片、MRI、診斷性胸穿、剖胸探查(三)救治與護(hù)理救治原則(1)原則①糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂;②維持呼吸道通暢,給氧;③補(bǔ)充血容量和止血,④鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱。(2)緊急處理①呼吸道阻塞→清理
3、輔助檢查
②反常呼吸運(yùn)動→固定;③開放性氣胸→關(guān)閉④張力性氣胸→放氣(鎖骨中線第二肋間)⑤血?dú)庑亍┐填A(yù)留、補(bǔ)液輸血或手術(shù);⑥急性心包填塞(Beck三聯(lián)征:心音遙遠(yuǎn)+CVP升高>15cmH2O+動脈壓降低)。2、護(hù)理
1)保持呼吸道通暢2)病情觀察
3)吸氧4)胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)(>200ml/h及時匯報)
5)鎮(zhèn)靜止痛6)保持輸液通暢
7)體位8)飲食②反常呼吸運(yùn)動→固定;三、腹部損傷
(一)分類
1、開放性損傷:
穿透傷:有腹膜破損者有腹膜刺激征;有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出非穿透傷:無腹膜破損者
2、閉合性損傷:腹壁傷伴臟器的損傷
3、根據(jù)投射物分:貫通傷+盲管傷根據(jù)致傷的性質(zhì)分:銳器傷+鈍性傷三、腹部損傷急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件(二)傷情評估
1、受傷史(1)腹部受傷、由鈍性暴力引起。(2)下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。(3)脾破裂>肝破裂>腸破裂
2、臨床表現(xiàn)(1)腹痛:腹膜刺激征(+)(2)惡心、嘔吐(3)腹脹:積血、積氣(4)內(nèi)出血(二)傷情評估
肝破裂時膽汁污染→腹痛、腹膜刺激征。胰管斷裂→腹腔出血、腹膜刺激征重。泌尿系臟器損傷→血尿。肝脾包膜下破裂→腹部包塊實質(zhì)性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。
3、輔助檢查(1)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)(2)診斷性腹穿:麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對側(cè)(3)診斷性腹腔灌洗肝破裂時膽汁污染→腹痛、腹膜刺激征。
(4)其他輔助檢查:B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、后穹隆穿刺......
(4)其他輔助檢查:B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件(三)救治與護(hù)理
1、救治順序和原則:首先處理對生命威脅最大的損傷(呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血)→實質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷;對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù);在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。觀察時做到:①禁食②禁動③禁用止痛劑(三)救治與護(hù)理(1)非手術(shù)治療措施①輸血補(bǔ)液防治休克,嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化②應(yīng)用廣譜抗生素:預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染;③禁食胃腸減壓:疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。④營養(yǎng)支持(2)手術(shù)治療進(jìn)行剖腹手術(shù)(1)非手術(shù)治療措施
剖腹探查指征:
(1)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者;
(2)腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;
(3)全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率
加快或體溫及白細(xì)胞計數(shù)上升者;
(4)膈下有游離氣體;
(5)紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降;
(6)血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;
(7)腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容
物者;
(8)胃腸出血不易控制者剖腹探查指征:
(1)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2、護(hù)理(1)術(shù)后體位:斜坡位(2)生命體征觀察(3)傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察(4)胃腸功能恢復(fù)狀況觀察(5)靜脈輸液連續(xù)性有效性(6)引流管的護(hù)理:固定牢固、引流通暢、衛(wèi)生清潔、合理拔管(7)鎮(zhèn)靜止痛(8)預(yù)防感染(9)全是情況觀察評估預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥2、護(hù)理
第四節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷
定義:骨完整性、連續(xù)性中斷。
直接暴力→骨骼產(chǎn)生橫斷或粉碎性骨折。
間接暴力→暴力通過傳導(dǎo)而發(fā)生受力骨骼遠(yuǎn)處的骨折。
肌肉拉力→肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折
積累性勞損→長期反復(fù)輕微的直接或間接應(yīng)力作用于骨骼。第四節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷
急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件根據(jù)皮膚粘膜完整性:閉合性
or開放性一、分類根據(jù)皮膚粘膜完整性:閉合性or開放性一、分依據(jù)骨折時間:<3w新鮮>3w陳舊依據(jù)骨折時間:<3w新鮮>3w陳舊根據(jù)骨折的程度和形態(tài):不完全:裂縫、青枝完全:橫斜、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。根據(jù)骨折的程度和形態(tài):骨折的穩(wěn)定性:穩(wěn)定性or不穩(wěn)定性治療的方便:簡單骨折or復(fù)雜骨折根據(jù)有無移位:無移位骨折or移位骨折骨折的穩(wěn)定性:穩(wěn)定性or不穩(wěn)定性二、傷情評估(一)損傷因素
1、負(fù)荷種類
2、負(fù)荷量
3、負(fù)荷速度
4、骨質(zhì)狀況
5、骨的結(jié)構(gòu)性能(二)臨床表現(xiàn)
1、全身表現(xiàn):休克大出血或合并傷發(fā)熱<38℃若>38℃提示感染二、傷情評估2、局部表現(xiàn)一般表現(xiàn):疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙特殊表現(xiàn):畸形、反?;顒?、骨擦感或骨擦音3、X線、CT、MRI表現(xiàn)包括相鄰關(guān)節(jié)正側(cè)斜軸兩側(cè)對比三、救治與護(hù)理(一)救治原則
1、現(xiàn)場急救搶救生命保護(hù)患肢迅速轉(zhuǎn)運(yùn)妥善處理
急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷課件2、創(chuàng)口處理包扎止血(1.5h-2h)破傷風(fēng)3、妥善固定止痛避免繼發(fā)損傷便于運(yùn)輸4、轉(zhuǎn)運(yùn)(二)骨折復(fù)位
標(biāo)準(zhǔn):解剖復(fù)位、功能復(fù)位方法:手法復(fù)位、切開復(fù)位牽引、逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位、遠(yuǎn)端對近端X線下復(fù)位2、創(chuàng)口處理臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):骨拆內(nèi)固定功能鍛煉
1、局部無壓痛及縱向叩痛
2、局部無異?;顒?/p>
3、X線骨折線模糊連續(xù)性骨痂通過
4、拆除外固定后上肢平舉1kg,1min下肢不扶拐平地連續(xù)走30步3m
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