腸內(nèi)外營養(yǎng)課件(同名139)

腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)1編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)1編輯版ppt

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念

腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是指經(jīng)口或管飼提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法。狹義的腸內(nèi)營養(yǎng)則專指經(jīng)管飼方式。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。2編輯版ppt第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念2編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，合成機(jī)體所需的各種成分，符合生理過程。肝可有解毒作用。

2.食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.簡易，安全，經(jīng)濟(jì)。3編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，合成機(jī)體所二、腸內(nèi)營養(yǎng)的種類根據(jù)供給方式：（一）口服營養(yǎng)（oralfeeding）（二）管飼營養(yǎng)（tubefeeding）根據(jù)采用的營養(yǎng)制劑分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊應(yīng)用膳食4編輯版ppt二、腸內(nèi)營養(yǎng)的種類根據(jù)供給方式：4編輯版ppt（一）口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入腸道營養(yǎng)制劑。適用于意識清醒、無口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障礙，或因疾病造成營養(yǎng)素缺乏，需進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。

原則上，只要病人胃腸道功能存在，或存在部分功能，營養(yǎng)支持時就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。5編輯版ppt（一）口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入腸道營養(yǎng)制劑。5編輯版表1口服營養(yǎng)液進(jìn)度日程粉劑g／d稀釋至ml濃度％能量Kcal／d次數(shù)次／日第1天150～25018008～13600～10006～8第2天250～400240010～171000～16008～10第3天400～550240017～231600～22008～10第4天550～650240023～272200～26008～106編輯版ppt表1口服營養(yǎng)液進(jìn)度日程粉劑稀釋至ml濃度能量次數(shù)第1（二）管飼營養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食或消化吸收功能嚴(yán)重受損者。2.途徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.原則：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。7編輯版ppt（二）管飼營養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食或消化吸8編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt胃造瘺術(shù)11編輯版ppt胃造瘺術(shù)11編輯版ppt空腸造瘺術(shù)12編輯版ppt空腸造瘺術(shù)12編輯版ppt4.管飼營養(yǎng)方法的分類按供給次數(shù)分類：（1）一次性輸入（2）間歇性輸入（3）持續(xù)性輸入按管飼動力分類：（1）推注（2）重力滴注（3）經(jīng)泵輸注13編輯版ppt4.管飼營養(yǎng)方法的分類按供給次數(shù)分類：按管飼動力分類：13編腸內(nèi)營養(yǎng)１腸內(nèi)營養(yǎng)２14編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)１腸內(nèi)營養(yǎng)２14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt5.置管的原則（1）選擇對患者侵入最小、簡單安全的方法。（2）根據(jù)預(yù)期營養(yǎng)支持所需時間選擇：需要短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；需要長期管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。16編輯版ppt5.置管的原則（1）選擇對患者侵入最小、簡單安全的方法。16三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

1.非要素制劑（non-elementaldiet)：混合奶、勻漿制劑、以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源的制劑。

2.要素制劑(elementaldiet)：是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑。

3.組件制劑(nutrientmodule)（不完全營養(yǎng)制劑）。17編輯版ppt三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類17編輯版ppt（二）臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑A、營養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質(zhì)為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功能，且無特殊并發(fā)癥的成人。2.小安素：營養(yǎng)比例適用于兒童。3.能全素：比例可調(diào)整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負(fù)擔(dān)。18編輯版ppt（二）臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑A、營養(yǎng)均衡性18編輯版pptB、特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質(zhì)來源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功能不能進(jìn)食及糖尿病人。19編輯版pptB、特殊治療型19編輯版ppt四、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意其適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及經(jīng)常監(jiān)測，及時調(diào)整。20編輯版ppt四、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意其適應(yīng)證、禁忌證、五、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐﹑腹脹﹑腹痛﹑腹瀉（發(fā)生率3％～5％）。與輸入速度和濃度有關(guān)。

2.代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂，高血糖等。

3.感染:營養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。

4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。21編輯版ppt五、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1.胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐﹑腹脹﹑六、腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的注意事項1患者至少要有100cm功能空腸和150cm的回腸，保存健全的回盲瓣及部分結(jié)腸。

2插管有導(dǎo)致導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥（如管周漏）、胃腸并發(fā)癥（如腹脹、惡心）和代謝并發(fā)癥（如高糖血癥）的可能，能口服者勿濫用。22編輯版ppt六、腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的注意事項1患者至少要有100cm功能空

3．通常要經(jīng)過一段適應(yīng)期，才能逐漸耐受全營養(yǎng)量和全濃度。濃度以10%開始，逐漸調(diào)至25%；滴速從50ml/h開始，逐漸增加，不超過100～120ml/h，以免引起腹瀉。

4．溶液溫度維持在40℃左右。

5．溶液要在24小時內(nèi)用完。23編輯版ppt3．通常要經(jīng)過一段適應(yīng)期，才能逐漸耐受全營養(yǎng)量和全濃度。濃第四節(jié)腸外營養(yǎng)

一、腸外營養(yǎng)概念腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑輸注足夠的能量和各種營養(yǎng)素，以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡的營養(yǎng)治療方法。當(dāng)病人被禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈營養(yǎng)提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalParenteralNutrition，TPN)。24編輯版ppt第四節(jié)腸外營養(yǎng)一、腸外營養(yǎng)概念24編輯版ppt與靜脈輸液的區(qū)別：

1.輸入的是營養(yǎng)物質(zhì)；

2.適用的疾病不同。25編輯版ppt與靜脈輸液的區(qū)別：25編輯版ppt

完全胃腸外營養(yǎng)最早的應(yīng)用是1939年,E1ma首先把水解蛋白用于臨床。1940年開始應(yīng)用結(jié)晶氨基酸混合液,1956年開始研究乳化脂肪。1966年Dudrick等人采用中心靜脈導(dǎo)管法，輸入高滲葡萄糖與水解蛋白液，進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)。經(jīng)過PN支持，挽救了許多病人生命。26編輯版ppt完全胃腸外營養(yǎng)最早的應(yīng)用是1939年,E1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

27編輯版ppt1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

28編輯版ppt1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠29編輯版ppt29編輯版ppt

根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營養(yǎng)實際上是靜脈營養(yǎng)，一般分為兩大類：二、腸外營養(yǎng)的種類（一）中心靜脈營養(yǎng)（二）周圍靜脈營養(yǎng)30編輯版ppt根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方（一）中心靜脈營養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計腸外營養(yǎng)2周以上患者。

2.應(yīng)用：可持續(xù)或間歇進(jìn)行。由于中央靜脈血流量大，能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長期應(yīng)用可滿足病人的需要，維持和改善營養(yǎng)狀態(tài)。31編輯版ppt（一）中心靜脈營養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計腸外營養(yǎng)2周以穿刺途徑：①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑；④頸內(nèi)靜脈頸后下方入徑。

一般用硅膠導(dǎo)管，可用3個月以上，在無菌房間實施。3.置管32編輯版ppt穿刺途徑：3.置管32編輯版ppt33編輯版ppt33編輯版ppt34編輯版ppt34編輯版ppt35編輯版ppt35編輯版ppt36編輯版ppt36編輯版ppt中心靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理1.保持干燥，每天更換敷料，及時更換；2.接頭牢固，導(dǎo)管無污染；3.每天無菌更換輸液管；4.防止管道堵塞、扭曲及氣體進(jìn)入；5.輸液瓶進(jìn)氣管的前端無菌棉過濾；6.不能經(jīng)此管輸血、抽血；7.必要時用肝素抗凝；8.拔管時無菌操作、剪下導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。37編輯版ppt中心靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理1.保持干燥，每天更換敷料，及時更換；3（二）周圍靜脈營養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計腸外營養(yǎng)在15天以內(nèi)的患者。

2.一般在普通病房實施。每日間歇進(jìn)行。營養(yǎng)素雖直接進(jìn)入體循環(huán)，但不是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)。由于制劑劑型的限制，難以長期單獨(dú)使用以滿足機(jī)體的各種需要。因此，這類靜脈營養(yǎng)多作為口服不足時的營養(yǎng)補(bǔ)充。38編輯版ppt（二）周圍靜脈營養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計腸外營養(yǎng)在15周圍靜脈營養(yǎng)注意事項1.盡可能采用手背靜脈，然后前背靜脈；2.宜選用粗靜脈；3.選擇靜脈分叉處穿刺；4.不宜選擇靠近動脈的靜脈；5.插管不要跨關(guān)節(jié)；6.盡量避免用下肢靜脈。39編輯版ppt周圍靜脈營養(yǎng)注意事項1.盡可能采用手背靜脈，然后前背靜脈；3三、腸外營養(yǎng)制劑

（一）組成

沒有統(tǒng)一配方，要根據(jù)情況調(diào)整。組成成分包括：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等。

腸外營養(yǎng)制劑的要求：

1.無菌、無毒、無熱源；

2.適宜的PH值和滲透壓；

3.良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌、無熱源包裝。40編輯版ppt三、腸外營養(yǎng)制劑（一）組成40編輯版ppt41編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt42編輯版ppt四、臨床常用腸外營養(yǎng)制劑（一）氨基酸類1.補(bǔ)充BCAA的復(fù)方制劑主要成分：L-亮氨酸、L-纈氨酸、L-異亮氨酸。特點(diǎn)：增加BCAA、減少AAA，改善肝昏迷、促蘇醒。使用范圍：肝性腦病患者。注意事項：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎功能衰竭者忌用。43編輯版ppt四、臨床常用腸外營養(yǎng)制劑（一）氨基酸類43編輯版ppt2.含18種氨基酸的復(fù)方制劑主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點(diǎn)：種類齊全、數(shù)量足，有利于改善負(fù)氮平衡促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。適用范圍：快速糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)、促進(jìn)免疫功能。注意事項：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎衰竭、及肝性腦病者禁忌。44編輯版ppt2.含18種氨基酸的復(fù)方制劑44編輯版ppt3.小兒復(fù)方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點(diǎn)：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸含量適合兒童蛋白代謝。適用范圍：營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡及提高免疫功能者。注意事項：有氨基酸代謝障礙、合并嚴(yán)重肝腎損害的嬰兒禁忌。45編輯版ppt3.小兒復(fù)方氨基酸45編輯版ppt（二）脂肪乳類主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分取代LCT。特點(diǎn)：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，減輕肝膽胰疾病患者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)脂肪吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。但生酮較快，故一般以25％～50％為宜。適用范圍：脂肪吸收障礙者、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙者、肝膽胰疾病患者。注意事項：不能用于糖尿病患者及酸中毒患者。46編輯版ppt（二）脂肪乳類主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分（一）適應(yīng)癥：1.不能口服者:口腔和咽喉炎癥或食管腫瘤手術(shù)后;2.不宜口服者：如胃腸瘺、節(jié)段性腸炎；3.口服不能滿足需要者，如慢性感染、嚴(yán)重灼傷、吸收不良綜合征、惡性腫瘤化療或放療期間等；4.特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。五、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用47編輯版ppt（一）適應(yīng)癥：五、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用47編輯版ppt（二）腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥1.無治療價值而繼續(xù)盲目治療者；2.胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者；3.原發(fā)病需急診手術(shù)者；4.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者。48編輯版ppt（二）腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥1.無治療價值而繼續(xù)盲目治療者；41、技術(shù)性并發(fā)癥：與導(dǎo)管置入及護(hù)理有關(guān)。2、代謝性并發(fā)癥：（1）補(bǔ)充不足所引起引起的：①血清電解質(zhì)紊亂；②微量元素和必需脂酸缺乏。（2）糖代謝紊亂：低及高血糖；肝功能損傷。（3）腸外營養(yǎng)本身引起的：①膽囊內(nèi)結(jié)石及肝酶譜升高；③腸道屏障減退。3、感染性并發(fā)癥：敗血癥。（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥49編輯版ppt1、技術(shù)性并發(fā)癥：與導(dǎo)管