垂體瘤的診斷與治療課件

垂體瘤的診斷與治療垂體瘤的診斷與治療1垂體瘤的診斷與治療垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計(jì)約占10~15%。尸檢發(fā)現(xiàn)可達(dá)27%。Hall等報告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增強(qiáng)MRI掃描研究，成人中有10%垂體區(qū)有異常信號，并可診斷垂體瘤，但不需治療，且無癥狀出現(xiàn)。

垂體瘤的診斷與治療垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計(jì)約占10~2垂體瘤的診斷與治療可發(fā)生在任何年齡，男女均可得病，但女性發(fā)病率高，70%的病例發(fā)生在30~40歲間，目前發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤有明顯的增長趨勢。垂體腺瘤的發(fā)生有其內(nèi)在或外在的促進(jìn)因素，雌激素可能是增強(qiáng)腫瘤生長的因素。垂體瘤的診斷與治療可發(fā)生在任何年齡，男女均可得病，但女性發(fā)病3垂體瘤分類根據(jù)1.激素分泌細(xì)胞的起源2.腫瘤大小微腺瘤（直徑<10mm）多見大腺瘤（直徑>10mm）可向鞍外伸展少見3.有無侵襲周圍組織4.免疫組化和電鏡特征垂體瘤分類根據(jù)4垂體瘤的診斷與治療一垂體瘤的病理學(xué)分類傳統(tǒng)光鏡檢查，臨床上分：嫌色性垂體腺瘤，嗜酸性垂體腺瘤，嗜堿性垂體腺瘤，混合性垂體腺瘤，垂體腺癌。此分類有不足之處，電鏡分類，對后續(xù)治療提供依據(jù)。垂體瘤的診斷與治療一垂體瘤的病理學(xué)分類5垂體瘤的病理學(xué)分類

電鏡分：Kavacs分類：

1生長激素細(xì)胞瘤2催乳素腦瘤3促皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤4促甲狀腺細(xì)胞腺瘤5促性腺激素細(xì)胞腺瘤6無功能性細(xì)胞腺瘤7多激素腺瘤

垂體瘤的病理學(xué)分類電鏡分：6垂體瘤的診斷與治療二、垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖A、垂體位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)，重0.6克周圍由硬腦膜包圍，上面有鞍膈與顱腔相隔，在膈上的前部為前葉，后部為后葉，前葉體積大，約占整個垂體的65~70%。（即神經(jīng)垂體與腺垂體）。垂體瘤的診斷與治療二、垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖7垂體瘤的診斷與治療課件8垂體瘤的診斷與治療課件9垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖10中間中間部結(jié)節(jié)部遠(yuǎn)側(cè)部漏斗神經(jīng)部中間中間部結(jié)節(jié)部遠(yuǎn)側(cè)部漏斗神經(jīng)部11垂體瘤的診斷與治療課件12垂體瘤的診斷與治療課件13鞍區(qū)的正常解剖（左圖：正中矢狀面解剖示意圖；右圖：MR正中矢狀面T1WI）：

（A=腺垂體,B=神經(jīng)垂體,C=垂體柄,D=視交叉,E=灰結(jié)節(jié),F=三腦室前部,G=乳頭體,H=腳間池,I=橋前池,J=斜坡,K=蝶竇）。

鞍區(qū)的正常解剖（左圖：正中矢狀面解剖示意圖；右圖：MR正中矢14垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖

垂體供血動脈，為垂體上動脈與垂體下動脈，來自頸內(nèi)動脈的床突上段與海綿竇段。神經(jīng)支配來自動脈叢的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)，前者為頸上交感神經(jīng)節(jié)的纖維隨頸內(nèi)動脈進(jìn)顱，后者來自巖大神經(jīng)。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖垂體供血動脈15垂體激素的分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）生長激素（GH）催乳激素（PRL）促甲狀腺素（TSH）促性腺激素促黃體生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂體激素的分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）16垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖B、蝶鞍為蝶骨體上面的凹窩，位中顱的下中部前方兩側(cè)有前床突，鞍背兩側(cè)有后床突，中間為鞍結(jié)節(jié)，鞍底凹陷，為鞍窩。窩兩側(cè)為頸內(nèi)動脈與海竇、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經(jīng)叢中穿過，亦稱垂體的側(cè)壁。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖B、蝶鞍為蝶骨體上面的凹窩17垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖據(jù)前后床竇間距不同，蝶鞍分：開放型（間距〉5mm，占39%）半開放型（界于兩者間，占40%）閉鎖型（間距〈2mm，占21%）垂體窩（蝶竇的正常大?。菏笭钗?0~12mm深位6~9mm橫位12~14mm垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖據(jù)前后床竇間距不同，蝶鞍分：18垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖垂體窩由顱底硬膜的延續(xù)所覆蓋，稱鞍隔，其中有孔隙，稱鞍隔孔，該孔變化大，直徑為2~11mm，真正覆蓋者只38%，蛛網(wǎng)膜可突入鞍內(nèi)，覆蓋垂體前葉，充滿腦脊液，稱垂體池。為經(jīng)蝶手術(shù)后腦脊液漏的潛在原因，應(yīng)引起注意。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖垂體窩由顱底19垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖視交叉池位于鞍隔上5~11mm。與鞍隔有交叉池相隔。交叉池長8mm，寬10mm，厚3~5mm。根據(jù)視交叉與蝶鞍及垂體的關(guān)系，可分：正常型：視交叉直接位于垂體和鞍隔中央上方。占87%前置型：視交叉前緣至鞍村節(jié)或前方者。占3%后置型：視交叉后緣于鞍背或其后方者。占10%垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖視交叉池位于鞍隔上5~11mm。與20垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇是蝶骨體中的一個含氣空腔。其形成分三階段。2歲前的蝶骨甲介形成階段。3~5歲時，初期蝶竇形成階段。8~20歲時，固有蝶竇形成階段。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇是蝶骨體中的一個含氣空腔。其形21垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇的形態(tài)，大小及發(fā)育差異較大，氣化程度差異大。其容積最大可達(dá)30ml，最小僅0.5ml，增均為5~7.5ml。亦有實(shí)性者。蝶竇氣化，按Hammen`s分型：甲介型1~2%鞍前型12%全鞍型86~87%垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇的形態(tài)，大小及發(fā)育差異較大，氣22垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇有：前壁、后壁、上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁。前壁：形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇的后壁，上方近鼻中隔處有蝶竇開口，在蝶竇開口下方擴(kuò)大骨窗是鞍前的。后壁：最后，其后為橋腦與基底動脈。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖蝶竇有：前壁、后壁、上壁、下壁、內(nèi)23垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖上壁：是顱中窩的一部分，上有蝶鞍，載有垂體腺，前有視交叉，視神經(jīng)管位于上壁及外側(cè)壁的交角處。下壁：是鼻咽部的頂。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖上壁：是顱中窩的一部分，上有蝶鞍，24垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖內(nèi)側(cè)壁：即蝶竇骨質(zhì)中隔，形態(tài)、大小、厚薄均有差異，居中者不多。外側(cè)壁：是構(gòu)成顱中窩的一部，與海綿竇、頸內(nèi)動脈、眼動脈及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對顱神經(jīng)有關(guān)，且有小靜脈穿過此壁與海綿竇相連。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖內(nèi)側(cè)壁：即蝶竇骨質(zhì)中隔，形態(tài)、大小25垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖后篩房與蝶竇關(guān)系，經(jīng)蝶手術(shù)有重要意義。篩竇向蝶骨擴(kuò)展情況，可分3型：Ⅰ型：后篩竇幾乎未侵入蝶骨。Ⅱ型：后篩竇僅中等度侵入蝶骨。Ⅲ型：后篩竇明顯侵入蝶骨，位于蝶竇上方，稱蝶上篩房。垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖后篩房與蝶竇關(guān)系，經(jīng)蝶手術(shù)有重要意26垂體瘤的診斷與治療課件27垂體瘤的診斷與治療課件28垂體瘤的診斷與治療課件29垂體瘤的診斷與治療課件30臨床表現(xiàn)1.占位病變的擴(kuò)張作用鞍膈頭痛視神經(jīng)交叉視力減退視野缺損下丘腦尿崩癥睡眠食欲性格改變腦神經(jīng)瞼下垂復(fù)視臨床表現(xiàn)1.占位病變的擴(kuò)張作用31臨床表現(xiàn)2.激素的異常分泌或分泌過多或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少臨床表現(xiàn)2.激素的異常分泌32垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱分泌激素臨床表現(xiàn)GH分泌細(xì)胞瘤GH和PRL肢端肥大癥、巨人癥PRL分泌細(xì)胞瘤PRL女：閉經(jīng)，溢乳綜合癥，不育男：性腺功能減退癥，陽痿POMC分泌細(xì)胞瘤ACTH庫欣病Gn分泌細(xì)胞瘤FSH/LH性腺功能減退癥垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱分泌激素臨床表33診斷病史詢問和體格檢查MRICT垂體激素病理檢查診斷病史詢問和體格檢查34神經(jīng)放射學(xué)變化CT掃描：低密度區(qū)或高密度區(qū)，囊性變壞死、出血。增強(qiáng)掃描，低密度區(qū)，或高密度區(qū).神經(jīng)放射學(xué)變化CT掃描：低密度區(qū)或高密度區(qū)，囊35神經(jīng)放射學(xué)變化MRI掃描：T1T2加權(quán)成像中，腫瘤信號與腦灰質(zhì)為同步變化或略低，微腺瘤則高或等信號區(qū)，囊變?yōu)榈托盘枀^(qū)，出血為高信號區(qū)。神經(jīng)放射學(xué)變化MRI掃描：T1T2加權(quán)成像中，腫36垂體瘤的診斷與治療課件37垂體腺瘤伴囊變

垂體腺瘤伴囊變

38垂體瘤的診斷與治療課件39垂體瘤的診斷與治療課件40垂體瘤的診斷與治療課件41垂體瘤的診斷與治療課件42垂體瘤的診斷與治療課件43微腺瘤微腺瘤44垂體瘤的診斷與治療課件45垂體瘤的診斷與治療課件46垂體瘤的診斷與治療四、垂體腺瘤的診斷與鑒別診斷癥狀、體征+神經(jīng)內(nèi)分泌檢查+影像學(xué)檢查→確診。垂體瘤的診斷與治療四、垂體腺瘤的診斷與鑒別診斷47治療1.手術(shù)治療微腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)大腺瘤開顱手術(shù)2.放射治療縮小腫瘤減少激素分泌作用療效不等對于需要迅速解除壓迫方面并不滿意功能減退在所難免治療1.手術(shù)治療48治療3.藥物治療A.催乳素瘤首選溴隱停（多巴胺激動劑）使PRL降至正常腫瘤縮小長期服用B.生長激素瘤奧曲肽溴隱停C.庫欣病賽庚啶美替拉酮等D.垂體功能減退靶腺激素替代治療治療3.藥物治療49垂體瘤的手術(shù)治療

1)經(jīng)額葉入路適應(yīng)證：較晚期較大垂體瘤且向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者，可在直視下切除腫瘤，對視交叉減壓較徹底。但對視交叉前置者進(jìn)入蝶鞍內(nèi)困難大，對微腺瘤手術(shù)更加困難2)經(jīng)顳葉入路：

適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況和用于切除向鞍旁發(fā)展的垂體瘤，但對鞍內(nèi)部分的腫瘤切除不滿意。垂體瘤的手術(shù)治療1)經(jīng)額葉入路50垂體瘤的手術(shù)治療3)經(jīng)蝶骨翼（前外側(cè)）入路

適用于垂體腺瘤向視交叉后上方，向旁發(fā)展者或侵入海綿竇者。

步驟：行顳部開顱術(shù)→切斷顱低海綿竇的交通靜脈→到達(dá)前床突附近→分開蛛網(wǎng)膜→到達(dá)視神經(jīng)和顱內(nèi)動脈旁→可探查視交叉前和視交叉旁→經(jīng)視交叉和頸內(nèi)動脈之間向視交叉下方后方探查。

優(yōu)點(diǎn)：腫瘤易于切除，效果良好。

缺點(diǎn)：手術(shù)復(fù)雜，需處理好顱低靜脈，可能損傷視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈及其后交通動脈、脈絡(luò)膜上動脈和供應(yīng)垂體瘤下丘腦的小動脈，以免引起不良后果和嚴(yán)重并發(fā)癥。

垂體瘤的手術(shù)治療3)經(jīng)蝶骨翼（前外側(cè)）入路

適用于垂體腺瘤51垂體瘤的手術(shù)治療近10年來，新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路不斷產(chǎn)生，主要的有以下幾種：

1)擴(kuò)大的額下硬膜外入路（Derome入路的改良）

暴露：顱底中線區(qū)域（篩竇，蝶竇，斜坡）

適于：切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體瘤。

盲區(qū)：腫瘤長向鞍上區(qū)，后床突區(qū)及鞍旁海綿竇。

解決盲區(qū)的方法（華山醫(yī)院）：聯(lián)合額下，顳下硬膜內(nèi)入路，增加腫瘤切除的徹底性。

2)經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路

它是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，同樣有腦脊液漏和顱內(nèi)感染之慮。

垂體瘤的手術(shù)治療近10年來，新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路不斷產(chǎn)52垂體瘤的手術(shù)治療3)經(jīng)硬膜外海綿竇聯(lián)合入路

Dolenc（1997）倡用，適用于對象為侵入鞍旁和（或）鞍上的垂體瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。在Dolenc的90個病例中，腫瘤全切除為92.5％，術(shù)后并發(fā)癥<2%，無手術(shù)死亡。

4)改良冠狀開顱,經(jīng)大腦縱裂、蝶竇入路

該手術(shù)入路充分顯露蝶鞍、蝶竇、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵襲性垂體腺瘤的較理想方法。有文獻(xiàn)顯示，施術(shù)30例,腫瘤顯微鏡下全切除22例,全切除率達(dá)73%。27例隨訪2-3年,23例恢復(fù)正常工作,腫瘤無復(fù)發(fā)。

垂體瘤的手術(shù)治療3)經(jīng)硬膜外海綿竇聯(lián)合入路

Dolenc（53垂體瘤的手術(shù)治療經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)

1)有利之處：

①腫瘤切除的徹底性高；

②內(nèi)分泌功能保留率高；

③視力視野恢復(fù)率高；

④手術(shù)麻醉需時少；

⑤并發(fā)癥少，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；

⑥比開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷低。

⑦死亡率低

2)不利之處：

①經(jīng)口，鼻粘膜，屬污染性手術(shù)，感染機(jī)會上升；

②不能直視向鞍內(nèi)發(fā)展的腫瘤和附近的視神經(jīng)，動靜脈，下丘腦等；

③鞍上發(fā)展的質(zhì)地韌硬的大腺瘤難以徹底切除；

④鞍內(nèi)腺瘤鞍上發(fā)展到前、中顱窩和斜坡后的無法全切除；

⑤鞍蝶正?；虬案舨开M窄少于1cm的難以作鞍上腫瘤切除。垂體瘤的手術(shù)治療經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)

54垂體瘤的手術(shù)治療3)適應(yīng)證：

①垂體微腺瘤；

②垂體腺瘤向鞍上發(fā)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示，腫瘤質(zhì)地松軟者；

③垂體瘤向蝶竇內(nèi)生長者；

④垂體瘤伴有腦脊液鼻漏者；

⑤垂體瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；

⑥視交叉前置型垂體瘤；

⑦病員年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。

垂體瘤的手術(shù)治療3)適應(yīng)證：

①垂體微腺瘤；

②垂體腺瘤55垂體瘤的手術(shù)治療4)禁忌證：垂體腺瘤向鞍上啞鈴形生長、鞍內(nèi)部分很小、鞍隔硬膜環(huán)明顯縮窄者,腫瘤明顯向顱前窩顱中窩、顱后窩擴(kuò)展者;腫瘤向鞍上生長,影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬,蝶竇氣化不良或年少蝶竇尚未發(fā)育,副鼻竇或鼻腔有炎癥者;有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者。

垂體瘤的手術(shù)治療4)禁忌證：56垂體瘤的手術(shù)治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高以及神經(jīng)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用于臨床，其手術(shù)入路方便、安全、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。我院2010年在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤23例，療效滿意?？偨Y(jié)如下：垂體瘤的手術(shù)治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高以及57臨床資料

本組23例，男8例，女15例，年齡21歲～58歲，病程3個月至2年，平均1O個月。單側(cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損18例；內(nèi)分泌功能障礙16例，其中月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)10例，肢端肥大4例，性功能下降2例；頭痛等顱高壓表現(xiàn)6例。所有患者均行鞍區(qū)冠狀CT掃描和MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位。本組腫瘤直徑為1.0cm～3.0cm。激素及病理檢查：本組病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，無功能腺瘤7例。臨床資料本組23例，男8例，女15例，年齡21歲～58歲，58結(jié)果

23例病人術(shù)后癥狀均有不同程度恢復(fù)，18例視力下降患者中，12例恢復(fù)正常，6例視力好轉(zhuǎn)；16例內(nèi)分泌功能障礙，9例月經(jīng)恢復(fù)，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所減輕。臨床復(fù)查激素水平13例恢復(fù)正常，3例有所下降。3個月后復(fù)查MRI，20例全切除，3例大部分切除。結(jié)果

23例病人術(shù)后癥狀均有不同程度恢復(fù)，18例視力下降患者59手術(shù)方法(1)清潔鼻腔。(2)選擇入路鼻腔。為便于操作，通常選擇右側(cè)鼻腔。(3)將擴(kuò)鼻器插入鼻孔，擴(kuò)張后從垂直板根部折斷鼻中隔推向?qū)?cè)，找到蝶竇開口鑿除蝶竇前壁約1.5cm×1.5cm，剝離蝶竇粘膜，可見鞍底骨質(zhì)及鞍底硬膜，試行穿刺，證實(shí)為非動脈瘤后，電灼鞍底硬腦膜，切開硬膜，腫瘤一般呈灰白色，質(zhì)軟膠凍狀，用刮匙即可切除腫瘤，鞍內(nèi)腫瘤切除后可見鞍底有輕度下陷。手術(shù)方法(1)清潔鼻腔。60手術(shù)方法(4)顯微鏡下注意辨認(rèn)腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器小心謹(jǐn)慎地沿腫瘤四周之界限逐漸清除鞍內(nèi)腫瘤。對于突人鞍上的腫瘤組織在鞍內(nèi)切除后，適當(dāng)增加顱內(nèi)壓，使鞍內(nèi)腫瘤組織向下塌陷，方可切除充分。術(shù)中注意千萬不能損傷鞍膈。⑸瘤床充分止血。腫瘤切除后鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血。為防止術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，用明膠海綿輔以醫(yī)用生物膠封閉蝶竇。⑹復(fù)位鼻中隔軟骨和粘膜，用膨脹止血海綿填塞鼻腔，保留后鼻孔通暢。此種手術(shù)入路不用剝離鼻粘膜，擴(kuò)鼻器直接掰斷鼻中隔，直接到達(dá)蝶竇前壁，簡化了手術(shù)步驟，術(shù)后鼻中隔穿孔的概率大大減少，且術(shù)后鞍內(nèi)蝶竇內(nèi)明膠海綿填塞，無須修補(bǔ)鞍底，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時間。手術(shù)方法(4)顯微鏡下注意辨認(rèn)腫瘤與垂體組織，用垂體瘤鉗、刮61手術(shù)方法手術(shù)方法62垂體瘤的診斷與治療課件63在中鼻甲和鼻中隔之間放副腎鹽水棉片，增大間隙，減少出血顯示中鼻甲顯示中鼻甲在中鼻甲和鼻中隔之間放副腎鹽水棉片，增大間隙，減少出血顯示中64翻開上鼻甲，暴露蝶竇開口.竇口均位于蝶嵴上方兩側(cè)，蝶竇口的形態(tài)不一，而且兩側(cè)也不一致，但橢園形較多，少數(shù)呈條狀裂隙。蝶竇氣化良好者，竇口較大，且以條狀裂隙較多，雙側(cè)呈八字形翻開上鼻甲，暴露蝶竇開口.竇口均位于蝶嵴上方兩側(cè)，蝶竇口的形65蝶竇前壁切除范圍，橢圓插入鼻鏡，分開垂直板蝶竇前壁切除范圍，橢圓插入鼻鏡，分開垂直板66開放蝶竇開放蝶竇67開放蝶鞍底和暴露垂體瘤暴露垂體瘤開放蝶鞍底開放蝶鞍底和暴露垂體瘤暴露垂體瘤開放蝶鞍底68清除病變清除病變69填塞瘤腔填塞瘤腔70一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目71解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理72教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容73三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士74根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序75按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理76四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象77教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)78教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生