內(nèi)科學(xué)課件：尿路感染Urinary Tract Infection

尿路感染UrinaryTractInfection內(nèi)容提要尿路感染的易感因素臨床表現(xiàn)：尿路刺激征實驗室檢查：尿檢與尿細(xì)菌學(xué)檢查診斷思路：定位診斷、易感因素尋找治療原則：抗生素使用案例女性，26歲，因尿頻、尿急、尿痛1周，發(fā)熱、腰痛1天入院體查：體溫39℃，脈搏102bpm，下腹輕壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛（＋）問題：考慮什么診斷？如何選擇檢查？如何進(jìn)一步治療？尿路感染？尿路感染：定義各種病原微生物尿路中生長、繁殖引起的尿路炎癥性疾病病因◆細(xì)菌

革蘭陰性桿菌：85%

大腸埃希菌：多見于首次、非復(fù)雜、無癥狀UTI

變形桿菌：多見于伴有尿路結(jié)石者、尿路器械檢查后克雷白桿菌、綠膿桿菌革蘭陽性菌：

金黃色葡萄球菌（血源性感染）◆真菌、支原體、衣原體、病毒（腺病毒）尿路感染：分類急性與慢性上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）復(fù)雜性與非復(fù)雜性復(fù)發(fā)性：復(fù)發(fā)與再感染無癥狀性細(xì)菌尿流行病學(xué)女性多，2-5%男性：50歲以下罕見發(fā)病機(jī)制感染途徑

上行感染血行感染直接感染淋巴道感染發(fā)病機(jī)制

防御機(jī)制減弱

宿主

細(xì)菌

存在易感因素機(jī)體正常防御機(jī)制尿道口、外陰分布的正常菌群抑制病原菌生長排尿、尿流機(jī)械性沖洗尿中Tamm-Horsfall蛋白抑制細(xì)菌與尿路上皮上的受體結(jié)合阻止細(xì)菌黏附于上皮尿中低聚糖、低pH、有機(jī)酸、溶菌酶抑制細(xì)菌生長尿中免疫球蛋白殺傷細(xì)菌膀胱表面的粘多糖阻止細(xì)菌黏附膀胱壁的多形核白細(xì)胞抗菌作用前列腺液清除細(xì)菌發(fā)病機(jī)制◆易感因素尿路復(fù)雜因素（梗阻、異物）泌尿系統(tǒng)畸形（多囊腎）醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、膀胱鏡、逆行造影）膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱（脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化）尿道口周圍炎、女性、妊娠全身抵抗力差◆細(xì)菌毒力：吸附能力

雙腎盂、輸尿管畸形多囊腎病理■充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)■膀胱炎(Acutecystitis)■急性腎盂腎炎(Acutepyelonephritis)■無癥狀細(xì)菌尿(Asymptomaticbacteriuria)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）膀胱炎Acutecystitis占60%尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）30%血尿無明顯全身癥狀大腸桿菌多見急性腎盂腎炎(Acutepyelonephritis)尿路刺激征全身感染癥狀腰痛、腎區(qū)叩痛大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌一過性腎小管-間質(zhì)功能損害無癥狀細(xì)菌尿(Asymptomaticbacteriuria）無任何尿感癥狀發(fā)病率隨年齡增長尿細(xì)菌培養(yǎng)（+）大腸桿菌為主導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染1、定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿道感染，包括顯性尿路感染（有尿路感染的癥狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml）和陰性菌尿癥（無尿路感染的癥狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml）

2、原因?qū)Ч苌仙锉荒ば纬蓪嶒炇覚z查尿常規(guī)：Pro(-)～(±),WBC↑,WBC管型，RBC(+)UWBC＜5個/HP或8×106/L；膿尿UWBC＞3×105/h血WBC↑，N↑，ESR↑實驗室檢查◆尿細(xì)菌學(xué)檢查★尿標(biāo)本：清潔中段尿、膀胱穿刺尿★尿細(xì)菌定量：≥105/ml有意義

104~105/ml可疑陽性

＜104/ml污染★尿涂片鏡檢細(xì)菌：≥1個細(xì)/HP=105/ml實驗室檢查◆尿細(xì)菌學(xué)檢查★化學(xué)檢查：亞硝酸鹽試驗★細(xì)菌學(xué)假陽性：標(biāo)本污染；室溫留置超過1小時；技術(shù)錯誤★假陰性：近7天內(nèi)用過抗生素；膀胱內(nèi)停留時間不夠；消毒劑污染；飲水過多，間歇排菌；細(xì)菌丟失部分或全部細(xì)胞壁變?yōu)樵瓭{菌（L型）菌株實驗室檢查◆影像學(xué)檢查：尋找易感因素①IVP：男性：首次尿感即做女性：再發(fā)尿感；復(fù)雜尿感；懷疑腎盂腎炎；少見細(xì)菌；感染持續(xù)存在；②膀胱-輸尿管反流檢查

③B超診斷臨床癥狀+體證真性細(xì)菌尿(true

bacteriuria)①膀胱穿刺尿定量培養(yǎng)有細(xì)菌生長②清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml③無癥狀：兩次中段尿培養(yǎng)同一菌種≥105/ml

積極尋找易感因素！！

定位診斷膀胱炎腎盂腎炎膀胱沖洗后尿培養(yǎng)（－）（+）全身感染癥狀（－）（+）腎區(qū)叩擊痛（－）（+）復(fù)雜尿感（－）（+）3天療法能治愈不能尿β2微球蛋白正常升高尿NAG酶正常升高鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征男性下尿道癥狀（LUTS）女性壓力性尿失禁膀胱過度活躍癥（overactivebladder)鑒別診斷■全身性感染疾病流行性感冒瘧疾敗血癥傷寒鑒別診斷■慢性腎盂腎炎①影像學(xué)（IVP、B超、CT）有腎外形不平，腎皮質(zhì)瘢痕，腎盂變形②有間歇尿感發(fā)作史，有慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)（持續(xù)性腎小管功能障礙）③病史長短不是鑒別因素鑒別診斷■腎結(jié)核：①尿路刺激征更明顯②晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)③PPD試驗陽性④一般抗菌藥無效⑤IVP表現(xiàn)⑥同時有腎外結(jié)核鑒別診斷■尿道綜合征：多次培養(yǎng)無細(xì)菌生長★衣原體、支原體感染，尿WBC（+）★非感染性：與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)尿WBC（–）鑒別診斷LUTS下尿路癥狀(LUTS)1儲尿期癥狀排尿期癥狀排尿后癥狀尿流變細(xì)尿流分叉尿流間斷尿躊躇排尿費(fèi)力尿滴瀝1.AbramsP,etal.Urology.2003Jan;61(1):37-49.2.SextonCC,etal.BJUInt.2009Apr;103Suppl3:12-23.3.2011年版《良性前列腺增生診斷治療指南》大約2/3的男性LUTS患者會有1組以上癥候群的多個癥狀2尿急尿頻夜尿尿失禁排尿后滴瀝尿不盡良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病3治療：一般治療多飲水、勤排尿盡可能糾正易感因素治療抗生素的使用抗生素使用原則：

根據(jù)藥敏；無藥敏時用對Gˉ桿菌有效的藥物；根據(jù)尿感部位、類型用藥普通抗生素治療無效時應(yīng)考慮厭氧菌、細(xì)菌L型、結(jié)核分枝桿菌等治療急性膀胱炎（有效的治療取決于尿中抗生素的濃度）

初診：單劑療法、3天療法

男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎者不適用治療膀胱炎

復(fù)診：停藥7天后①無癥狀：培養(yǎng)陰性，1個月內(nèi)復(fù)診1次培養(yǎng)陽性，同一細(xì)菌，14天療法②有癥狀：排除尿道綜合征；14天療法；仍未轉(zhuǎn)陰，6周療法，尋找易感因素治療急性腎盂腎炎（有效的治療不僅需要尿中抗生素濃度較高，也需要較高的血藥濃度）■2周療法：視輕重決定給藥方式及選擇藥物：SMZCO、喹諾酮、氨基糖甙、頭孢菌素、阿莫西林等藥可選療效評定見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰性治愈：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰性，停藥后2周、6周復(fù)查，細(xì)菌陰性，或陽性但為重新感染失?。褐委熀蟪掷m(xù)菌尿或追蹤期間（第2、6周）復(fù)發(fā)再發(fā)尿感的處理▲復(fù)發(fā)：原先的致病菌再次引起尿感，通常停藥6周內(nèi)發(fā)生▲重新感染：新致病菌引起，常于6周后發(fā)生▲常再發(fā)者：長程低劑量抑菌療法男性尿感常伴前列腺增生治療與復(fù)雜性尿感相同無癥狀性細(xì)菌尿一般沒有必要抗感染治療非妊娠婦女：不予治療老年：不予治療妊娠婦女：必須治療學(xué)齡前兒童：要治療多囊腎、腎移植患者：要治療并發(fā)癥▲腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，高熱、腰劇痛和血尿，壞死物排出，X線“環(huán)形征”▲腎周圍膿腫：糖尿病、尿路梗阻多見，單側(cè)腰痛，彎腰加劇。影像學(xué)檢查有助診斷預(yù)防多飲水，勤排尿外陰清潔盡量避免使用器械小結(jié)尿路感染的易感因素臨床表現(xiàn)：尿路刺激征實驗室檢查：尿檢與尿細(xì)菌學(xué)檢查