發(fā)熱診斷人衛(wèi)第八版

發(fā)熱

（fever）1目錄概述發(fā)病機(jī)制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型與臨床意義伴隨癥狀2

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3第一節(jié)概述

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)主要內(nèi)容發(fā)熱的概念正常體溫與生理變異4

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)發(fā)熱機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。。5正常體溫與生理變異正常人一般為36～37℃左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般1℃內(nèi)老年人稍低于年輕人婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常高溫環(huán)境下體溫也可稍升高6

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱7第二節(jié)發(fā)病機(jī)制

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)發(fā)熱一、致熱原性發(fā)熱分類外源性致熱源—來自體外的發(fā)熱激活物—病原微生物及其產(chǎn)物：細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等—非微生物類：炎性滲出物及壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、類固醇、其他8白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）干擾素(interferon,IFN)其他：IL-2、MIP-1、CNTF、IL-8、內(nèi)皮素9二、內(nèi)源性致熱源10一方面通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況：(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。11

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)病因與分類感染性非感染性12感染性發(fā)熱(infectivefever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。13非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)

⑴血液?。喝绨籽?、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。⑵結(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。⑶變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝顼L(fēng)濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)等。⑷內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀腺炎、痛風(fēng)和重度脫水等。⑸血栓及栓塞疾?。喝缧募」Ｋ?、肺梗死、脾梗死和肢體壞死，通常稱為吸收熱

此處內(nèi)容修改多14⑹顱內(nèi)疾?。喝缒X出血、腦震蕩、腦挫傷等，為中樞性發(fā)熱。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起發(fā)熱，為產(chǎn)熱過多所致。⑺皮膚病變：皮膚廣泛性病變致皮膚散熱漸少而發(fā)熱，見廣泛性皮炎、魚鱗癬等。慢性心力衰竭使皮膚散熱減少也可引起發(fā)熱。⑻惡性腫瘤：各種腫瘤均有可能出現(xiàn)發(fā)熱。⑼物理及化學(xué)因素：如中樞、大手術(shù)后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷及重度安眠藥中毒等。⑽自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。15常見的功能性低熱有：

原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。感染治愈后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。16臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39

高熱39.1～41℃

超高熱41℃以上17發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段：體溫上升期高熱期體溫下降期18體溫上升期：常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。該期產(chǎn)熱大于散熱，使體溫上升。19體溫上升有兩種方式

(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病(brucellosis)等所致的發(fā)熱。20高熱期

是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。21體溫下降期

由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：

(1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。(2)漸降(1ysis)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。22

臨床上常見的熱型1．稽留熱(contimledfever)是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖1-1)。2．弛張熱(remittentfever)又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以下．常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等(圖1-2)。3．間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等(圖1-3)。4．波狀熱(undulantfever)體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于不是桿菌?。▓D1-4）。5．回歸熱(recurrentfever)體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1-5)。6．不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖1-6)。234039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)常見于瘧疾、急性腎盂腎炎4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)常見于布魯菌病2829不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個(gè)體反應(yīng)第的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。

30伴隨癥狀

1．寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。2．結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3．單純皰疹

口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。

4．淋巴結(jié)腫大

常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。316．出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、