高通量血液透析課件

高通量血液透析.高通量血液透析.高通量透析器膜的

全球應(yīng)用趨勢(shì)

高通量透析器膜的

全球應(yīng)用趨勢(shì)

透析器膜的歷史發(fā)展聯(lián)機(jī)血液-透析濾過(guò)高通量血液透析血液-透析濾過(guò)血液-濾過(guò)低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤(pán)卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜

透析器膜的歷史發(fā)展聯(lián)機(jī)血液-透析濾過(guò)高通量血液透析血液-透析高通量/低通量合成膜低通量纖維素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纖維素膜87%60%透析器的膜1990200030%30%100%13%透析器膜應(yīng)用的市場(chǎng)趨勢(shì)高通量/低通量低通量高通量60%透析器的膜19902000全球趨勢(shì)20%80%25%50%75%50%High-FluxLow-FluxHigh-FluxHigh-FluxLow-FluxLow-Flux全球趨勢(shì)20%80%25%50%75%50%High-Flu1.高通量血液透析

的溶質(zhì)清除1.高通量血液透析

的溶質(zhì)清除大分子溶質(zhì)清除以及對(duì)臨床的影響分子MW主要的功能作用β2-Microglobulin1.18KDa透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs≈10kDa淀粉樣變性,各種生理紊亂GIP,DIP9.5KDa,14kDa免疫功能Leptin16kDa營(yíng)養(yǎng)狀況Homocystein135Da血管損傷Proteinboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂貧血RRF下降

長(zhǎng)期影響總的結(jié)果是什么,i.e.死亡率?大分子溶質(zhì)清除以及對(duì)臨床的影響分子MW主要的功能作用β2-M低-高通量透析膜的篩選系數(shù)區(qū)別增加通透性較大的膜孔較高的篩系數(shù)低-高通量透析膜的篩選系數(shù)區(qū)別增加通透性高通量透析器:

增加大分子溶質(zhì)的清除能力Clearance(ml/min)/F60vs.F6050100150200250300350400450500550QB(ml/min)4003002001000VitB12UreaCrea高通量透析器:

增加大分子溶質(zhì)的清除能力高通量透析器:降低LMWAGEsMakitaetal,1994高通量透析器:降低LMWAGEsMakitaetal*p<0.01*常規(guī)透析與高通量透析效率比較王質(zhì)剛郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:24215h/W12h/WP>0.05*p<0.01*常規(guī)透析與高通量透析效率比較王質(zhì)剛郝繼英等*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130HPD對(duì)血透患者血磷的影響*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,199清除率ml/min分子量050100150200HFHigh-fluxHDHDF尿素肌酐Vit.B12β2—微球蛋白白蛋白102103104105不同透析方式的清除率清除率ml/min分子量050100150200HFHWizemann,ContrNephrol44:49-56,198502550751001251501752006011.80055.00067.000清除率[ml/min]尿素2-微球蛋白淀粉酶白蛋白2. 大分子溶質(zhì)良好的清除1. 極好地清除小分子溶質(zhì)HDHFHDFHDHFHDFHDHFHDF

F60S透析器QB =200ml/minHD: QD=500ml/minHF: QF=74ml/minHDF: QD=500ml/min QF=67ml/minHDF(Haemodiafiltration)的優(yōu)勢(shì)Wizemann,ContrNephrol44:49Lornoyetal,AmJNephrol,18:105-08,1998-mean+/-SEM-n=8個(gè)病人-透析器:PSu-HF80S-QB=300ml/min-QD=600ml/minp=0,01p=0,001p=0,00000204060801004050607080?2-mreductionrate%QFml/min(置換液)后稀釋On-lineHDF后β2-m的下降率Lornoyetal,AmJNephrol,18High-FluxHDOnline-HDFp低血壓61390.003高血壓30260.04心律失常1120.04呼吸困難44n.s.肌肉痙攣33170.006頭痛41350.02搔癢癥911n.s.惡心1740.02嘔吐99n.s.Altierietal,BloodPurif15:169-81,1999ON-HDF臨床優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥狀減少High-FluxHDOnline-HDFp低血壓6139P=0.03LocatelliF.etal.,KidneyInt.55:286-293(1999)n=6.4441623腕管綜合征發(fā)生率降低對(duì)腕管綜合癥進(jìn)行外科干預(yù)的相對(duì)危險(xiǎn)度P=0.03LocatelliF.etal.,Ki2032OnLineHDF血球壓積促紅細(xì)胞生成素劑量月份Maduelletal.NephrolDialTranspl,14:1202-07(1999)血球壓積與EPO劑量更相關(guān)2032OnLineHDF血球壓積促紅細(xì)胞生成素劑量月份M2.保存殘余腎功能

ResidualRenalFunction2.保存殘余腎功能

ResidualRenalFunc高通量透析器:保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對(duì)透析患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量有深遠(yuǎn)的影響RRF可以影響:液體平衡營(yíng)養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性DRA均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量高通量透析器:保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能RRF患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)VanStone,1995患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)VanStone,1995高通量透析器:保存殘余腎功能高通量透析器:保存殘余腎功能高通量透析器:保存殘余腎功能Hartmannetal,1997高通量透析器:保存殘余腎功能Hartmannetal,3.減少炎癥反應(yīng)3.減少炎癥反應(yīng)生物不相容激活I(lǐng)L-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管性紊亂淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)并發(fā)癥123內(nèi)毒素生物不相容激活氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白生物不相容內(nèi)毒素死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激激活I(lǐng)L-1,IL-6,TNFCRPα2-巨球蛋白血清淀粉A白蛋白合成鐵蛋白水平(-)急性階段蛋白火癥炎癥(+)急性階段蛋白由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)抗擊外來(lái)抗原的入侵急性期反應(yīng)性蛋白免疫反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥最具預(yù)測(cè)性的指征低白蛋白血癥生物不相容內(nèi)毒素死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflamm高通量透析器:減少炎癥反應(yīng)Kaysenetal,1997白蛋白是一重要的死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)高通量透析器:減少炎癥反應(yīng)Kaysenetal,19高通量透析對(duì)血清白蛋白的影響

(HEMOstudy)轉(zhuǎn)用F80之前的月份轉(zhuǎn)用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平高通量透析對(duì)血清白蛋白的影響

(HEMO高通量透析引起的白蛋白丟失可以忽略方法:11位血透患者、7種不同高通量透析膜，測(cè)量透析間3小時(shí)白蛋白丟失結(jié)論未發(fā)現(xiàn)透析中血清白蛋白水平變化.大多數(shù)透析患者的透析液中僅能測(cè)得微量白蛋白(100-400mg)僅有兩種透析膜的透析液蛋白丟失較多，分別達(dá)1.2和3.4g/次作者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)高通量透析引起的白蛋白丟失可以忽略AhrenholtzP,MahioutA,BorstS,VienkenJ

RiminiERA-EDTA35thCongress

NephrolDialTransplant(Jun)13:A1851998高通量透析引起的白蛋白丟失可以忽略方法:11位血透患者、7種*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130HLD對(duì)血透患者血磷、β2-MG、血脂的影響*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,199高通量透析對(duì)血清瘦素的影響(HEMOstudy)纖維素瘦素:

16kDa血漿蛋白由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生認(rèn)為它抑制食欲參與體重的調(diào)節(jié)高水平可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和厭食細(xì)胞因子的升高進(jìn)而可導(dǎo)致瘦素產(chǎn)生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998高通量透析對(duì)血清瘦素的影響(HEMOstudy)纖維素瘦素營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析避免或盡量減少急慢性的炎癥反應(yīng)選用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潛在刺激，諸如透析液的污染營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析4.減少血管內(nèi)皮損傷4.減少血管內(nèi)皮損傷促凝酶激纖溶原促凝酶激纖溶原實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)資料顯示，ESRD患者內(nèi)皮功能紊亂源于炎癥，它促進(jìn)血管功能異常和血栓形成。內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞、血小板粘附增加，血管活性分子、細(xì)胞因子和促凝因子合成增加。這種炎癥變化可以導(dǎo)致斑塊形成，堵塞血管內(nèi)腔以及斑塊破裂。

血管內(nèi)皮改變的后果實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)資料顯示，ESRD患者內(nèi)皮功能紊亂源于炎癥，它高通量透析器:減少血管性病變導(dǎo)致透析患者過(guò)早死亡的因素從血液-膜材料的相互反應(yīng)，氧化修飾蛋白，臨床上影響透析病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997氧化應(yīng)激氧化修飾微血管、神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變、動(dòng)脈硬化高通量透析器:減少血管性病變導(dǎo)致透析患者過(guò)早死亡的因素從血5.改善血脂質(zhì)曲線(xiàn)5.改善血脂質(zhì)曲線(xiàn)高通量生物相容的透析器:

糾正脂質(zhì)曲線(xiàn)Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因高通量生物相容的透析器:

HPD對(duì)血透患者血脂代謝的長(zhǎng)期影響單位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138HPD對(duì)血透患者血脂代謝的長(zhǎng)期影響單位：mg/L**p<6.延遲發(fā)生透析相關(guān)淀粉樣變

6.延遲發(fā)生透析相關(guān)淀粉樣變

*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較王質(zhì)剛郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,199高通量透析器:

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Küchleetal,1996經(jīng)過(guò)6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前高通量透析器:

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Küchlee高通量透析對(duì)透前β2微球蛋白的影響LocatelliFetal.KidneyInt50:1293-1302,1996(prospectiverandomizedtrial)高通量透析對(duì)透前β2微球蛋白的影響LocatelliFe膜通量和膜材料對(duì)淀粉樣變性的影響

(HemoStudy)Schiffletal.NephrolDialTransplant15:1399-1409,2000GroupI:低通量,纖維素GroupII:低通量,合成膜

GroupIII:高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)

*膜通量和膜材料對(duì)淀粉樣變性的影響

1001.00010.000050100150200Molweight,D

清除率(ml/min)

High-flux膜(反向?yàn)V過(guò))Low-flux膜(反向彌散)內(nèi)毒素片斷尿素肌酐磷Vit.B12菊酚?2-m白蛋白清除率:‘雙向’5200dal.1355dal.11800dal.60dal.113dal.1001.00010.000050100150200Mol超純透析液較之普通透析液

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Bazetal,1991腕管綜合征的走勢(shì)超純透析液較之普通透析液

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的7.降低住院率、并發(fā)癥

和死亡率

7.降低住院率、并發(fā)癥

和死亡率

高通量:膜和存活率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*HL高通量:膜和存活率Hambergeretal.JAm高通量:死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997CTS高通量:死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)比KodaYetal.Ki透析膜和死亡率(Woodsetal.)透析膜和死亡率(Woodsetal.)高通量:膜和患者生存率H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival高通量:膜和患者生存率H.F.Woodsetal.膜通量對(duì)生存率的影響

(HEMOSTUDY)P=0.24Eknoyanetal.NewEngJMed347:2010-2019,2002(randomizedclinicaltrial)ImprovessurvivalReducehospitalizationMaintainalbuminlevel膜通量對(duì)生存率的影響

(HEMOSTUDY)8.為什么應(yīng)用高通量血液透析？

8.為什么應(yīng)用高通量血液透析？

高通量透析需要高質(zhì)量的透析液Weberetal.1996內(nèi)毒素水平高通量透析需要高質(zhì)量的透析液Weberetal.19復(fù)用用水水質(zhì)要求

定期檢測(cè)和消毒是必要的以達(dá)到水質(zhì)要求μ/ml2μ/ml復(fù)用用水水質(zhì)要求

定期檢測(cè)和消毒是必要的以達(dá)到水質(zhì)要求μ01000200030004000500001234細(xì)菌計(jì)數(shù)(CFU/ml)內(nèi)毒素(IU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水1st濾器后012345678910碳缸后反滲后機(jī)器入口透析液透析液濾器后水處理和透析液制備的細(xì)菌污染曲線(xiàn)01000200030004000500001234細(xì)菌計(jì)數(shù)Solfetal.NierenundHochdruckkrht26:468-469(1997)透析時(shí)間(h)普通透析液超純透析液024202428323640?2-mmg/l0242345678IL-6pg/ml普通透析液超純透析液普通超純普通202428323640?2-mmg/l超純透析液對(duì)細(xì)胞因子誘導(dǎo)

和β2-微球蛋白合成的作用Solfetal.NierenundHochdruc血漿CRP和IL-6升高與反超及水質(zhì)有關(guān)CRP和IL-6水平與高通量透析方式有關(guān)（HD／HF）。在使用雙RO系統(tǒng)，產(chǎn)生超純水，則患者血漿CRP和IL-6水平遠(yuǎn)低于單級(jí)RO系統(tǒng)的高通量透析組。數(shù)據(jù)可信度較高，平行試驗(yàn)和交叉試驗(yàn)的結(jié)果相似，患者樣本量合理結(jié)論:高通量透析必須注意透析水質(zhì)純度

TettaC,PanichiV,WrattenML,PallaR,LonnemanG

44thAnnualASAIOConference

ASAIOJ(Apr)44:67A1998

血漿CRP和IL-6升高與反超及水質(zhì)有關(guān)9.高通量透析能降低

醫(yī)保衛(wèi)生的治療費(fèi)用嗎?9.高通量透析能降低

醫(yī)保衛(wèi)生的治療費(fèi)用嗎?高通量透析降低并發(fā)癥的發(fā)生率有報(bào)道高通量透析有效糾正脂蛋白紊亂

(Blankestijnetal,‘95&Tanakaetal,‘97)有報(bào)道高通量生物相容性好的透析對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況的參數(shù)指標(biāo)有正面促進(jìn)作用

(Kaysenetal,‘95/’97;Parkeretal,‘96andGutierrezetal,‘94)生物相容性好的透析由于慢性炎癥過(guò)程的減弱而降低了住院率

(Vanholderetal,‘91;Wrightetal,‘96andHakimetal,‘94)透析相關(guān)淀粉樣變性外科干預(yù)的延遲是通過(guò)實(shí)行高通量透析且選擇超純透析液和生物相容性的材料使得慢性炎癥過(guò)程減弱而達(dá)到的

(Kückleetal,‘1996andBazetal,‘1991)高通量透析降低并發(fā)癥的發(fā)生率有報(bào)道高通量透析有效糾正脂蛋白紊高通量透析衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)透析劑量對(duì)紅細(xì)胞壓積值的影響IfuduOetal,NewEnglJMed334:420-425,1996劑量大的透析，促紅素的作用較好意味著省錢(qián)高通量透析衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)透析劑量IfuduOetal,N透析膜和感染Hakimetal.JAmSocNephrol5:450,1994(randomizedstudies)051015202530天住院天數(shù)門(mén)診患者靜脈使用抗生素的天數(shù)生物相容性不好的膜生物相容性好的膜p<0.05并發(fā)癥少住院天數(shù)少感染用藥少

意味著省錢(qián)透析膜和感染Hakimetal.JAmSocNe提高生活質(zhì)量降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)病率減少潛在額外的諸多費(fèi)用提高生活質(zhì)量高通量透析提高生活質(zhì)量降低死亡率減少提高生活質(zhì)量重要的是要平衡各種具

有決定作用的標(biāo)準(zhǔn)生物相容性性能

質(zhì)量患者生存質(zhì)量總的費(fèi)用短和長(zhǎng)期重要的是要平衡各種具

有住院率透析治療非-常規(guī)實(shí)驗(yàn)EPO運(yùn)輸~50%~30%~10%~8%~2%CostofDialysis!高通量透析器<5%總的花費(fèi)!提高成本效益Westmanetal.NephrologyNewsandIssues:1996051015202530DaysHospitalDaysOutpatientIVAntibioticDaysBioincompatibleMembranesBiocompatibleMembranesp<0.05住院率透析治療非-常規(guī)實(shí)驗(yàn)EPO運(yùn)輸~高質(zhì)量血液生物相容的透析器能提供良好充分的透析，顯著降低透析總的費(fèi)用!!透析器上省錢(qián)有可能是一個(gè)昂貴的決定透析的費(fèi)用透析的費(fèi)用提高成本效益高質(zhì)量血液生物相容的透析器能提供良好充分的透析，顯著降低透析10.復(fù)用會(huì)不會(huì)增加患者

死亡危險(xiǎn)？.10.復(fù)用會(huì)不會(huì)增加患者

死亡率與透析器復(fù)用、膜種類(lèi)之間的關(guān)系:

方法:來(lái)自USRDS透析發(fā)病率和死亡率研究，通過(guò)對(duì)1,394個(gè)血透中心、12,791為慢性血液透析患者1－2年跟蹤，評(píng)估相對(duì)死亡危險(xiǎn)結(jié)論在復(fù)用透析器和不復(fù)用透析器的患者間，相對(duì)死亡危險(xiǎn)(RR)沒(méi)有差異(RR=0.96;95%置信區(qū)間[CI],0.86to1.08;P>0.50)所有各種透析膜中，以使用高通量合成膜患者的相對(duì)死亡危險(xiǎn)（RR）為最低。(RR=0.82;95%CI,0.72to0.93;P=0.002)?2001bytheNationalKidneyFoundation,Inc.February2001?Volume37?Number2

死亡率與透析器復(fù)用、膜種類(lèi)之間的關(guān)系:

方法:來(lái)自US美國(guó)復(fù)用和死亡率之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)從1989年到1997年，美國(guó)死亡率從26％降至22％同期，復(fù)用比例從68％升至82％平均復(fù)用次數(shù)從12次升至17次**NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,1997*USRDS1998AnnualDataReport美國(guó)復(fù)用和死亡率之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)從1989年到1997年，美國(guó)死11.如何規(guī)范化復(fù)用透析器

11.如何規(guī)范化復(fù)用透析器我國(guó)的復(fù)用規(guī)范化建設(shè)Minntech公司在2002初開(kāi)始向衛(wèi)生部介紹有關(guān)透析器在美國(guó)復(fù)用的情況衛(wèi)生部了解透析器一次性使用可能造成的問(wèn)題，對(duì)透析器復(fù)用的健康發(fā)展持積極態(tài)度，并決定制定透析器復(fù)用規(guī)范2004年初經(jīng)衛(wèi)生部安排前往美國(guó)考察，團(tuán)員包括衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、地方的血透專(zhuān)家共六人衛(wèi)生部于今年5月28日召開(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)，并形成復(fù)用規(guī)范第三稿，預(yù)計(jì)今年8月出臺(tái)文件藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)了百特及MINNTECH兩家可復(fù)用透析器及上報(bào)的企業(yè)復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)的復(fù)用規(guī)范化建設(shè)Minntech公司在2002初開(kāi)始向?yàn)槭裁匆?guī)范化如此重要？假如有合適的復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)，因復(fù)用導(dǎo)致的