低鈉血癥診療

低鈉血癥的診斷與治療思路1精選ppt參考文獻HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendationsTheAmericanJournalofMedicine(2007)Vol120(11A),S1–S21HyponatremiaNEnglJMed2000;342:1581-1589FluidandElectrolyteDisturbancesHarrison’sPrincipleofInternalMedicine16thEdition252-263TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:2064-20722精選ppt總體液細胞內液細胞外液組織間隙血液中3精選ppt正常滲透壓275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU4精選ppt晶體滲透壓細胞內外水平衡5精選ppt血漿鈉濃度135-145mmol/L成人每日需要多少鈉？1100-3300mg住院患者低鈉血癥發(fā)生率15-30%！6精選ppt臨床表現無任何表現乏力、惡心頭暈、頭痛共濟失調淡漠、嗜睡煩躁、煩躁譫妄、抽搐昏迷……無癥狀全身性非特異性癥狀任何精神或神經系統(tǒng)異常7精選ppt低鈉血癥診斷流程（1）血[Na+]<135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）8精選ppt低鈉血癥診斷流程（2）降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）高蛋白血癥醫(yī)源性輸注巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤乳糜血膀胱灌注評估ECW(細胞外液體)

高血糖高滲液體輸注造影劑甘露醇

9精選ppt低滲性低鈉評估ECW10精選ppt補液試驗Equivocal靜脈輸注0.5至1.0L的0.9%生理鹽水低容量→無容量負荷過載表現

血【Na+】↑等容量→血【Na+】↓或不變尿【Na+】↑11精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L12精選ppt腎性失鈉

利尿劑腦性耗鹽綜合征失鹽性腎病酮尿、糖尿、碳酸氫鹽尿（腎小管酸中毒）鹽皮質激素不足—自身免疫性因素

僅腎上腺受累

累及多內分泌腺—腎上腺出血

腦膜炎球菌血癥

特發(fā)性—感染

結核菌

真菌

巨細胞病毒感染—腎上腺酶缺失

先天性腎上腺增生癥腎外失鈉胃腸丟失—嘔吐—腹瀉第三間隙丟失—腸梗阻—胰腺炎—肌肉損傷—燒傷汗液丟失—耐力運動低滲性低容量低鈉血癥13精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質激素不足嗜啤酒綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L14精選ppt腫瘤—縱隔及肺腫瘤（支氣管肺癌、間皮瘤、胸腺瘤）—肺外腫瘤（十二指腸癌、胰腺癌、輸尿管癌、前列腺癌、子宮癌、鼻咽癌、白血?。┲袠猩窠浵到y(tǒng)病變—腫塊性病變（腫瘤、膿腫、硬膜下出血）—炎癥性疾病（腦炎、腦膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化）—退行性/脫髓鞘病變（格林巴利綜合癥、脊髓損傷）—混合性因素（蛛網膜下腔出血、頭部外傷、急性精神病、震顫性譫妄、腦積水、經蝶骨腫瘤切除術、垂體柄切除）藥物誘導—刺激AVP釋放（尼古丁、三環(huán)類抑郁藥、吩噻嗪類）—增強AVP作用或直接作用于腎臟受體（[DDAVP、縮宮素）—混合因素或其它未知途徑（ACEI、氯氮平、環(huán)磷酰胺、奧美拉唑、5-HT再攝取抑制劑）肺部疾病—感染（結核病、急性病毒及細菌性肺炎、曲霉菌、肺膿腫）—通氣障礙或機械通氣（急性呼吸衰竭、COPD、機械性通氣）其它—AIDS及其相關并發(fā)癥—持續(xù)長時間強度運動—特發(fā)性低滲性等容量低鈉血癥（SIADH）15精選ppt低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失<20mmol/L腎性丟失

>20mmol/L16精選ppt血[Na+]<135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）低容量高容量等容量評估ECW17精選ppt低鈉血癥血[Na+]<125mmol/L是否癥狀性？（尤其抽搐、昏迷）急性<48H慢性>48H否慢性>48H可能性大24H內血鈉升高10-12mmol/L↓判斷ECW+病因↓相應治療3%高張鈉至癥狀緩解↓慢下來是3%高張鈉至癥狀緩解和/或血[Na+]>125mmol/L18精選ppt急性&慢性急性（<48H）極易發(fā)生腦水腫可導致神經損傷及死亡慢性（>48H）

幾乎無腦疝死亡患者

臨床癥狀最輕低滲透壓→細胞內釋放有機溶解物→趨向細胞內外滲透壓平衡→減輕腦水腫19精選ppt補鈉原則3%高張鈉是目前推薦的高張溶液100mlbolus升高血鈉2mmol/L急性低鈉升高血鈉2-4mmol/L

→明顯減輕腦細胞水腫慢性低鈉→迅速快糾正神經+精神癥狀很快糾正1至數天后發(fā)生：神經脫髓鞘診斷標準：MRI20精選ppt脫髓鞘病變重癥營養(yǎng)不良、酗酒、肝病為脫髓鞘綜合征高危人群21精選ppt補鈉原則建議24H內限制在<10-12mmol/L

或

48H內限制在<18mmol/L推薦每日最佳的補鈉目標8mmol/L尸檢證據：48H的滲透壓改變極少發(fā)生脫髓鞘綜合征22精選ppt補鈉原則無證據表示：24H內糾正血鈉>10mmol/L或48H內糾正血鈉>18mmol/L改善預后一些證據表示：24H內糾正血鈉3-4mmol/L可能導致急性低鈉患者死亡率↑慢性低鈉伴嚴重神經癥狀，尤其是抽搐，2-4H內升高鈉2-4mmol/L可能獲益無證據表示這是“過快”或“有害”23精選ppt計算需要的鈉量總體液量=TBW=體重×指數成年男性0.6老年男性0.5成年女性0.5老年女性0.45補鈉量（mmol）=（目標血鈉）×總體液量每L

0.9%生理鹽水含鈉154mmol每L

3%高張鹽水含鈉514mmol

24精選ppt例題：70歲男性，測血鈉125mmol/L，無異常癥狀，體重50kg，補鈉多少？補鈉量=（目標血鈉）×總體液量24H內目標血鈉升高8mmol/L總體液量=50×0.5補鈉量=8×50×0.5=200mmol應用0.9%生理鹽水需要1.3L25精選ppt傳統(tǒng)治療低容量低鈉血癥最有效的治療是能及時判斷機體脫水補液治療持續(xù)至生命體征穩(wěn)定等滲生理鹽水即可以診斷又可以治療一般不需要補充3%高張鈉停用利尿劑直至糾正血容量26精選ppt傳統(tǒng)治療等容量低鈉血癥根據病情靈活治療急性、重度（血鈉<120mmol/L）、臨床出現神經癥狀立即予補鈉慢性，無顯著神經癥狀避免快速補鈉病情不確定的患者、伴有一些神經癥狀等不典型患者經常影響治療策略27精選ppt傳統(tǒng)治療高容量低鈉血癥限水利尿可以嘗試高張鈉（改善預后？）28精選ppt抗利尿激素（AVP）分