腦卒中教學(xué)講解課件

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010年1中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010年1幾個(gè)關(guān)鍵概念腦梗死急性期的界定：發(fā)病后2周內(nèi)；總體要求：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)；推薦強(qiáng)度Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。2幾個(gè)關(guān)鍵概念腦梗死急性期的界定：發(fā)病后2周內(nèi)；推薦強(qiáng)度2證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。診斷措施的證據(jù)等級(jí)A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠，采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)。盲法評(píng)價(jià)的前瞻隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷措施的證據(jù)等級(jí)3院前處理院前腦卒中識(shí)別出現(xiàn)一般癥狀和特異性定位癥狀?，F(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送(Ⅰ級(jí)推薦)現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理處理氣道、呼吸和循環(huán)；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖；迅速獲得簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往病史、近期服用藥史；應(yīng)盡快送至有條件醫(yī)院（24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦CT檢查）。4院前處理院前腦卒中識(shí)別現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送(Ⅰ級(jí)推薦)4一、診斷（Ⅰ級(jí)推薦）優(yōu)先處理和收治腦卒中患者1、病史采集和體格檢查；2、診斷和評(píng)估步驟：（1）是否為腦卒中？（2）是缺血性還是出血性腦卒中？（CT檢查）（3）是否適合溶栓治療？二、處理：應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能；需要緊急處理情況：顱內(nèi)高壓、血壓異常、血糖異常、癲癇等急診室診斷處理5一、診斷（Ⅰ級(jí)推薦）優(yōu)先處理和收治腦卒中患者二、處理：急診室卒中單元定義：是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合系統(tǒng)。推薦意見：醫(yī)院盡可能建立卒中單元，腦卒中患者盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療6卒中單元定義：是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治急性期診斷流程（5步法）（Ⅰ級(jí)推薦）是否為腦卒中，排除非血管性疾病；是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；腦卒中的嚴(yán)重程度？神經(jīng)功能缺損量表；是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能、血生化、心電圖（Ⅰ級(jí)推薦）血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦）。7急性期診斷流程（5步法）（Ⅰ級(jí)推薦）是否為腦卒中，排除非血管一般處理吸氧（無(wú)缺氧者不建議吸氧）合并低氧血癥（SO2%＜92%，血?dú)夥治鎏崾救毖酰?/p>

心臟處理24小時(shí)內(nèi)心電圖檢查；心電監(jiān)護(hù)；減少增加心臟負(fù)荷的藥物；體溫控制查找病因；大于38℃退熱處理。氣道障礙予以氣道支持（氣管插管、切開）以及輔助呼吸；8一般處理吸氧（無(wú)缺氧者不建議吸氧）合并低氧血癥（SO2%＜9血壓控制24小時(shí)內(nèi)升高，首先處理疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、應(yīng)激、既往高血壓；24小時(shí)后，病情平穩(wěn)，可以服用降壓藥；SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg、嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病、謹(jǐn)慎降壓（靜脈應(yīng)用拉貝洛爾、尼卡地平，最好微量泵）；低血壓者，尋找并處理病因必要時(shí)擴(kuò)容升壓。9血壓控制24小時(shí)內(nèi)升高，首先處理疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持血糖高于11.1mml/L時(shí)胰島素控制；血糖低于2.8mml/L時(shí)高滲糖治療。正常進(jìn)食者：

無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；不能經(jīng)口進(jìn)食：短期予以鼻飼；長(zhǎng)期可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。10血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持血糖高于11.1mml/L時(shí)胰島素控制；正特殊治療溶栓靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓抗血小板抗凝絳纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)、中醫(yī)中藥中成藥針刺11特殊治療溶栓擴(kuò)容11溶栓（4.5或6小時(shí)內(nèi)搶救半暗帶）適應(yīng)癥：A：年齡18~80歲；B：發(fā)病4.5小時(shí)（rtPA）或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)；3h(Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù))3~4.5h(Ⅰ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))；C：體征持續(xù)大于1小時(shí)，且較嚴(yán)重；D：CT排除出血、且無(wú)早期大面積梗死表現(xiàn)；E：患者及家屬同意（簽字）。禁忌癥：A：病史既往：顱內(nèi)出血3月內(nèi)：頭顱外傷，心梗、腦梗3周內(nèi)：腸道、泌尿道出血2周內(nèi)：大手術(shù)1周內(nèi)：不宜壓迫部位的動(dòng)脈穿刺現(xiàn)在：活動(dòng)性出血或骨折B：口服抗凝藥且INR＞1.5；48h內(nèi)應(yīng)用肝素（APTT異常）C：PLT＜100×109/L,GLU＜2.7D：SBP＞180mmHg，DBP＞100mmHgF:嚴(yán)重心、肝、腎功能和糖尿病G：妊娠、不同意者。12溶栓（4.5或6小時(shí)內(nèi)搶救半暗帶）適應(yīng)癥：禁忌癥：12靜脈溶栓A：收入SICU或ICU;B：定期神經(jīng)功能評(píng)估；C：如出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐、頭痛、高血壓；停溶栓藥物，復(fù)查CT；D：檢測(cè)血壓。使用rtPA方法：0.9mg/kg（＜90mg）靜滴；其中10%１０分鐘內(nèi)靜推，余1h內(nèi)靜滴；用藥24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。(Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù))

13靜脈溶栓A：收入SICU或ICU;使用rtPA方法：0.9m尿激酶：“九五攻關(guān)”

6h內(nèi)，且無(wú)rtPA者；用法：100萬(wàn)~150萬(wàn)＋NS100~200ml30分鐘靜滴；用藥24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。(Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))不推薦其他用藥溶栓。（Ⅱ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù))6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈閉塞所致的嚴(yán)重腦卒中，且不適合靜脈溶栓，可行動(dòng)脈溶栓；24h內(nèi)的后循環(huán)動(dòng)脈閉塞所致的嚴(yán)重腦卒中，且不適合靜脈溶栓，可行動(dòng)脈溶栓；溶栓患者的抗血小板或抗凝治療應(yīng)在24h后開始。靜脈溶栓14尿激酶：“九五攻關(guān)”不推薦其他用藥溶栓。（Ⅱ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)抗血小板治療抗血小板治療不符合溶栓且無(wú)禁忌癥者阿司匹林：早期150~300mg/d;急性期后50~150mg/d溶栓者24h后應(yīng)用阿司匹林不能耐受阿司匹林者應(yīng)用氯吡格雷?？鼓委煷蠖鄶?shù)不推薦早期無(wú)選擇的抗凝治療；少數(shù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇特殊情況下4h后抗凝。15抗血小板治療抗血小板治療抗凝治療15絳纖和擴(kuò)容治療降纖治療主要有：降纖酶、巴曲酶、安可洛酶；對(duì)于不適合溶栓，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥可以選用降纖治療。(Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))

擴(kuò)容治療一般缺血患者不推薦擴(kuò)容治療；對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的分水嶺性腦梗死可以考慮予擴(kuò)容治療；但注意加重腦水腫和心功能衰竭；此類患者推薦擴(kuò)血管治療；一般腦梗死不推薦擴(kuò)血管治療。16絳纖和擴(kuò)容治療降纖治療擴(kuò)容治療16神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)等藥物營(yíng)養(yǎng)理論上針對(duì)急性缺血和再灌注后的細(xì)胞損傷的藥物，可以保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059等。依達(dá)拉奉：抗氧化劑和自由基清除劑，可以改善預(yù)后；口服胞二磷膽堿Cerebroiysir:神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)；吡拉西坦：未有定論。17神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)等藥物營(yíng)養(yǎng)理論上針對(duì)急性缺血和再灌注后的細(xì)胞損其他治療丁基苯酞人尿激肽原酶（尤瑞克林）高壓氧以及亞低溫18其他治療丁基苯酞18中醫(yī)中藥中成藥：廣泛應(yīng)用于腦梗死，但仍需要進(jìn)一步證實(shí)。針刺：目前有較多的針刺臨場(chǎng)試驗(yàn)，質(zhì)量差；缺乏重復(fù)性。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選擇針刺或中成藥治療。19中醫(yī)中藥中成藥：廣泛應(yīng)用于腦梗死，但仍需要進(jìn)一步證實(shí)。19常見的合并癥顱內(nèi)高壓與腦水腫癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙20常見的合并癥顱內(nèi)高壓與腦水腫20顱內(nèi)高壓和腦水腫腦水腫和顱內(nèi)高壓是常見并發(fā)癥；可用甘露醇靜滴，必要時(shí)加用甘油果糖或呋塞米等；同時(shí)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如：頸部過(guò)度屈曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。對(duì)于48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不佳且無(wú)禁忌癥時(shí)，請(qǐng)外科會(huì)診考慮顱內(nèi)減壓術(shù)。對(duì)于壓迫腦干的小腦大面積腦梗死患者可請(qǐng)外科治療。21顱內(nèi)高壓和腦水腫腦水腫和顱內(nèi)高壓是常見并發(fā)癥；21出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率8.5%~30%；有癥狀者1.5%~5%；多見于心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)，早期低密度灶、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前無(wú)特殊性治療建議。停用抗栓治療等致出血藥物；余同腦出血治療。血藥抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化穩(wěn)定后7~10天開始；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)地或全身情況較差者，可用抗血小板代替華法林治療。22出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率8.5%~30%；有癥狀者1.5%~5%；目前癲癇以及吞咽困難

癲癇早期發(fā)病率：2~33%晚期：3~67%。不推薦預(yù)防性用藥，發(fā)作1次或急性期癲性發(fā)作控制后不建議長(zhǎng)期抗癲癇治療。腦卒中后2~3月再發(fā)應(yīng)常規(guī)抗癲癇治療持續(xù)狀態(tài)：按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療。

吞咽困難發(fā)生率50%，3個(gè)月后15%；為治療腦卒中后肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理；建議進(jìn)食前進(jìn)行飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。短期不能恢復(fù)者可行鼻飼胃管；長(zhǎng)期者可以進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。23癲癇以及吞咽困難癲癇吞咽困難23肺部感染肺炎：5.6%誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是主要危險(xiǎn)因素；包括嘔吐、不活動(dòng)。對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)盡早評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，特別預(yù)防肺炎。對(duì)疑肺炎發(fā)熱者，應(yīng)予以抗生素治療，不推薦預(yù)防性用藥。24肺部感染肺炎：5.6%誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是排尿障礙排尿障礙中重度患者40%~60%尿失禁；29%尿潴留。尿路感染繼發(fā)于：尿失禁、尿潴留、留置尿管，5%出現(xiàn)敗血癥，影響預(yù)后。對(duì)排尿困難者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記；尿失禁者盡量避免留置尿管，定時(shí)使用便盆和尿盆；尿潴留應(yīng)測(cè)定殘余尿以及恥骨上施壓加強(qiáng)排尿，必要間歇性導(dǎo)尿或留置尿管。尿路感染者，加用抗生素，不推薦預(yù)防用藥。25排尿障礙排尿障礙對(duì)排尿困難者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日深靜脈血栓形成癱瘓重、年老、房顫者高發(fā)，容易導(dǎo)致肺栓塞致死。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其癱瘓側(cè)