新生兒窒息和腦損傷

新生兒窒息和腦損傷－從歷史看未來復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科王來栓1精選ppt圍產期窒息與缺氧缺血性腦?。簡栴}在哪里？病因？病理生理？診斷？治療？預后(后遺癥)？……2精選ppt近期神經功能障礙和遠期神經后遺癥圍產期窒息缺氧神經結構功能改變急性活亞急性起?。簲?shù)分－數(shù)小時數(shù)小時－數(shù)年數(shù)年－數(shù)十年3精選ppt近期神經功能障礙和遠期神經后遺癥（HIE ）圍產期窒息缺氧神經結構功能改變回復正常死亡異源性疾病序貫發(fā)生事件獲得性病變異源性原因（病變）臨床綜合征的表現(xiàn)形式預防大于治療4精選ppt腦損傷/發(fā)育異常胎頭外倒轉術缺氧-缺血臀位子宮破裂血管前置胎兒-母體輸血貧血/低血容量催產素使用過度肩難產胎盤早剝臍帶繞頸/臍帶脫垂感染圍產期腦卒中可卡因凝血性疾病妊娠中毒癥新生兒腦病先天性代謝性疾病顱內出血新生兒敗血癥/腦膜炎TORCH感染及HIV,梅毒新生兒同種免疫性血小板減少癥外傷

吸引產產鉗低血糖母親糖尿病高膽紅素血癥/核黃疸神經系統(tǒng)遺傳性疾病先天性中樞神經系統(tǒng)畸形先天性心臟病手術缺氧-缺血IUGR感染早產胎兒炎癥反應綜合征

CNS炎癥/

缺氧-缺血多胎妊娠IUGR胎盤異常妊娠中毒癥/母體疾病藥物濫用和吸毒胎胎輸血FetalandNeonatalBrainInjury”4tded,byStevensonetal.Cambridge,Medicine,2009機械通氣（常頻高頻）5精選ppt6精選pptCoolingfornewbornswithhypoxicischaemicencephalopathyThereisevidencefromthe11randomisedcontrolledtrialsincludedinthissystematicreview(N=1505infants)thattherapeutichypothermiaisbeneficialintermandlatepretermnewbornswithHIEreducesmortalitywithoutincreasingmajordisabilityinsurvivors.Thebenefitsofcoolingonsurvivalandneurodevelopmentoutweightheshort-termadverseeffects.Hypothermiashouldbeinstitutedintermandlatepreterminfantswithmoderate-to-severeHIEifidentifiedbeforesixhoursofage.Furthertrialstodeterminetheappropriatetechniquesofcooling,includingrefinementofpatientselection,durationofcoolingandmethodofprovidingtherapeutichypothermia,willrefineourunderstandingofthisintervention.7精選pptMeta（薈萃）分析

亞低溫治療可降低HIE患兒的病死率,改善神經系統(tǒng)發(fā)育障礙,且具有較好的安全性。結論是亞低溫治療對足月新生兒HIE治療是有效的，可以降低病死率和學齡前期時嚴重神經系統(tǒng)發(fā)育障礙發(fā)生率，且具有較好的安全性，最重要的是在降低死亡率的同時并未增加存活者的傷殘發(fā)生率。

王來栓等，中華醫(yī)學雜志，2012,108精選ppt亞低溫的研究現(xiàn)狀亞低溫治療不是HIE的終結者有效，但是不完全（notperfect）尤其是重度HIE不是所有亞低溫治療的患兒都能100％的恢復與低溫實施的時間和低溫的幅度有關（時間和溫度依賴性）不是所有缺氧缺血性腦病（HIE）患兒可以進行亞低溫治療病人的選擇非常重要9精選ppt亞低溫療效統(tǒng)計顯示，在全國推廣使用亞低溫治療HIE技術，治療中重度HIE患兒2千多例，結果顯示亞低溫療法可以顯著改善新生兒HIE的預后，各應用單位中重度HIE患兒的病死率降低了8％-10％，腦癱或智力低下的發(fā)生率降低了22％-27％，更有價值的是存活著中無后遺癥的比例較前提高了29-33%。10精選pptTHhasbecomestandardofcareforthetreatmentofHIEintheUnitedStates.MostNICUsthatuseTHadheretoprotocols,butvariationstillexistsinTH.AmJPerinatal.2013Mar1.[Epubaheadofprint]標準治療措施？11精選ppt新生兒復蘇指南201012精選ppt適合亞低溫治療病人：

正常溫度治療不再合理（不合法）不適合亞低溫治療病人：

亞低溫度治療不合理（不合法）13精選ppt治療“時間窗(假性能量恢復期)”缺氧缺血/窒息營救性治療的機會原發(fā)性神經元死亡遲發(fā)性神經原死亡細胞毒機制細胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期14精選pptHIE后鏈式管理模式窒息缺氧－腦結構和功能改變－后遺癥發(fā)生三級預防或鏈式管理的重要性I級：早期識別窒息缺氧，怎樣識別？(宮內復蘇的重要性)II級：早期正確復蘇（黃金60秒），NRP2010每個人都掌握了嗎？III級：早期救治2010年之前：三支持＋三對癥2010年之后：三支持＋三對癥＋亞低溫，2015，2020，2100年之后呢？IV級：隨訪，早期干預和康復，非常重要，太晚了？15精選ppt發(fā)達國家挽救HIE的鏈條選擇性剖宮產（非我們的選擇性剖宮產）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率和窒息發(fā)生率（I級預防，產科）新生兒復蘇項目的正確完美實施（強制實施）

（II級預防，產科新生兒科）早期亞低溫治療HIE（III級預防，新生兒科）

隨訪和早期干預（IV級預防，多學科）16精選ppt對癥支持治療對癥支持也是新生兒重度窒息產房復蘇后進入NICU后續(xù)治療的重要組成部分，與新生兒復蘇具有同等重要的作用強調臨床管理的連續(xù)性和整體性（產科可新生兒科合作的重要性）NRP-S.T.A.B.L.E(新生兒復蘇－穩(wěn)定項目)NRP-ACoRN（新生兒復蘇－復蘇后急性期管理）17精選pptWhat/who/which/why/how亞低溫是否應該常規(guī)用于新生兒HIE患兒？哪些患兒應該用亞低溫治療？什么地方（產房或NICU）開始實施低溫治療？哪些患兒不應該常規(guī)使用低溫治療？亞低溫的實施方法？低溫治療的目標溫度是多少？低溫治療應該持續(xù)多少時間？低溫治療后的復溫該如何進行？低溫治療安全嗎？早產兒可以使用亞低溫治療嗎？18精選ppt治療性低溫

（TherapeuticHypothermia,TH)把低溫作為一種治療措施，使正常體溫主動下降到目標溫度，維持一段時間后再緩慢恢復到正常體溫(降溫－維持低溫－升溫)：作用機理：分子機制，人工冬眠？適應癥：病人的選擇方法（途徑）：降溫毯VS

降溫帽程度（計量）：亞低溫VS

深低溫時間（療程）：72hVS48hVS24h部位：全身低溫VS頭部低溫毒副作用：安全性19精選ppt治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質主動被動降溫范圍預設，低于常溫不定，低于常溫過程降溫－低溫－復溫無固定模式副作用少或無多（寒冷損傷）治療作用有無治療性常溫（降溫）主動降至正常無固定模式有少或無20精選ppt不同溫度的定義超高熱:>40oC高熱:38.5-40oC低熱：37.6-38.4oC正常溫度：36.5-37.5oC亞低溫輕度低溫：33-35oC中度低溫：28-32oC深低溫:17-27oC超深低溫：16oC以下Hyper-thermia高溫Hypo-thermia

低溫21精選ppt沒有溫度檢測就沒有亞低溫治療溫度檢測比降溫本身更重要人是恒溫動物新生兒易受環(huán)境溫度影響－低溫或高溫皮溫不代表核心溫度－肛溫不恰當?shù)母邷氐蜏貙C體都是有害的高熱損傷寒冷損傷寒冷損傷時復溫過快損傷缺氧缺血時對高溫損傷更敏感新生兒降溫比升溫更容易22精選ppt亞低溫治療HIE入選條件（同時滿足4條）患兒≥36周（可不考慮體重）且在出生后6h內(第1條)且滿足以下任何一條：（第2條）生后Apgar評分持續(xù)到10分鐘仍小于5分生后需要持續(xù)復蘇≥10分鐘生后60分鐘內動/靜脈血氣pH值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn)（第3條）意識水平改變：反應差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項：軀干或四肢姿勢異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作最好與產院沒有糾紛（第4條）

必需在生后6h內（但越早越好）在產院或新生兒醫(yī)療中心開始實施亞低溫23精選ppt

亞低溫治療HIE的排除條件嚴重先天性疾病（心肺腦）并發(fā)感染其他原因導致顱內損傷（大出血）嚴重貧血（Hb<12g/L）24精選ppt立即復蘇產房內識別高?；純翰⑥D院盡早實施亞低溫TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS（時間和溫度就是腦細胞）時間：窒息后6h內，越早越好（爭時奪分）溫度：33－34度（核心溫度）

HIE后生命鏈條25精選ppt識別HIE與產科的密切合作（時間依賴性）篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識別確定HIE病人，更重要的是具有遠期預后價值26精選pptInconclusion,asmanyas20%ofnewbornswithperinatalacidemiaandaneurologicexaminationconsistentwithonlymildencephalopathyhadabnormalshort-termneurologicoutcomesduringtheNICUstay.Theidentificationofallinfantswhomaypotentiallybenefitfromneuroprotectivetherapiessuchashypothermiaremainsachallenge.

JPediatr2012Short-TermOutcomesofNewbornswithPerinatalAcidemiaWhoareNotEligibleforSystemicHypothermiaTherapy

27精選ppt標準的神經系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標準意識水平興奮反應差昏睡或昏迷自主活動正常降低無自主活動神經肌肉控制

肌張力正常降低松軟無力

姿勢反射輕度的遠端屈曲嚴重的遠端屈曲去大腦僵直

牽張反射過度活動過度活動缺失

節(jié)段性肌陣攣存在存在缺失

原始反射吸吮弱弱或缺失缺失

擁抱反射強弱缺失眼前庭反射正常過度活動缺失

28精選ppt標準的神經系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標準（續(xù)）自主神經

系統(tǒng)交感神經副交感神經均缺失瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小無反應心率加快變慢可快可慢呼吸正常周期性呼吸呼吸暫停

分泌物少多可多可少

抽搐無常見不常見

腦電圖輕度抑制中度抑制嚴重抑制

29精選ppt標準的神經系統(tǒng)檢查的預測價值30精選ppt新生兒振幅整合腦電圖圖譜31精選ppt亞低溫治療HIE流程圖評估32精選ppt亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復溫（慢）33精選ppt低溫儀分類按部位體部低溫頭部低溫按儀器高技術含量：各種低溫儀低技術含量：自然降溫，冷水袋，電扇，冰塊等按方式被動低溫：解開包被，關閉暖箱等最大特點：溫度波動幅度大主動低溫：通過各種低溫設備達到降溫目的溫度恒定，目前都是電腦控制的伺服系統(tǒng)34精選ppt各種降溫儀比較選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608CoolCapBlanketerolIIITecothermo-ServoMTRECritiCool應用研究中國CoolCapNICHDTOBYN.N.N降溫方式頭部頭部全身全身全身降溫介質循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水酒精循環(huán)水是否預冷否否是否否復溫方式自動手動手動自動半自動重量（kg）255255.3735費用（萬元）6~108015~2015~2015~2035各種簡易降溫方法比較SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286自然降溫水袋風扇膠低溫相變材料(PCM)設計無輻射臺全身降溫，用冷水袋包裹兩側和頭部伺服式風扇，輻射臺控制過度降溫軟、冷膠袋置頭部（12*12cm，置于冰箱中7-10度），輻射臺保溫包裹（PCM墊，熔點32）誘導時間生后不久1h內1h內1h內1h內維持可持續(xù)約15h（無輻射臺）核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34復溫被動、緩慢，常<0.5°C被動、緩慢，常<0.5°C輻射臺逐步升溫輻射臺逐步升溫被動、緩慢，常<0.5°C環(huán)境溫度<26°C25-26°C24°C24°C<30°C顫抖無無是是無溫度穩(wěn)定性差可接受可接受變化可接受36精選ppt37并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下降心律失常肺炎/敗血癥凝血功能障礙局部寒冷損傷復溫時高溫損傷以上并發(fā)癥均非常少見38精選ppt亞低溫療效的決定因素HIE程度重度和輕度效果差，中度效果好“亞低溫治療窗”常溫情況下HIE程度越重，時間窗越短延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應39精選ppt注意事項竇性心率緩慢是對低溫治療的生理反應，對血流動力學沒有影響皮膚的并發(fā)癥會隨著復溫過程而消失避免高溫肛表插入肛門深度不少于5cm復溫時間不少于6h(0.4/h)，復溫過程中出現(xiàn)抽搐的停止復溫或治療抽搐的同時降低復溫幅度（0.2/h）,復溫結束后，再連續(xù)監(jiān)測肛溫24h（維持在36-36.5）早期（低溫開始前）建立動脈監(jiān)測，低溫開始后不容易建立40精選ppt教育的重要性制定適合自己科室和地域的HIE亞低溫診療規(guī)范：流程圖的形式成立亞低溫治療小組（產科醫(yī)生、專職新生兒醫(yī)生和護士）：定期討論修改或改進診療規(guī)范（質量改進）制定預案或（假人）模擬演練，熟練流程和問題處理：應該有兩臺機子所有設備和人員處于待機（待命）狀態(tài)：時間就是腦細胞產科醫(yī)生的重要性：把入選標準清楚的告訴產科醫(yī)生強調6h的時限并越早越好熟練掌握肛溫的測量方法，避免過高或過低41精選ppt亞低溫對預后判斷的影響和藥物代謝及生理功能影響核心溫度的降低能夠影響血液動力學的狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)的生理，水和電解質的平衡以及血液因子而且，許多常用于窒息新生兒的藥物的藥代動力學和藥效學也受低溫的影響為了保證低溫治療對新生兒的良性的治療作用，密切觀注患兒的生理參數(shù)、實驗室檢查及藥物劑量是最基本的要求42精選ppt存在問題及進一步研究收入標準：時間窗？宮內缺氧？治療條件：溫度：34oC，32oC？持續(xù)時間：24、48、72、96小時？