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文檔簡介
護理文書書寫規(guī)范民勤縣婦幼保健院潘玉秀概述
護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和,是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載,是臨床護理工作的重要組成部分
。護理文件書寫的基本要求護理文書書寫基本規(guī)范護理文件書寫的基本要求1護理文件書寫的重要性2
護理記錄中常見的問題3真實反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護理文書書寫的重要性直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質(zhì)量法律的牢靠證據(jù),是病人是否受到損害,損害的程度和醫(yī)務人員應擔當何種法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證護理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求:書寫應當客觀、真實、精準、準時、完整。文字工整,字跡清楚,表達精準,語句通順,標點正確,記錄者須簽全名。書寫的時間要求:因搶救急危患者,未能準時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。住院首次護理評估單應當在患者住院后4小時內(nèi)完成。6Pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完成。護理文件書寫的基本要求對危重患者應當依據(jù)病情變化隨時記錄,每班至少記錄1次,簡略書寫護理交班報告。手術(shù)當天要有術(shù)后護理記錄,術(shù)后每天記錄1次,依據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天,病情變化隨時記錄。手術(shù)護理單,手術(shù)結(jié)束后準時完成。護理文件書寫的基本要求
護理記錄單填寫說明危重患者:指生命體征不穩(wěn)定,隨時可能發(fā)生生命危險,醫(yī)囑告“病重”或“病危”的患者。
一般患者:指除危、重患者以外的其他患者。護理記錄單格式分為兩種,即護理記錄單(一)和護理記錄單(二),即危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單,各醫(yī)院應當依據(jù)各??频奶攸c、病人的狀況和護理工作實際需要合理選擇護理記錄單格式。
護理記錄單填寫說明一般患者護理記錄
指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。護理記錄單填寫說明危重患者護理記錄指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當依據(jù)相應??频淖o理特點書寫,內(nèi)容包括患者姓名、科別、床位號、住院病歷號(或病案號)、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽全名,記錄時間應當簡略到分鐘。適用于危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和嚴格觀察病情者。護理記錄單填寫說明特色??谱o理記錄患兒給氧不能只寫“氧氣吸入”,應寫出簡略流量。患兒四肢肌張力描述要精準,如:“四肢肌張力不高”,應簡略寫出是“稍低”、“低”還是“正?!?。記錄嘔吐時要寫出嘔吐的量、性質(zhì)?!昂粑贝佟?、“體溫正?!?、“吃奶可”等。應簡略化,用數(shù)字表示,如:“體溫36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml/次等。
臍帶消毒時,應說明臍帶情況,有無“感染”、“出血”等。
記錄大便時,應描述出大便的性質(zhì),可以反映出患兒的消化情況。
特色??谱o理記錄兒科護理記錄的規(guī)范書寫
兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一,容易涉及訴訟問題,因而兒科護理記錄的書寫應該引起格外的注意和謹慎。由于兒科疾病有很多不同于成人的特點,護士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理措施并記錄時,都應格外簡略。特色??谱o理記錄婦產(chǎn)科護理記錄的規(guī)范書寫
婦科護理記錄應重點描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查,以及陰道出血、分泌物等情況的轉(zhuǎn)變。產(chǎn)科護理記錄應重點記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個階段胎兒產(chǎn)婦和嬰兒的病理、生理轉(zhuǎn)變,所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程,尤其是高危妊娠母兒的護理過程應簡略記錄。
特殊病種存在的護理記錄問題
重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血,應嚴密觀察記錄子宮收縮情況,宮底高度,陰道出血性質(zhì)、顏色、量,并簡略記錄。但日常工作中,護士對宮底高度的描寫不精準,量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好,陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生供應精準的資料及保證病情描述的完整性。
特殊病種存在的護理記錄問題
重度妊娠高血壓綜合征大量應用解痙藥硫酸鎂時,容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消滅、呼吸減慢;<16次/min,尿量<25ml/h。提示鎂中毒。日期、時間:用阿拉伯數(shù)字表示,入院或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護理記錄單必須填寫年、月、日、幾時幾分,轉(zhuǎn)頁后記錄應寫月、日、幾時幾分,其他記錄只寫幾時幾分。例1:2011.2.257Am護理記錄單填寫說明護理記錄單(一)的書寫要求體溫、脈搏、呼吸、血壓記錄方式:在“T、P、R、Bp”相應的欄內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù),用阿拉伯數(shù)字表示,不需在其數(shù)字后面書寫計量單位,如:T36.7、P80、R18、Bp120/78。體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度等病情觀察,依據(jù)醫(yī)囑和病情的需要可以重點記錄某一項或幾項,如:依據(jù)醫(yī)囑重點觀察血壓變化或重點記錄出入液量。護理記錄單填寫說明護理記錄單(一)的書寫要求記錄出入液量的幾點說明:依據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量,并非全部的患者均記錄。手術(shù)病人24小時出入量的總結(jié)應包括手術(shù)中的出入量。一般手術(shù)患者如無記錄出入液量醫(yī)囑,但患者有引流管、胃管,是否總結(jié),遵醫(yī)囑。護理記錄單填寫說明護理記錄單(一)的書寫要求出量指患者的排泄(大便、小便)量、嘔吐量、出血量、痰液量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量及各種引流量等,液體以毫升為單位記錄在“量”一欄中,其顏色、氣味、性狀、次數(shù)簡略記錄于“病情觀察及護理”欄內(nèi)。出量中大便如為水樣便,以估量毫升數(shù)記量;如為成形樣便,可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。護理記錄單填寫說明護理記錄單(一)的書寫要求護理記錄單均用墨水和碳素墨水書寫(日間用藍色、夜間用紅色)。出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日上午7時總結(jié)1次,并記錄在體溫單上。護理記錄單填寫說明護理記錄單(一)的書寫要求“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果。特殊檢查及化驗結(jié)果不需記錄。手術(shù)患者應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時的傷口、引流情況等。病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及??魄闆r等。護理記錄單填寫說明護理記錄單“病情觀察及護理”欄內(nèi)簡略記錄說明體溫、脈搏、呼吸、血壓已在體溫單上記錄,可不重復記錄;如在生命體征欄內(nèi)已記錄,在后面觀察欄內(nèi)不需記錄。意識:依據(jù)病人情況描述意識清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷(淺昏迷、深昏迷)。護理記錄單填寫說明護理記錄單“病情觀察及護理”欄內(nèi)簡略記錄說明瞳孔:左右及直徑描述,如瞳孔大?。鹤?mm=右3mm,對光反射填寫“存在”、“減弱”、“消滅”。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射情況,瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑(單位為mm),對光反射不全都時應分別描述左、右側(cè)瞳孔對光反射情況。護理記錄單填寫說明護理記錄單“病情觀察及護理”欄內(nèi)簡略記錄說明記錄中不宜記錄常規(guī)護理工作,如:開窗通風、鋪麻醉床、換床單(不包括特殊情況及危重患者)等。口腔護理等基礎護理工作,依據(jù)病情決定記與不記。記錄單不宜作為病人費用的記帳單,如:更換引流管3根,吸痰管一根等。護理記錄單填寫說明護理記錄單“病情觀察及護理”欄內(nèi)簡略記錄說明護理文書書寫中存在的問題1、評估不完整、不精準,與實際病情不符
(1)昏迷病人,入院方式為“步行”;
(2)淺昏迷病人,囑病人多飲水;
(3)腹瀉病人,大便評估正常;
2、記錄不全病情觀察記錄不全,如病情變化時無記錄健康教育記錄不全面、不簡略、缺乏針對性和連續(xù)性,如特殊檢查、治療、手術(shù)前后無宣教記錄。出院指導簡潔籠統(tǒng),千篇一律,沒有個體差異。護理文書書寫中存在的問題3、護理記錄呈流水帳式,重點不突出,沒有反映病情的動態(tài)變化,不能體現(xiàn)專科疾病的特點。4、書寫不規(guī)范(1)字跡潦草、難于辨認。句子規(guī)律性差,概念不清楚。(2)少記漏記。
護理文書書寫中存在的問題5、易引起法律糾紛的記錄(1)非搶救記錄任意添加、補記。(2)同一病人護理與醫(yī)療記錄不全都,如病程、癥狀、體征準時間記錄不全都。
護理文書書寫中存在的問題6、護理記錄最后一行如未記錄完畢,需轉(zhuǎn)頁,不需簽名,轉(zhuǎn)頁記錄完畢后注明日期、時間,然后簽名。7、添加修改后寫修改時的年、月、日、時間,并簽名。如20PM陸燕護理文書書寫中存在的問題護理記錄應與護理計劃相符;(時間、內(nèi)容)心電監(jiān)護、用氧與醫(yī)囑時間應相符。護理文書書寫中存在的問題凡轉(zhuǎn)變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查(如白帶涂片,生化檢
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