急性胸痛的急診處理

急性胸痛的診斷與處理(主任醫(yī)師)1要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病癥三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％2要高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因簡(jiǎn)潔、確診難度大：漏診可能致命。國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟大事；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依靠性。3如何避開(kāi)漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠供應(yīng)必要的檢查手段；4急性胸痛的緣由急性胸痛的緣由5胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，

心包炎，動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的緣由6幸福的部位并非疾病所在有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺(jué)急性胸痛的緣由7急性胸痛的分類(lèi)冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾病：急性胸痛的緣由8肺臟疾?。鹤园l(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類(lèi)急性胸痛的緣由9急性胸痛的分類(lèi)胸膜疾病：胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變急性胸痛的緣由10急性胸痛的分類(lèi)胸壁疾?。豪哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的緣由11急性胸痛的分類(lèi)消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣急性胸痛的緣由12胸部包括很多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成幸福。急性胸痛的分類(lèi)肌肉骨骼緣由：急性胸痛的緣由13急性胸痛的分類(lèi)精神緣由：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的緣由14診斷思維的程序診斷思維的程序15胸痛詢(xún)問(wèn)的清單幸福的部位和放射；幸福的性質(zhì)；幸福誘發(fā)的因素；幸福的時(shí)限；幸福緩解的因素；幸福的伴隨癥狀；診斷思維的程序16發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發(fā)病：多見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序17心前區(qū)幸福：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后幸福：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；幸福發(fā)生部位診斷思維的程序18一側(cè)胸痛：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見(jiàn)于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、夾層

動(dòng)脈瘤。幸福發(fā)生部位診斷思維的程序19持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性幸福刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣幸福疼痛性質(zhì)診斷思維的程序20發(fā)病緩急突然起病：

--見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--見(jiàn)于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起病：

--見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序21幸福的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)幸福、食管裂孔疝、功能性幸福；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；診斷思維的程序22發(fā)病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒感動(dòng)誘發(fā)：

----多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見(jiàn)于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾?。辉\斷思維的程序23發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：

----多見(jiàn)于食管及縱隔疾?。贿\(yùn)動(dòng)后減輕：

----多見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序24發(fā)病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：

----見(jiàn)于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體幸福加?。?/p>

----見(jiàn)于脊神經(jīng)后根疾病所致。診斷思維的程序25伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見(jiàn)于A(yíng)MI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤裂開(kāi)或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序26伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見(jiàn)于食道疾病；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序27體格檢查要點(diǎn)生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序28必要的幫助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學(xué)；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動(dòng)脈螺旋CT；動(dòng)脈血?dú)?；冠狀?dòng)脈造影；診斷思維的程序29心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序30X線(xiàn)檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動(dòng)脈夾層；心影大小及心臟搏動(dòng)；等診斷思維的程序31二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動(dòng)脈夾層；等診斷思維的程序32化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血?dú)夥治觥㈦娊?/p>

質(zhì)、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序33胸痛急診處理原則快速排解最危險(xiǎn)、最急的疾?。徊淮_診的胸痛患者常規(guī)留觀(guān)6h

以上，觀(guān)察演化，預(yù)防消滅離

院后猝死。診斷思維的程序34急性胸痛幫助檢查的挨次心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序35心電圖的重要性診斷思維的程序36幾種胸痛致命的幾種致命的胸痛37不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無(wú)明顯體征；幫助檢查：ECG特別，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛38不穩(wěn)定心絞痛處理：----供氧—開(kāi)通靜脈通道—監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛39急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，猛烈持久逐漸

加重的幸福，向左背左肩左臂放射直至無(wú)

名指，常伴有出汗恐懼，幸福的性質(zhì)為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛40急性心肌梗死病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；幫助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演化；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。幾種致命的胸痛41主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣猛烈胸痛，放射到背部，

常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，幸福一開(kāi)頭即到極

點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見(jiàn)于40歲以上男性，90％以上有高血壓或

Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛42主動(dòng)脈夾層體征：有煩躁關(guān)注，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征

象，血壓輕度下降或反而增高，頸部特別搏

動(dòng)，新發(fā)雜音；幫助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛43主動(dòng)脈夾層處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：

受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮(zhèn)靜；幾種致命的胸痛44張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛45張力性氣胸幫助檢查：Pa02降低，胸部X線(xiàn)可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛46肺栓塞癥狀：突然消滅猛烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈

厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加?。徊∈罚憾嘤懈吣齼A向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽(tīng)到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛47肺栓塞幫助檢查：胸部X線(xiàn)見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端對(duì)肺門(mén)，約26％的病人ECG出

現(xiàn)