第三章常用急救術(shù)

第三章常用急救術(shù)第一節(jié)心臟電復(fù)律技術(shù)心臟除顫技術(shù)心臟電除顫（非同步電復(fù)律）：是指短時間內(nèi)經(jīng)胸或直接向心臟通以高壓強電流（4-7kv)，使所有心肌纖維瞬間同時除極，使竇房結(jié)恢復(fù)起搏點的作用，則可轉(zhuǎn)為竇性心律。心室顫動，無任何心動周期，可在任何時間放電以消除顫動波，使心臟再次復(fù)跳。心臟電除顫適應(yīng)癥使用于心室顫動和心搏驟停的搶救治療。除洋地黃中毒導(dǎo)致外，均應(yīng)盡早除顫。操作步驟非同步電復(fù)律1.將病人置于硬板床,勿與周圍金屬物接觸,非操作人員遠離床邊.快速接上心電圖肢體導(dǎo)聯(lián),確認室顫或室撲;2.打開除顫器電源開關(guān),選擇“非同步”按鈕.3.除顫電極板涂上導(dǎo)電糊.4.選定復(fù)律功率300J,按下“充電”鈕.5.將除顫電極板置于胸骨偏右及心尖部,按緊以減少阻抗.6.同時按壓2個除顫電極板上放電按鈕,放電后松開按鈕及除顫電極板.7.觀察示波器確定復(fù)律是否成功,并記錄心電圖.如未成功,可重復(fù)電擊.8.復(fù)律完畢,將除顫電極板擦試備用.心臟電除顫的注意事項1電極要分散分布，兩電極之間不能有導(dǎo)電膏2病情不穩(wěn)情況下多形性室速及單形性或多形性室速鑒別有困難時按照室顫處理3檢查心電圖和除顫前應(yīng)給以5個周期的心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇一個周期為心臟按壓30次，人工呼吸2次電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)（同步電復(fù)律）：通過心電圖上R波觸發(fā)同步放電，電脈沖放電落在R波降支即心室絕對不應(yīng)期中，使心肌除極心臟電復(fù)律適應(yīng)癥1.室性心動過速:藥物治療無效，病情嚴重。伴有低血壓、無尿、心力衰竭時且非洋地黃引起者。復(fù)律能量為100-150J。不成功可以重復(fù)電擊2次。2陣發(fā)性室上性心動過速：藥物治療無效，或伴預(yù)激綜合征藥物治療困難者。復(fù)律能量為100-150J。心臟電復(fù)律禁忌證絕對禁忌證1洋地黃中毒引起的心律失常；2室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯；3病竇綜合征伴有快速室上性心律失常；4復(fù)律后奎尼丁或胺碘酮不能維持或不能耐受者；5頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心動過速；6近期有動脈栓塞或經(jīng)超聲心動圖證實心房內(nèi)血栓而未經(jīng)抗凝治療者。相對禁忌證1擬近期行心臟瓣膜手術(shù)者；2未經(jīng)控制的甲亢伴房顫者；3風(fēng)濕活動或急性心肌炎伴室上性快速心動過速者；4心臟明顯擴大伴室上性快速心動過速者。操作步驟同步電復(fù)律1.將病人置于硬板床,勿與周圍金屬物接觸,非操作人員遠離床邊.2.建立有效靜脈通道,以備搶救使用.3.記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖以便與復(fù)律后對比.4.打開除顫儀電源開關(guān),測試同步功能.選擇R波高大的導(dǎo)聯(lián),按下“同步”按鈕,放電同步信號應(yīng)在R波降支上1/3處,按壓放電按鈕,放電后同步信號消失.檢測同步功能正常后,再次將除顫儀調(diào)至“同步”狀態(tài).5.緩慢注射安定15-30mg,囑患者出聲數(shù)“1,2,3……”直至患者入睡,睫毛反射消失.6.確定復(fù)律功能及再次確認同步狀態(tài).按下“充電”按鈕充電.其余操作步驟同非同步電復(fù)律.注意事項1、電轉(zhuǎn)律過程中如出現(xiàn)心室顫動，應(yīng)立即電除顫。2、監(jiān)護心電及血壓8小時以上。放電前需再次確認是同步還是非同步。常見并發(fā)癥及其處理心臟電復(fù)律術(shù)后常見并發(fā)癥有:低血壓、心律失常、急性肺水腫、栓塞、心肌損傷、皮膚灼傷等。可酌情對癥處理。注意事項1非同步電復(fù)律一定要快、早。2同步電復(fù)律在放電前應(yīng)再次核實儀器處于同步狀態(tài)。3作好同步電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備可減少并發(fā)癥。4嚴格掌握適應(yīng)癥。5術(shù)后加強觀察。及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)目的氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證、相對禁忌證插管的方法、操作步驟注意事項氣管內(nèi)插管術(shù)定義：是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。氣管內(nèi)插管術(shù)目的1（保護氣道）是建立人工氣道、進行人工通氣的最常用方法。2（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。3（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。4面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。

氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證1．心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。2．病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸。3．病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時。6．全身麻醉或使用肌松劑。相對禁忌證喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質(zhì)或有出血向者氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備喉鏡氣管導(dǎo)管其它【管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無菌石蠟油等】氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）操作方法插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管操作步驟1、擺放體位：病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。2、面罩加壓給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內(nèi)具有一定氧含量。3、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到咽和會厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。3、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門。請助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm?！咀⒁鈿夤軐?dǎo)管不可送入過深，以防止進入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。】4、確認導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。5、固定導(dǎo)管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。氣管導(dǎo)管的深度1導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。2男性：門齒不超過22cm；3女性：21cm。4兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。注意事項1、動作輕柔、準(zhǔn)確，以免損傷牙齒甚至下頜脫位；避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護聲門、喉部粘膜，減少喉頭水腫的發(fā)生2、防止牙齒脫落誤吸。3、防止氣囊漏氣、破裂，影響患者通氣質(zhì)量及氣管導(dǎo)管滑脫。4、插入長度5、防止意外滑脫第三節(jié)環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時間。是現(xiàn)場急救的重要組成部分。。適應(yīng)證1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3.頭面部嚴重外傷。4.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時。環(huán)甲膜穿刺位置環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2-3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。操作1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位環(huán)甲膜穿刺點。3.用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒。4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)。6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔。確定無疑后，扭下穿刺針、適當(dāng)固定穿刺套管。7.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接簡易呼吸機或呼吸機給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。8.移去穿刺套管后，傷口會自行愈合，行局部皮膚消毒、包扎。并發(fā)癥1.出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時用力過大過猛，或沒掌握好進針深度，均可穿破食管，形成食管—氣管瘺。4.皮下或縱膈氣腫。第四節(jié)氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉—頭頸外科最常見、最基本、最重要的手術(shù)之一，掌握氣管切開的各種適應(yīng)癥及氣管切開的時機，對于搶救患者生命、保證手術(shù)的順利進行和提高手術(shù)的安全性非常重要。氣管切開術(shù)的目的：解除CO2儲積改善缺氧降低呼吸阻力減少呼吸道解剖無效腔氣管切開術(shù)應(yīng)用解剖1頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上凹約有7—8個氣管環(huán)。2由外到內(nèi)復(fù)有：皮膚→皮下組織→筋膜→胸骨舌骨肌→胸骨甲狀肌→氣管前筋膜→氣管。3第2-4氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部，被氣管前筋膜包饒。4第7-8氣管環(huán)前壁有胸膜頂和無名A、V橫過。5幼兒第5-6氣管環(huán)前面有時可見胸腺。6頸總A、頸內(nèi)V位于兩側(cè)胸鎖乳突肌深部，在環(huán)狀軟骨水平血管離頸中線較遠，向下逐漸移近頸中線，在胸骨上窩處與氣管靠近，所以手術(shù)時應(yīng)小心注意。后方：食管、頸椎。氣管切開適應(yīng)癥1.咽、喉梗阻2.下呼吸道分泌物儲留3.某些手術(shù)的前置手術(shù)4.某些手術(shù)的后置手術(shù)5.特殊的氣管異物氣管切開術(shù)手術(shù)類型：常規(guī)氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)快速氣管切開術(shù)氣管造瘺術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)常規(guī)氣管切開術(shù)切口：縱、橫兩種，分離頸前帶狀肌，牽開甲狀腺峽部，暴露氣管，挑開氣管（3-4氣管環(huán)），插入氣管套管，固定套管，縫合切口術(shù)中注意要點1.嬰幼兒、呼吸困難嚴重、頸前有腫塊壓迫、估計術(shù)中難度大，最好能先予以氣管內(nèi)插管，再行手術(shù)。2.保持中線進行手術(shù)。3.氣管切口不能過高及過低。4.氣管切口要與氣管套管相應(yīng)。5.氣管套管要合適。6.氣管切開后應(yīng)仔細止血。環(huán)甲膜切開術(shù)用于需緊急搶救，但又來不及行常規(guī)氣管切開或插管的喉阻塞患者，但不適于小兒。切開部位：環(huán)甲膜，插管時間：＜48小時，呼吸困難緩解，危急情況好轉(zhuǎn)后，需施行常規(guī)氣管切開術(shù)。

體位：同氣管切開術(shù)。左手中指及拇指固定喉部，食指沿頸前中線摸清環(huán)甲間隙后，用刀、穿刺針或任何銳器，迅速從環(huán)甲膜處刺入，用銳頭彎剪或刀柄撐開，插入空心管（如氣管套管、橡皮管、塑料管等），患者多可轉(zhuǎn)危為安。氣管套管需用紗帶縛于頸部固定，代用的空心管也需設(shè)法固定，以免滑脫，或落入氣管內(nèi)。套管插入后，注意檢查管中有無呼吸氣流。防止喉腔粘膜未切開，將套管插在環(huán)甲膜與喉腔粘膜之間。如遇環(huán)甲動脈損傷，有較劇的出血者，需將創(chuàng)口擴大，以便結(jié)扎止血。氣管切開術(shù)后并發(fā)癥出血【原發(fā)性、繼發(fā)性】繼發(fā)性原因：氣管切口過低過長，套管不適合，傷口感染，氣囊壓力過大過久皮下氣腫【切口過長，縫合過緊，套管太短，劇咳，過多分離氣管前軟組織】縱隔氣腫、氣胸【損傷胸膜頂，肺泡破裂，過多分離氣管前軟組織】氣管食管瘺【呼吸驟停，傷口感染，肺部感染】喉、氣管狹窄【感染，壓迫壞死:：套管過粗、套管弧度不當(dāng)、氣囊壓力過大過久，氣管切口位置過高：損傷環(huán)狀軟骨，損傷氣管環(huán)過多】拔管困難【上呼吸道梗阻原因仍然存在，下呼吸道分泌物過多，套管過粗，氣管內(nèi)肉芽增生、瘢痕攣縮，氣管切口位置過上---損傷環(huán)狀軟骨，功能性—習(xí)慣性帶管】何時拔除氣管套管當(dāng)上呼吸道阻塞或下呼吸道分泌物阻塞癥狀消失，全身情況好轉(zhuǎn)后,可考慮拔管。拔管前先于以堵管，一般是24--48小時，活動及睡眠時呼吸平穩(wěn)，此時可以去除套管。頸部的切口數(shù)日多可以自行愈合；如切口長期未愈合，可行外科手術(shù)縫合將其關(guān)閉；如存在較多的疤痕組織時應(yīng)切除。氣管切開術(shù)其不足之處

1.失聲是患者最重要的心理上的精神創(chuàng)傷；發(fā)聲時漏氣，需堵住氣管套管開口后才能發(fā)聲說話。

2.吸入之空氣未經(jīng)加溫和濕化，使呼吸道粘膜干燥，纖毛活動發(fā)生障礙，痰液易積留于下呼吸道內(nèi)。

3.失去聲門關(guān)閉作用，不能作屏氣動作，聲門活動停止，可引起咳嗽障礙。4.具有肺部感染的危險，可引起各種并發(fā)癥，尤其在兒童患者手術(shù)伴有一定的死亡率。經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）具有簡單、快速、損傷小的特點，術(shù)中出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥少。因此，患者病情危急需行氣管切開時，可選擇快速的經(jīng)皮氣管切開術(shù)。經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)方法：1.部位：第2-3或3-4氣管環(huán)2.在選擇部位橫行切開皮膚1.5-2cm，穿刺針自切口刺入氣管，回抽有氣體溢出，拔出穿刺針留下穿刺針的外套管。3.從外套管內(nèi)送入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲深度不少于10cm，然后退出外套管，保留導(dǎo)絲。4.用皮膚擴張管沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入氣管，擴張軟組織創(chuàng)口，然后退出擴張管。5.用擴張鉗套住導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲通過擴開的軟組織通路導(dǎo)入擴張鉗擴張，擴大穿刺口大小至可導(dǎo)入要求的氣管套管為止，然后逐步后退擴張鉗至氣管及氣管外軟組織進行擴張，擴口直徑約1.5-2.0cm左右即可,拔出擴張鉗。6.沿導(dǎo)絲導(dǎo)入專用氣管套管到氣管內(nèi)，進入氣管后有“落空感”，然后迅速拔出氣管插管內(nèi)栓及導(dǎo)絲。7.檢查氣管是否有氣流存在，在確定進入氣管后，把氣管插管固定牢靠。8.后續(xù)程序同常規(guī)氣管切開術(shù)。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作時應(yīng)注意：1.一定沿中線穿刺，確認已進入氣管（注射器回抽可見大量氣體）后再進行下一步操作；2.旋入擴張管時，與地面成45°，尖端指向足端。這樣可使擴張管走行于氣管腔中，而不是直接朝向氣管后壁。3.旋入擴張管時，第一助手應(yīng)不時檢驗導(dǎo)絲是否能自由抽動，如已抵住氣管后壁，則導(dǎo)絲將不能抽動。4.在旋進時不時上提擴張管，不可一味下壓；感覺阻力較大時，可逆時針稍旋出一些，再順時針旋入，不可使蠻力5.在操作過程中，助手一定固定好導(dǎo)絲的位置，使其一直處于氣管腔內(nèi)。

第五節(jié)1胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔定義：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點：1.密閉不含空氣2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用胸腔穿刺目的：診斷性穿刺【胸腔積液的性質(zhì)判斷及疾病分期等】治療性穿刺【解除大量氣體或液體對呼吸的壓迫，胸腔藥物治療】胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。禁忌癥：（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾?。?）對麻醉藥過敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.準(zhǔn)備工作1.無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管2.藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX13.術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～9肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4～5肋間。進針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術(shù)后2小時內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。胸腔穿刺注意事項：1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2.術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規(guī)進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。4.進針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，平躺、吸氧并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。6.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過800ml，以后每次不超過1000ml。7．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。8．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性).胸穿穿刺液結(jié)果判定1漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）2滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）3一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性4細胞計數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。5生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。6酶及分子標(biāo)記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（5）鐵蛋白：惡性胸水可能7PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0。8細菌學(xué)檢查：涂片染色、細菌培養(yǎng)。9細胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液第五節(jié)2胸腔閉式引流術(shù)胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等[適應(yīng)征]1、中等以上的氣胸交通性氣胸、張力性氣胸、外傷性血氣胸，穿刺難以達到治療效果，影響呼吸、循環(huán)功能者。2、急性自發(fā)性氣胸（肺壓縮在40-50％以上時）。3、膿胸。4、開胸大手術(shù)后引流。[禁忌證]癌性胸腔積液、結(jié)核性膿胸則禁忌。引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間引流液、氣體選在腋中線和腋后線之間的第6—7肋間，不必再置管引流氣體胸腔閉式引流管的植入1局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。2沿肋間做長約3CM的切口，緊貼肋骨上緣以彎血管鉗鈍性分離肋間至胸膜3用兩把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。4將引流管順止血鉗進入胸膜腔;，引流管置入胸腔4-5cm，調(diào)整其尖端指向脊柱方向。5切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;6引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴密，以防漏氣;胸腔閉式引流的護理1嚴格滅菌2妥善固定,管道密封3保持引流通暢4注意觀察5發(fā)生意外，及時處理6拔管嚴格無菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流；定時更換引流瓶；嚴格無菌操作。妥善固定,管道密封1胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60-100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。2各銜接處均要求密封3引流管固定4搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。保持引流通暢1術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.2鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。3避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀發(fā)生意外，及時處理1水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。2引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理。3絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。拔管指證124小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出．2病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．拔管方法1拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。2拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證診斷性穿刺：1明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血2明確腹腔積液的性質(zhì)，以協(xié)助診斷大量腹水：1引起嚴重胸悶、氣短者2放液治療以緩解癥狀腹腔內(nèi)注射藥物人工氣腹禁忌證：1出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者2血小板計數(shù)<60G/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板3體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受大量放腹水者4皮膚感染5嚴重腸脹氣6妊娠7因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者8躁動、不能合作或肝性腦病先兆者9包蟲病10巨大卵巢囊腫準(zhǔn)備1向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實施2問藥物過敏史。普魯卡因需做皮試，利多卡因不用。3測量血壓、脈搏等生命體征，并重復(fù)腹部體檢4準(zhǔn)備穿刺用品【穿刺包、無菌手套、消毒液、彎盤、麻醉藥品及標(biāo)本收集瓶】如需腹腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備好所需藥品操作1穿刺前排尿2體位：坐在靠背椅上半坐臥位平臥位側(cè)臥位操作－－穿刺點的選擇1左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點2側(cè)臥位時選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處3臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或偏右1.5cm處4少量積液或有包裹分隔時，須B超引導(dǎo)定位下穿刺5避開瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）注意事項1消毒范圍應(yīng)以穿刺點為中心直徑15cm區(qū)域。消毒順序由內(nèi)至外。接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。2絡(luò)合碘消毒兩遍，（碘酊消毒時，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問碘過敏史），第二遍范圍減小。3持拿消毒鉗的手在消毒區(qū)范圍。4注意消毒鋪巾過程中的無菌觀念。操作－－消毒、麻醉1穿刺部位常規(guī)消毒2戴無菌手套及蓋洞巾3局部麻醉：先打一皮丘，再垂直進針，至腹膜（詢問患者痛感），要充分麻醉腹膜，推藥前須回抽，避免刺到血管。4退針時查看進針長度。操作－－穿刺1穿刺：左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，張口深吸氣，針鋒突破感，助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持膠管。2拔針覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，膠布固定。3大量放液后，束多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克標(biāo)本的留取第一管－細菌學(xué)檢查，留于無菌管中第二管－生化（SAAG，LDH，TG，TP，Glu））、其他檢查（CA系列，ANA等，宜加用肝素抗凝）第三管－供細胞學(xué)檢查（宜用EDTA抗凝）第四管－不加抗凝劑，觀察是否凝集注意事項1術(shù)中應(yīng)詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色。上述癥狀明顯時，應(yīng)立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。2放液不宜過快、過多肝硬化患者血壓正常，放大量放液5000L不會導(dǎo)致水電介質(zhì)平衡紊亂及誘發(fā)肝昏迷，可同時輸入白蛋白（8g/L）。3如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液4腹水若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變動體位5術(shù)后患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出6有腹水漏出時，可局部按摩1－2分鐘，用蝶形膠布或火棉膠粘連7腹水量多穿刺軌道應(yīng)為“Z形”（即針尖到皮下后，固定皮膚的左手稍向下移動，針頭再刺入腹腔）8大量放液前后應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征。用腹帶。9標(biāo)本收集后，應(yīng)立即送檢。問題腹穿的適應(yīng)證腹穿的禁忌證腹穿的常用部位和定位方法麻醉要點進針要點：穿刺針的選擇，判斷穿刺針是否通暢，穿刺方向，觀察病人反映（觀察和詢問）抗凝劑的應(yīng)用標(biāo)本留取要點肝硬化腹水一次可放多少量？放腹水不當(dāng)可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？如何判斷診斷性腹穿所穿出的血性液體是否穿刺損傷？（腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝，若該液體凝固為穿刺損傷，否則為腹腔內(nèi)出血。）腹水的鑒別診斷腹水和卵巢巨大囊腫如何鑒別？（叩診濁音和鼓音的分布不同，移動性濁音陽性；尺壓試驗陽性，B-超）常用的防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型膠布固定彌合針路；（3）術(shù)后按摩局部1-2分鐘。深靜脈穿刺置管術(shù)20世紀(jì)50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。適應(yīng)癥：1監(jiān)測中心靜脈壓；2靜脈輸液、給藥；3靜脈高營養(yǎng)療法；4抽取靜脈血、放血或換血；5插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；6急診血液凈化療法。血管插管基本手法：

1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。

優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對血管損傷小，輸液速度快。2、外套管針法：用14、16號針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號導(dǎo)管。

缺點：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管3、帶針芯穿刺針法：主要用于小動脈穿刺置管，設(shè)備簡單，操作容易。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管

穿刺途徑

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60o角進針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30o角，沿中線平行進針；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°。

（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°。（4）進針深度一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點，需用靜脈擴張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴張器擴張皮下組織或靜脈。（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進入靜脈后，邊進導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測壓裝置或輸液。優(yōu)缺點

優(yōu)點：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對較為安全。

缺點：插管后頸部活動受限，固定不方便。二、鎖骨下靜脈插管穿刺途徑：常用鎖骨下途徑操作

1、常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。2、在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進針，進針深度一般為3～5cm，，穿刺針進入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過頭臂靜脈進入上腔靜脈。優(yōu)缺點

優(yōu)點：可長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護理，頸部活動不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。

缺點：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。三、股靜脈穿刺插管股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。穿刺點在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。注意事項：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時，必須熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細菌培養(yǎng)。

3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強護理，長期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；②心律失常主要原因為鋼絲或?qū)Ч艽碳ひ?，?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動，發(fā)生心律失常時可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?～2cm；③出血和血腫常為穿刺時定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時避免過深和反復(fù)穿刺；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；⑤氣栓中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開時容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開時應(yīng)立即接上或暫時堵?。虎扪ㄐ纬珊退ㄈ嘁娪陂L期置管或高營養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。

第八節(jié)洗胃術(shù)洗胃的目的：1主要是清除胃內(nèi)未被吸收的毒物2減輕胃粘膜水腫3清潔胃腔,為胃部手術(shù)、檢查作準(zhǔn)備適應(yīng)癥：1誤服毒物、過量藥物或其他有毒物質(zhì)。2治療幽門梗阻或胃擴張著。禁忌癥1有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、主動脈瘤、嚴重心肺疾患者2食管或賁門狹窄或梗阻3吞噬強酸或強堿等腐蝕性毒物或煤油、汽油等。洗胃液的選擇：溫水碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀溶液茶葉水注意事項1神志清楚合作者鼓勵口服催吐洗胃，不合作者應(yīng)胃管洗胃，減少毒物吸收2中毒不明時，可選用溫開水或等滲鹽水，毒物明確后給予對抗洗胃3凡是心搏呼吸驟停者，先復(fù)蘇再行洗胃4洗胃過程觀察生命體征，若有阻礙或明顯出血應(yīng)立即停止。5中毒劑的選擇并發(fā)癥1插管致粘膜損傷、出血甚至穿孔2昏迷者多發(fā)生誤吸3電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡4嚴重心肺疾患者可發(fā)生呼吸、心搏驟停第九節(jié)心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù)（thoracentesis）是經(jīng)皮膚將穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內(nèi)積液、積血，或心包腔內(nèi)給藥，從而診斷和治療心包疾病的臨床操作技術(shù)。應(yīng)用解剖與生理心包腔是由臟層心包膜與壁層心包膜共同構(gòu)成的密閉漿膜腔，正常情況下內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。心包炎、心包腫瘤及某些全身性疾病，可致心包腔內(nèi)液體滲出，形成心包積液。大量心包積液時可致心臟壓塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、收縮壓下降、脈壓增大、體循環(huán)靜脈淤血等相應(yīng)臨床表現(xiàn)，嚴重時可危及患者生命。心包穿刺術(shù)適應(yīng)證1.

診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質(zhì)及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。2.治療性穿刺：a減壓性穿刺：發(fā)生急性心臟壓塞時，穿刺抽取積液以緩解臨床癥狀。b化膿