“十大指標”目標管理責任分工涉及醫(yī)務科部分采取的措施

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一、醫(yī)療安全指標

1、年內(nèi)醫(yī)療事故為0。此項責任科室不歸醫(yī)務科。

2、關(guān)于醫(yī)療風險防范：

⑴、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作的大原則，建立、完善并落實各項規(guī)章制度。各科室、各環(huán)節(jié)之間應相互配合，并嚴格執(zhí)行首診負責制。⑵、嚴格落實醫(yī)患溝通制度，加強對低收入、有不滿情緒、對治療期望值過高、發(fā)生院內(nèi)感染、需使用貴重自費藥品或材料、艾滋病或其它傳染病患者等重點病人的關(guān)注與溝通。

⑶、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌藥物要有指征，預防性應用抗菌藥物要符合使用原則。嚴格抗菌藥物分級使用原則，禁止將奎諾酮類藥物用于18歲以下人群。

⑷、要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)要求書寫病歷，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷?？浦魅我獙Σv終末質(zhì)量負責，主管醫(yī)師要對運行病歷質(zhì)量負責。病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護士必須及時檢查病歷書寫質(zhì)量。避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。⑸、對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)加強管理，認真檢查，進行風險防患。涉外醫(yī)療或外請專家，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)。⑹、嚴格落實“三級醫(yī)師查房制度”疑難病例討論制度、手術(shù)分級管理制度等醫(yī)療核心制度，切實保障醫(yī)療安全。

三、藥品收入占業(yè)務收入比例控制指標

聯(lián)合藥劑科定期開展抗菌藥物合理使用檢查、獎懲、評價（具體措施由藥劑科提供）。

五、實施臨床路徑管理病種指標

1、每月召開臨床路徑管理工作小組會議，各科個案管理員均須參加，匯報上月臨床路徑工作情況存在的問題，及時予以解決。

2、各科個案管理員每月按時填寫《信陽市中心醫(yī)院臨床路徑管理信息報表》對完成情況進行監(jiān)控，對未完成科室進行分析解決問題，予以整改。

六、診療服務指標

1、實施三級質(zhì)控，由科室完成基本質(zhì)控。

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室每月對運行病歷進行檢查、督導、評價、獎懲。

3、由院質(zhì)控室進行終末質(zhì)控。

4、加強醫(yī)師業(yè)務知識培訓，提高臨床合理用藥水平。尤其要對《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)的培訓學習，并嚴格進行考試考核合格，使其做到透徹掌握、熟練運用。

5、加強處方點評工作力度，落實處方點評規(guī)范。擴大處方抽查范圍和數(shù)量，力爭使每位醫(yī)師的處方都能得到點評，不留死角。

6、對經(jīng)常出現(xiàn)不合格處方的醫(yī)師進行重新培訓，并進行考試考核。

7、通過病歷、核心制度檢查，對各類醫(yī)患溝通告知情況進行檢查、督導、獎懲。

8、把微生物檢驗樣本送檢率作為臨床藥師督導和抗菌藥物合理應用督導的必查項目進行檢查、督導、評價。

9、加強會診和轉(zhuǎn)診管理，完善各種術(shù)前檢查，縮短術(shù)前住院天數(shù)。

10、落實臨床路徑和抗菌藥物合理運用，康復期病人可以轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)

或其他醫(yī)院康復，以縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

11、對床位使用率超過93%的科室進行督導、警示；對超過110%的科室進行通報批評，必要時提交院辦公會研究處理。

12、a、預約診療不屬于醫(yī)務科職能范圍；

b、對口腔科、產(chǎn)科檢查及術(shù)后病人復查，醫(yī)務科將以“醫(yī)務科通知”的形式制定規(guī)范，促其達標。

七、履行公共衛(wèi)生職責指標

完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指定性任務100%：

1、制定醫(yī)療救治預案及應急救治流程，成立醫(yī)療救治預備隊。

2、對應急救治隊伍進行相關(guān)培訓，提高應急救治意識和醫(yī)療救治水平。

3、樹立大局意識，救治隊員通訊工具24小時開通，應急狀態(tài)下必須無條件服從應急救治辦公室調(diào)配。

九、臨床科研及科技創(chuàng)新

1、醫(yī)院每年開展新業(yè)務新技術(shù)不少于10項；醫(yī)院發(fā)表省級以上論文每100張床位不少于3篇，發(fā)表國家級核心期刊每100張床位不少于1篇：

2、在歷年來實施雙優(yōu)獎的基礎(chǔ)上，制定《關(guān)于印發(fā)的通知》，對申報條件和獎勵項目及金額進行調(diào)整，用于進一步激勵臨床醫(yī)務人員開展新技術(shù)新業(yè)務。

3、在雙優(yōu)獎申報及評審中，嚴格依據(jù)公平、公正、公開原則，對難度大、創(chuàng)新性強、技術(shù)含量高的項目充分予以肯定和獎勵。

2021年醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理指標目標

管理責任分工采取的措施

一、醫(yī)療安全指標

1、年內(nèi)醫(yī)療事故為0。此項責任科室不歸醫(yī)務科。

2、關(guān)于醫(yī)療風險防范：

⑴、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作的大原則，建立、完善并落實各項規(guī)章制度。各科室、各環(huán)節(jié)之間應相互配合，并嚴格執(zhí)行首診負責制。

⑵、嚴格落實醫(yī)患溝通制度，加強對低收入、有不滿情緒、對治療期望值過高、發(fā)生院內(nèi)感染、需使用貴重自費藥品或材料、艾滋病或其它傳染病患者等重點病人的關(guān)注與溝通。

⑶、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌藥物要有指征，預防性應用抗菌藥物要符合使用原則。嚴格抗菌藥物分級使用原則，禁止將奎諾酮類藥物用于18歲以下人群。⑷、要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)要求書寫病歷，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷?？浦魅我獙Σv終末質(zhì)量負責，主管醫(yī)師要對運行病歷質(zhì)量負責。病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護士必須及時檢查病歷書寫質(zhì)量。避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

⑸、對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)加強管理，認真檢查，進行風險防患。涉外醫(yī)療或外請專家，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)。

⑹、嚴格落實“三級醫(yī)師查房制度”疑難病例討論制度、手術(shù)分級管理制度等醫(yī)療核心制度，切實保障醫(yī)療安全。

二、藥品收入占業(yè)務收入比例控制指標

聯(lián)合藥學部定期開展抗菌藥物合理使用檢查、獎懲、評價（具體措施由藥劑科提供）。

三、實施臨床路徑管理病種指標

1、每月召開臨床路徑管理工作小組會議，各科個案管理員均須參加，匯報上月臨床路徑工作情況存在的問題，及時予以解決。

2、各科管床醫(yī)師每月按時填寫《陽煤集團總醫(yī)院臨床路徑開展情況調(diào)查表》對完成情況進行監(jiān)控，對未完成科室進行分析解決問題，予以整改。

四、診療服務指標

1、實施三級質(zhì)控，由科室完成基本質(zhì)控。

2、醫(yī)院醫(yī)務科每月對運行病歷進行檢查、督導、評價、獎懲。

3、由病案室對歸檔病歷進行終末質(zhì)控。

4、加強醫(yī)師業(yè)務知識培訓，提高臨床合理用藥水平。尤其要對《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)的培訓學習，并嚴格進行考試考核合格，使其做到透徹掌握、熟練運用。

5、加強處方點評工作力度，落實處方點評規(guī)范。擴大處方抽查范圍和數(shù)量，力爭使每位醫(yī)師的處方都能得到點評，不留死角。

6、對經(jīng)常出現(xiàn)不合格處方的醫(yī)師進行重新培訓，并進行考試考核。

7、通過病歷、核心制度檢查，對各類醫(yī)患溝通告知情況進行檢查、督導、獎懲。

8、把微生物檢驗樣本送檢率作為臨床藥師督導和抗菌藥物合理應用督導的必查項目進行檢查、督導、評價。

9、加強會診和轉(zhuǎn)診管理，完善各種術(shù)前檢查，縮短術(shù)前住院天數(shù)。

10、落實臨床路徑和抗菌藥物合理運用，康復期病人可以轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)

或其他醫(yī)院康復，以縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

11、對床位使用率超過95%的科室進行督導、警示；對超過110%的科室進行通報批評，必要時提交院辦公會研究處理。

12、a、預約診療不屬于醫(yī)務科職能范圍；

b、對口腔科、產(chǎn)科檢查及術(shù)后病人復查，醫(yī)務科將以“醫(yī)務科通知”的形式制定規(guī)范，促其達標。

五、履行公共衛(wèi)生職責指標

完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指定性任務100%：

1、制定醫(yī)療救治預案及應急救治流程，成立醫(yī)療救治預備隊。

2、對應急救治隊伍進行相關(guān)培訓，提高應急救治意識和醫(yī)療救治水平。

3、樹立大局意識，救治隊員通訊工具24小時開通，應急狀態(tài)下必須無條件服從應急救治辦公室調(diào)配。

第三篇：2021（分工）目標管理與績效考核十大指標2021年二級以上醫(yī)院

目標管理與績效考核“十大指標”

（各項任務的主管院長和對應責任科室）2021-4-20

一、平安醫(yī)院建設指標

尉建華院長

1.推進平安醫(yī)院建設，實行“一把手”負責制。設立醫(yī)患關(guān)系辦公室或投訴管理部門并實行首訴負責制，患者投訴按時處理反饋率100%。---------------------黨辦、醫(yī)患關(guān)系科。

2.配合公安機關(guān)設立警務室，社會影響惡劣的涉醫(yī)事（案）件為0，媒體對涉醫(yī)事件惡意炒作為0。-----保衛(wèi)科、宣教科。

3.開展第三方調(diào)解，實施醫(yī)療風險金制度或醫(yī)療責任保險。---醫(yī)患關(guān)系科。

4.醫(yī)院全年無安全事故（醫(yī)療事故數(shù)為0、輸血安全事故為0、醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0、火災等意外事件為0）。

---------------------------醫(yī)務科、院感辦、保衛(wèi)科。

二、醫(yī)護人員配置指標

李任增院長

5.醫(yī)院規(guī)模適宜，床位與職工比例符合標準要求（預編?1988?92號）。-------------------------人事科。

6.醫(yī)護隊伍結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)院護士總數(shù)達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%，醫(yī)護比1∶2，臨床一線護士占全院護士比例≥95%，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.4。---------人事科。

7.重癥醫(yī)學科醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8∶1，護士數(shù)與床位數(shù)之比≥3∶1。----------------------------人事科。

三、合理用藥指標

蘇東寧主席李任增院長

8.抗菌藥物品種。三級醫(yī)院≤50種，二級醫(yī)院≤35種。----------------藥劑科。

9.開展處方點評，處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%，門診患者抗菌藥物處方比例≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。--------------藥劑科。

10.i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。--------------藥劑科。

11.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%。-----------------------醫(yī)務科。

12.抗菌藥物占藥品收入比例≤20%。---------藥劑科。

13.二、三級綜合醫(yī)院藥占比＜43%；

二、三級?？漆t(yī)院藥占比。腫瘤醫(yī)院和傳染病醫(yī)院＜49%；精神病?？漆t(yī)院＜47%；心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）＜45%；婦幼保健院（包括兒童醫(yī)院）＜39%；口腔醫(yī)院＜30%。------------------藥劑科。

四、基本藥物指標

蘇東寧主席

14.按照新版《國家基本藥物目錄》，基本藥物使用比例三級醫(yī)院達到25%-30%，二級醫(yī)院達到40%-50%，縣級醫(yī)院綜合改革試點縣的二級醫(yī)院達到50%。------------藥劑科。

五、規(guī)范化診療指標

李光明院長李任增院長

15.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。-------------------醫(yī)務科。

16.實施臨床路徑管理。-------醫(yī)務科。

三級綜合醫(yī)院＞20個專業(yè)、＞50個病種，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種。

二級綜合醫(yī)院＞15個專業(yè)、＞30個病種，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種。

二、三級專科醫(yī)院＞10個病種，應包括各專科主要病種。縣（市）二級醫(yī)院實施臨床路徑管理病例數(shù)應達到年度本院出院病例數(shù)50%，其余二級以上醫(yī)院實施臨床路徑管理病例數(shù)應達到年度本院出院病例數(shù)30%。

17.認真落實同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗、影像檢查結(jié)果互認制度。---------------------------檢驗科、放射科。

18.大型設備檢查陽性率（ct、mri、ect、超聲等）≥70%（健康體檢除外）。----------------功能科、放射科。

19.二、三級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房數(shù)量達到100%。----------------------------護理部

六、改善醫(yī)療服務指標李任增院長

20.全面實施改善醫(yī)療服務行動計劃，認真落實《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《河南省醫(yī)療系統(tǒng)“以病人為中心”優(yōu)質(zhì)服務60條》，有細化措施、有考評、有成效。------黨辦。

21.開展預約診療服務，三級醫(yī)院納入省級118114預約掛號平臺，鼓勵二級醫(yī)院參加；鼓勵醫(yī)院開展多種形式預約服務。

------門診部。

22.三級醫(yī)院城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復查等復診預約率達到60%。------門診部。

23.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。-----病案室。

24.平均住院日。三級綜合醫(yī)院≤12天，二級綜合醫(yī)院≤10天；腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）、心血管病醫(yī)院、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院應分別小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。------病案室。

25.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。三級綜合醫(yī)院≥23次/年；二級綜合醫(yī)院≥28次/年。腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）、心血管病醫(yī)院、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院應分別大于16次／年、9次／年、22次／年、15次／年、16次／年、15次／年。--------病案室。

26.二、三級醫(yī)院床位使用率≤93%，杜絕過度加床現(xiàn)象。

--------病案室。

七、承擔對口支援、公共衛(wèi)生及政府指令性任務指標尉建華院長李任增院長

27.落實對口支援任務，受援縣醫(yī)院達到二級甲等醫(yī)院水平；受援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院達到一級甲等醫(yī)院水平。--------醫(yī)務科。

28.傳染病報告率100%；完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等任務100%。---------防?？啤⑨t(yī)務科。

29.完成政府指令性任務100%。--------醫(yī)務科。

八、醫(yī)院經(jīng)濟管理及醫(yī)療費用控制指標

李任增院長

30.嚴格執(zhí)行國家和我省有關(guān)醫(yī)院財務管理的法規(guī)和制度，經(jīng)濟運行管理規(guī)范，無違規(guī)違紀行為。-------財務科。

31.本級財政經(jīng)常性補助收入占醫(yī)院（公立醫(yī)院）總收入的比例高于全國同級別醫(yī)院的平均水平，并呈上升趨勢。

-------財務科。

32.門診和住院次均醫(yī)療費用不高于全國同級別醫(yī)院平均水平，醫(yī)療費用增長幅度不高于全國gdp增長水平。--財務科。

33.公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率低于全國同級別醫(yī)院平均水平，且呈下降趨勢。-------財務科。

九、臨床重點?？平ㄔO及科技創(chuàng)新指標李任增院長

34.有重點專科建設發(fā)展規(guī)劃，年度建設重點?？啤?個。重點?？圃\療能力居區(qū)域前列。-------------------醫(yī)務科。

35.三級醫(yī)院年度開展新業(yè)務、新技術(shù)≥10項，科研成果≥3項，省級以上論文每100張床位≥3篇，國家核心期刊或sci文章每100張床位≥1篇。二級醫(yī)院年度開展新業(yè)務、新技術(shù)≥5項，省級以上論文每100張床位≥3篇。---醫(yī)務科。

十、黨風廉政建設及行風建設工作指標李光明院長蘇東寧主席

36.嚴格實行院務公開制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度，有方案、有考核。---------黨辦。

37.全院規(guī)模醫(yī)德醫(yī)風教育學習次數(shù)≥4次。加強法律法規(guī)和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》學習，覆蓋面達到100%。

---------黨辦。

38.認真落實《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》，醫(yī)務人員知曉率100%；廉潔行醫(yī)，拒收紅包；重大醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件為0。----------紀檢。

39.新聞媒體正面宣傳≥12次。---------宣教科。

40.建立患者回訪和醫(yī)療服務社會調(diào)查制度，努力提高社會和患者滿意率。-----護理部。

41.高度重視糾風案件線索，避免影響行業(yè)形象惡性事件發(fā)生。----------紀檢。

第四篇。三好一滿意十大指標整改措施（院感、醫(yī)院感染管理科）加強領(lǐng)導，明確職責。

我院按照創(chuàng)二級甲等優(yōu)秀醫(yī)院的管理要求，院長下狠心，親自抓，科主任積極配合。制定了各項醫(yī)院感染管理制度、工作計劃、醫(yī)院感染管理人員及相科室職責、重點科室院感質(zhì)量考核標準。在院感科的指導和督促下，各科室認真落實院感質(zhì)量考核標準，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，做到：事情不清楚不放過、原因不查明不放過、責任人不明確不放過、當事人未受到教育不放過、整改措施不落實不放過。形成了人人重視、環(huán)環(huán)相扣、處處落實的良好氛圍。醫(yī)院將院感質(zhì)量考核內(nèi)容和監(jiān)測結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核范疇，定期總結(jié)和分析考核中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進意見，并進行獎懲。

加強重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理

加強對感染科室、icu、口腔科、消毒供應室、手術(shù)室、檢驗科、合理應用抗生素、醫(yī)療廢棄物處理、醫(yī)務人員的手等重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點部位的管理，有針對性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程順暢，做到抗生素應用盡量以藥敏試驗為指導，避免經(jīng)驗用藥，嚴格執(zhí)行消毒、滅菌技術(shù)規(guī)范等。同時重點環(huán)節(jié)必須做到重點檢查和督導，以保證各項控制措施的落實。

嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

接觸、診療、護理患者前要嚴格洗手，接觸患者黏膜和呼吸道分泌物時要戴手套。吸痰、霧化吸入、呼吸機應用、氧氣吸入等操作時，要嚴格各種管道的消毒滅菌。做好共用器具的終末消毒。防止病原菌通過管道直接吸入。

加強院感知識的培訓，提高認識。

科室領(lǐng)導帶頭學習更新觀念，不斷提高對醫(yī)院感染管理監(jiān)控的認識，增強做好此項工作的緊迫感和責任感。重視科室感染質(zhì)控人員的培養(yǎng)，加強臨床科室人員對消毒隔離知識的學習和無菌技術(shù)的操作，參加院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。本院專職管理人員對醫(yī)務人員講座1次及手衛(wèi)生與醫(yī)院感染專題培訓1次。完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫(yī)院感染防控知識的崗前培訓。將醫(yī)院感染管理落實到實處。使職工認識到醫(yī)院感染管理歸根到底是對“人”的管理，只有人的認識到位了，才能保證各項規(guī)章制度的落實。

加強感染病例監(jiān)測，及時報告。

醫(yī)院組織各臨床醫(yī)生認真學習《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》、《住院醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責》，增強對感染病例及時上報的意識。規(guī)范醫(yī)院感染病例上報程序