惡性淋巴瘤課件

惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實(shí)體瘤。在我國(guó)按發(fā)病數(shù)計(jì)，居惡性腫瘤第11-13位。惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實(shí)體瘤組織病理●霍奇金氏病

(Hodgkindisease,HD)●非霍奇金淋巴瘤

(non-Hodgkinlymphoma,NHL)組織病理霍奇金氏病(HD)流行病學(xué)與病因臨床表現(xiàn)與臨床分期病理治療放射治療技術(shù)霍奇金氏病(HD)流行病學(xué)與病因臨床表現(xiàn)與臨床分期病理治療放HD:歷史1832年ThomasHodgkin首次描述1865年SamuelWilks在顯微鏡下描述腫瘤細(xì)胞形態(tài)1898年和1902年Sternberg和Reed描述

HD腫瘤細(xì)胞形態(tài)，并命名為R-S細(xì)胞。90年代認(rèn)為HD來源于單一B細(xì)胞克隆

HD:歷史1832年ThomasHodgkin首次描述1HD:流行病學(xué)美國(guó):2000年有7500人新病人男性略多于女性,男:女=1.4:1中國(guó):HD占全部惡性淋巴瘤的

10.9%.發(fā)病率:發(fā)展中國(guó)家低于發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病年齡：發(fā)達(dá)國(guó)家雙高峰30歲和

50歲，中國(guó)高峰年齡20-30歲HD:流行病學(xué)美國(guó):2000年有7500人新病人男性略多HD:病因和EB病毒感染有關(guān)

(50%經(jīng)典HD陽(yáng)性）病因不明HD:病因和EB病毒感染有關(guān)病因不明HD:病理HD定義在非腫瘤細(xì)胞性反應(yīng)細(xì)胞的背景(炎癥背景)上具有少量特征性的R-S腫瘤細(xì)胞及其變異型R-S細(xì)胞的惡性淋巴瘤,根據(jù)R-S細(xì)胞形態(tài)、免疫表型及反應(yīng)細(xì)胞組成的背景進(jìn)行進(jìn)一步分型。HD:病理HD定義在非腫瘤細(xì)胞性反應(yīng)細(xì)胞的背景(炎癥背景)HD:病理

免疫反應(yīng)背景:淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞，漿細(xì)胞?；旌霞?xì)胞，結(jié)節(jié)硬化，淋巴細(xì)胞削減。

生長(zhǎng)類型:結(jié)節(jié)性，彌漫性，濾泡性

腫瘤細(xì)胞:經(jīng)典R-S細(xì)胞，變異型為多倍型、陷窩型、單核型和肉瘤型。HD:病理免疫反應(yīng)背景:淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞，漿細(xì)胞?；羝娼鹗喜〗M織病理R-SCELL霍奇金氏病組織病理R-SCELLHD的病理分類 Lukes&Jackson Butler Rye（1966） REAL（1994）WHO副肉芽腫型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞 或組織細(xì)胞型 為主型 為主型 彌漫性淋巴細(xì)胞—— 淋巴細(xì)胞富有經(jīng)淋巴細(xì)胞富有經(jīng) 或組織細(xì)胞型 典HD 典HD肉芽腫型結(jié)節(jié)硬化型 結(jié)節(jié)硬化型 結(jié)節(jié)硬化型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 混合細(xì)胞型 混合細(xì)胞型 混合細(xì)胞型肉瘤 彌漫性纖維化 淋巴細(xì)胞削減型 淋巴細(xì)胞削減型淋巴細(xì)胞削減型 網(wǎng)狀細(xì)胞 —— —— 未分類HD的病理分類 Lukes&副肉芽腫型REAL分類（revisedEuropean-Americanclassificationoflymphoidneoplasms)霍奇金淋巴瘤(HL)A.結(jié)節(jié)硬化型B.混合細(xì)胞型C.淋巴細(xì)胞衰減型D.富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（暫定）II.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL(NLPHD)I.經(jīng)典型HL(HD)REAL分類霍奇金淋巴瘤(HL)A.結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典HD和NLPHD的病理和免疫學(xué)差別病理特征 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HD 經(jīng)典HD生長(zhǎng)類型 結(jié)節(jié)狀，到少部分結(jié)節(jié)狀 彌漫、濾泡間或結(jié)節(jié)狀腫瘤細(xì)胞形態(tài) 爆米花樣細(xì)胞（多倍型） 診斷性RS細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞 淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞 或陷窩細(xì)胞診斷性RS細(xì)胞 常缺乏 存在背景 淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、 紅細(xì)胞、漿細(xì)胞纖維化 罕見 常見CD15,CD30 陰性 常陽(yáng)性CD20,CD45 陽(yáng)性 常陰性RS細(xì)胞中EB病毒陰性 常陽(yáng)性（約50%）淋巴細(xì)胞背景 B細(xì)胞>T細(xì)胞 T細(xì)胞>B細(xì)胞CD57陽(yáng)性T細(xì)胞 陽(yáng)性 陰性

經(jīng)典HD和NLPHD的病理和免疫學(xué)差別病理特征NLPHD的臨床特點(diǎn)NLPHD占全部HD的5-6%腫瘤易侵犯周圍淋巴結(jié)，縱隔受侵少見中位發(fā)病年齡30歲80%為臨床IA期或IIA期，常無(wú)B組癥狀10年生存率為90%NLPHD的臨床特點(diǎn)NLPHD占全部HD的5-6%腫瘤易侵犯HD:臨床分期檢查血液生化:肝腎功能,ESR,LDH,微球蛋白胸腹部、盆腔CT胸正側(cè)位片病史和體檢(進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大）蛋白電泳和免疫球蛋白骨髓穿刺或活檢HD:臨床分期檢查血液生化:肝腎功能,ESR,LDHAnnArbor分期（主要用于HD，NHL也參照使用,1970年）AnnArbor分期淋巴結(jié)區(qū)域分布圖AnnArbor分期淋巴結(jié)AnnArborAnnArbor分期原則I期: 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣結(jié)構(gòu)受侵(I);

或一個(gè)淋巴結(jié)外器官/部位受侵(IE)。II期: 橫膈一側(cè)兩個(gè)或兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域受侵(II);或一個(gè) 淋巴結(jié)外器官/部位伴橫膈同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)受侵(IIE).III期: 橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域受侵(III),可合并局部結(jié)外器官/

部位受侵(IIIE);或合并脾受侵(IIIs);或結(jié)外器官和脾受侵.IV期: 同時(shí)伴有遠(yuǎn)處一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受侵.AnnArbor分期原則I期: 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或淋巴樣結(jié)AnnArbor分期原則下列定義適用于臨床各期:

A無(wú)B組癥狀B有B組癥狀E連續(xù)的結(jié)外部位受侵或淋巴結(jié)侵及臨床器官或組織S脾受侵CS臨床分期PS病理分期AnnArbor分期原則下列定義適用于臨床各期:HD:B組癥狀定義具有下列癥狀之一:

連續(xù)3天不明原因發(fā)熱超過38度;

6個(gè)月內(nèi)不明原因體重減輕>10%;

盜汗HD:B組癥狀定義具有下列癥狀之一:AnnArbor分期中幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

韋氏環(huán)和脾臟屬結(jié)內(nèi)器官;

對(duì)稱部位考慮為不同的區(qū)域或部位;

膈上原發(fā)HD伴脾受侵為III期膈下原發(fā)HD伴脾受侵為II期AnnArbor分期中幾點(diǎn)注意事項(xiàng)韋氏環(huán)和脾臟屬結(jié)內(nèi)器官Cotswolds分期建議

(1989年)

淋巴結(jié)受侵:CT大小>1.5cm陽(yáng)性

脾受侵:可觸及的明確脾腫大；或可觸及的明確脾腫大+影像學(xué)脾大；或脾缺損

肝受侵:兩種影像學(xué)方法證實(shí)有多發(fā)局灶缺損Cotswolds分期建議淋巴結(jié)受侵:CT大小>1.5Cotswolds分期建議

大腫塊定義腫塊最大直徑

10cm縱膈腫塊直徑>T5-T6胸廓內(nèi)徑1/3Cotswolds分期建議大腫塊定義腫塊最大直徑10大縱隔的定義

縱隔腫塊最大直徑

10cm

縱隔腫塊直徑>T5-T6胸廓內(nèi)徑的1/3

縱隔腫塊直徑>胸廓最大內(nèi)徑的1/3大縱隔的定義縱隔腫塊最大直徑10cm縱隔腫塊直徑>T早期HD剖腹探查價(jià)值早期HD剖腹探查價(jià)值早期HD剖腹探查的意義為臨床I/II期提供準(zhǔn)確的病理分期指導(dǎo)單純放療早期HD剖腹探查的意義為臨床I/II期提供準(zhǔn)確的病理分期指導(dǎo)早期HD剖腹探查隨機(jī)對(duì)照研究JCO,10:378-382,1992EORTC-H6F:

入組條件EurJCancer,11:1853-1855,1992預(yù)后好的I-IIA：受侵淋巴結(jié)部位1-2個(gè)無(wú)大縱隔A組癥狀+ESR<50B組癥狀+ESR<30（EORTC：

EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer）早期HD剖腹探查隨機(jī)對(duì)照研究JCO,10:378-382剖腹探查 未剖腹探查 Mantle/CMTSTNI（次全L）P值DFS（無(wú)病生存）83%78%OS（總生存）89%93%p>0.05EORTC-H6F早期HD剖腹探查隨機(jī)對(duì)照研究JCO,10:378-382,1992EurJCancer,11:1853-1855,1992剖腹探查 未剖腹探查 DFS（無(wú)病生存）83%剖腹探查未改善總生存率治療延遲綜合治療無(wú)病生存率高于單純放療1%的手術(shù)死亡率和3%的腸梗阻和膿腫早期HD剖腹探查:不必要脾切除術(shù)后，白血病發(fā)生率增高感染機(jī)會(huì)輕微增加費(fèi)用高剖腹探查未改善總生存率治療延遲綜合治療無(wú)病生存率高于單純放療HD的治療原則I期-II期:

預(yù)后好早期HD---放射治療預(yù)后不良早期HD---綜合治療III期-IV期:

化療和局部放射治療HD的治療原則I期-II期: 早期(I-II期)HD的治療早期HD的預(yù)后分組預(yù)后好早期HD的治療預(yù)后不良早期HD的治療早期(I-II期)HD的治療早期HD的預(yù)后分組預(yù)后好早期HD早期HD的主要預(yù)后因素年齡≥50歲B組癥狀≥4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受侵大縱隔或大腫塊早期HD的主要預(yù)后因素年齡≥50歲B組癥狀≥4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受其它影響HD的預(yù)后因素男性混合細(xì)胞或淋巴細(xì)胞削減型其它影響HD的預(yù)后因素男性混合細(xì)胞或淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后極好(VeryFavorable)早期HD臨床IA淋巴細(xì)胞為主型或結(jié)節(jié)硬化型女性，年齡<40歲非大縱隔腫塊,無(wú)其它預(yù)后不良因素預(yù)后極好(VeryFavorable)早期HD臨床IA淋巴預(yù)后不良

(Unfavorable)早期HD年齡≥50歲WestergrenESR≥50≥4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受侵B癥狀和ESR≥30縱隔大腫塊：最大縱隔腫瘤橫徑與

T5和T6間胸廓橫徑之比≥0.35(PA)具有下列癥狀之一:預(yù)后不良(Unfavorable)早期HD年齡≥50歲W預(yù)后好(Favorable)早期HD不符合預(yù)后極好組和預(yù)后不良組條件的其它臨床I/II期預(yù)后好(Favorable)早期HD不符合預(yù)后極好組和預(yù)后不預(yù)后好早期HD的治療病理IA期-IIA期—單純斗蓬野照射臨床IA期-IIA期—次全淋巴結(jié)照射照射劑量30Gy預(yù)后好早期HD的治療病理IA期-IIA期—單純斗蓬野照射單純放療和綜合治療比較包括13組隨機(jī)對(duì)照研究Meta-analysis共治療3888例病人包括預(yù)后好或預(yù)后不良因素多采用MOPP方案或MOPP類似方案SpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998單純放療和綜合治療比較包括13組隨機(jī)對(duì)照研究Meta-ana綜合治療 單純放療P復(fù)發(fā)率(10-years)15.8%32.8%=0.00001OS(10-years) 79.4%76.5%>0.1單純放療和綜合治療比較Meta-analysisSpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998綜合治療 單純放療P復(fù)發(fā)率(1單純放療和綜合治療結(jié)果綜合治療改善10年DFS10-15%綜合治療未改善總生存率放療后復(fù)發(fā)更易被化療挽救單純放療和綜合治療結(jié)果綜合治療改善10年DFS10-15%單純放療和綜合治療比較Ongoingtrial-GermanyHD-10隨機(jī)分組2ABVD+IF(20,30Gy)4ABVD+IF(20,30Gy)單純放療和綜合治療比較Ongoingtrial-Germa早期HD照射劑量的隨機(jī)研究Ongoingtrial:EORTC

H9F隨機(jī)分組6EBVP

IF36Gy6EBVP

IF0Gy6EBVP

IF20Gy早期HD照射劑量的隨機(jī)研究Ongoingtrial:EOOngoingtrial:EORTC

H9F研究目的比較預(yù)后好早期HD綜合治療和單純化療療效確定綜合治療時(shí)照射劑量Ongoingtrial:EORTCH9F研究目的比較預(yù)后好早期HD不照射盆腔的依據(jù)不做盆腔照射時(shí)的失敗率僅3%盆腔照射的毒副作用預(yù)后好早期HD不照射盆腔的依據(jù)不做盆腔照射時(shí)的失敗率僅3%盆綜合治療能改善預(yù)后不良早期

HD的生存率預(yù)后不良臨床I/II期的治療綜合治療能改善預(yù)后不良早期預(yù)后不良臨床I/II期的治療HD的放射治療技術(shù)HD的放射治療技術(shù)斗蓬野照射體位及靶區(qū)雙手外展位斗蓬野照射體位及靶區(qū)雙手外展位斗蓬野照射體位及靶區(qū)雙手上舉位斗蓬野照射體位及靶區(qū)雙手上舉位惡性淋巴瘤課件晚期HD的治療化療方案的選擇化療周期放療在晚期HD治療中的作用骨髓移植晚期HD的治療化療方案的選擇化療周期放療在晚期HD治療中的作晚期HD化療方案MOPPMOPP/ABVDABVD其它：StanfordV,BEACOPPEBVP晚期HD化療方案MOPPMOPP/ABVDABVD其它：St霍奇金淋巴瘤的化療方案1967年應(yīng)用MOPP方案晚期HD治愈率為50%

氮芥(HN2):

6mg/m2,d1,8,IV.

長(zhǎng)春新堿(VCR):

1.4mg/m2,d1,8,IV.

甲基芐肼(PCZ):

80mg/m2,d1-14,PO.

強(qiáng)的松(PDN):

30-40mg/m2,d1-14,PO.霍奇金淋巴瘤的化療方案1967年應(yīng)用MOPP方案晚期HD治愈MOPP方案的缺陷晚期HD治愈率為50%急性白血病發(fā)生率增高生育功能障礙MOPP方案的缺陷晚期HD治愈率為50%急性白血病發(fā)生率增高ABVD方案的原理ABVD單藥應(yīng)用都有抗腫瘤毒性氮烯咪胺和阿霉素有相加作用長(zhǎng)春花堿和長(zhǎng)春新堿無(wú)交叉耐藥ABVD方案的原理ABVD單藥應(yīng)用都有抗腫瘤毒性氮烯咪胺和阿1.Milan A.3ABVD+EF 116 FFS(7-y)80.8%,OS77.4%1987 B.3MOPP+EF+3MOPP91DFS(7-y)62.8%,OS67.9%Trial 治療方案 例數(shù) 結(jié)果 晚期HD化療方案3.EORTC A.8MOPP FFS(6-y)43%1994 B.8MOPP/ABVD FFS(6-y)60%4.ECOG A.8MOPP/ABV交替

347 FFS(8-y)64%,OS79%1998 B.8MOPP/ABV序貫 344 FFS(8-y)54%,OS71%aP=0.28,其它P<0.052.CALGB A.6-8MOPP+IF 123FFS(10-y)38%,OS(5-y)66%a1992 B.12MOPP/ABV+IF 123 FFS(10-y)50%,OS(5-y)75%a C.6-8ABV+IF 115FFS(10-y)55%,OS(5-y)73%a1.Milan A.3ABVD+EF MOPP MOPP/ABVDABVD N=123 N=123 N=115 PCR67% 83% 82%0.006嚴(yán)重白細(xì)胞減少53% 47%18%<0.001其它嚴(yán)重毒性21% 28% 3%<0.001ConellosGP,NEJM,327,1478-1484,19925-yrFFS 50% 65% 61%0.025-yrOS 66% 75% 73%0.28CALGB：結(jié)果晚期HD化療方案療效的比較10-yrFFS 38% 50% 55%<0.05MOPP MOPP/ABVEORTC:結(jié)果MOPPMOPP/ABVD PFFS(6-years)43%60%=0.025OSNoSomersR,etal.JCO,12:279-287,1994MOPP和MOPP/ABVD比較CR 57%59%>0.05Progression 23%8%=0.014EORTC:結(jié)果MOPPMOPP/ABHD的化療—結(jié)論ABVD、MOPP/ABVD和MOPP方案比較，能改善無(wú)病生存率和總生存率LevelIEvidenceABVD比MOPP或MOPP/ABVD毒性少LevelIEvidenceABVD方案是HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案LevelIEvidenceHD的化療—結(jié)論ABVD、MOPP/ABVD和MOPP方案比放療在晚期HD治療中的作用化療完全緩解后的放療？部分緩解后的放療？放療在晚期HD治療中的作用化療完全緩解后的放療？部分緩解后的晚期HD的放療原則殘留腫瘤（部分緩解）化療前大腫塊晚期HD的放療原則殘留腫瘤（部分緩解）HD高劑量化療和骨髓移植晚期HD化療中進(jìn)展晚期HD化療后早期復(fù)發(fā)HD高劑量化療和骨髓移植晚期HD化療中進(jìn)展晚期HD國(guó)際預(yù)后指數(shù)血清白蛋白<4g/dl血紅蛋白<10.5g/dlMaleIV期白細(xì)胞增多>15000/m3淋巴細(xì)胞減少<600/m3,或<8%白細(xì)胞總數(shù)年齡

45歲HasencleverD,NEJM,339,1506-1514,1998晚期HD國(guó)際預(yù)后指數(shù)血清白蛋白<4g/dl血紅蛋白<10.5HD規(guī)范性治療指導(dǎo)原則分組 分期 治療建議預(yù)后好早期HD臨床I-II期， 擴(kuò)大野照射(30-36Gy)或

無(wú)預(yù)后不良因素 2-4周期化療a+受累野照射(20-36Gy)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期， 4-6周期化療b+受累野照射(20-40Gy)

有預(yù)后不良因素 晚期HD 臨床III-IV期 6-8周期化療c+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時(shí)做放療ABVD是臨床各期HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：aABVD,EBVP或VBM。bABVD,StanfordV或MOPP/ABV。cABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPPescalated。HD規(guī)范性治療指導(dǎo)原則分組 分期 非霍奇金淋巴瘤(NHL)流行病學(xué)與病因臨床表現(xiàn)與臨床分期病理治療非霍奇金淋巴瘤(NHL)流行病學(xué)與病因臨床表現(xiàn)與臨床分期病理NHL:流行病學(xué)發(fā)病率:發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家男性:美國(guó)海灣區(qū)白人17.41/10萬(wàn)女性:加拿大10.58/10萬(wàn)我國(guó)屬低水平,發(fā)達(dá)地區(qū)較高發(fā)病年齡：發(fā)達(dá)國(guó)家雙高峰30歲和

50歲，中國(guó)高峰年齡20-30歲5-10%的AIDS病人發(fā)展為NHLNHL:流行病學(xué)發(fā)病率:發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家男性:美國(guó)海NHL的臨床進(jìn)展

病理分類—REAL和WHO

中高度惡性早期NHL的綜合治療

預(yù)后—國(guó)際預(yù)后指數(shù)

低度惡性NHL化療和干擾素聯(lián)合治療

中高度惡性NHL的化療方案NHL的臨床進(jìn)展病理分類—REAL和WHO中高度惡性早期NHL的病理分類NHL的病理分類NHL工作分類(1982)

中度惡性

低度惡性

高度惡性A。小淋巴細(xì)胞B。濾泡性小核裂細(xì)胞C。濾泡性大小細(xì)胞混合D。濾泡性大細(xì)胞E。彌漫性小核裂細(xì)胞F。彌漫性大小細(xì)胞混合G。彌漫性大細(xì)胞H。疫母細(xì)胞型I。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤J。小無(wú)裂細(xì)胞型：伯基特淋巴瘤K。其它淋巴瘤NHL工作分類(1982)中度惡性低度惡性高度惡性A既往淋巴瘤分類原理的缺陷

工作分類根據(jù)臨床治療結(jié)果和預(yù)后分類。既往淋巴瘤分類原理的缺陷工作分類根據(jù)臨床治療結(jié)果和REAL和WHO淋巴瘤分類原理

形態(tài)學(xué)

免疫表型

基因特征

相應(yīng)的正常組織成份

臨床特征REAL和WHO淋巴瘤分類原理形態(tài)學(xué)免疫表型基因特征NHLREAL分類1994(1)B細(xì)胞淋巴瘤I。前身B細(xì)胞腫瘤II。外周B細(xì)胞腫瘤前身B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤1。小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病2。淋巴漿樣細(xì)胞淋巴瘤（免疫母細(xì)胞瘤）3。套細(xì)胞淋巴瘤4。濾泡中心淋巴瘤5。邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外:低度惡性B細(xì)胞粘膜相關(guān)淋巴瘤結(jié)內(nèi):單核細(xì)胞樣B細(xì)胞淋巴瘤NHLREAL分類1994(1)B細(xì)胞淋巴瘤I。前身B細(xì)6.脾邊緣帶淋巴瘤7.毛細(xì)胞白血病8.漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤9.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤亞型:原發(fā)性縱膈B細(xì)胞淋巴瘤10.伯基特淋巴瘤11.高惡伯基特樣B細(xì)胞淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤II外周B細(xì)胞淋巴瘤REAL分類(2)6.脾邊緣帶淋巴瘤7.毛細(xì)胞白血病8.漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞T細(xì)胞和假設(shè)NK細(xì)胞淋巴瘤I前體T細(xì)胞淋巴瘤II外周T和NK細(xì)胞淋巴瘤前身T細(xì)胞淋巴瘤/白血病1.T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病2.大顆粒淋巴細(xì)胞白血病3.蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥4.外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型肝脾g/dT細(xì)胞淋巴瘤皮膚脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤REAL分類(3)T細(xì)胞和假設(shè)NK細(xì)胞淋巴瘤I前體T細(xì)胞淋巴瘤II外5.血管免疫母細(xì)胞型T細(xì)胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.腸T細(xì)胞淋巴瘤8.成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病9.間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T/裸細(xì)胞型10.間變性大細(xì)胞淋巴瘤，霍奇金樣(暫定)T細(xì)胞和假設(shè)NK細(xì)胞淋巴瘤REAL分類(4)5.血管免疫母細(xì)胞型T細(xì)胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.WHO和REAL分類的差別

名稱改變

保留

刪除Hepatosplenicgamma/deltaT-celllymphomaSubcutaneouspanniculitis-likeT-celllymphomaBurkitt-likelymphomaHodgkin’s-likeanaplaticlarge-celllymphomaFollicualrlymphomavs

FolliclecenterlymphomaNasalT/NKcelllymphomavs

AngiocentriclymphomaLymphoplasmacyticvs

LymphoplasmacytoidlymphomaWHO和REAL分類的差別名稱改變保留刪除HepatoWHO和REAL分類的比較(1)前體B-cell淋巴瘤ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150

B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周B-cell淋巴瘤

B慢性淋巴細(xì)胞白血病/

B慢性淋巴細(xì)胞白血病/

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/ 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤幼淋巴細(xì)胞白血病

幼淋巴細(xì)胞白血病

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤

濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤

濾泡淋巴瘤

邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外

粘膜相關(guān)結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤結(jié)內(nèi)*

淋巴結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤

脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤*

脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤REAL分類 WHO分類WHO和REAL分類的比較(1)前體B-cell淋巴瘤ChWHO和REAL分類的比較(2)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周B-cell淋巴瘤

毛細(xì)胞白血病

毛細(xì)胞白血病

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 REAL分類 WHO分類

Burkitt淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt樣淋巴瘤)

高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤,

Burkitt樣*

前體T-cell淋巴瘤

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤

漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤WHO和REAL分類的比較(2)ChanJKC,HemaWHO和REAL分類的比較(3)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤

T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/

T-幼淋巴細(xì)胞白血病

幼淋巴細(xì)胞白血病 REAL分類 WHO分類

大顆粒淋巴細(xì)胞白血病

T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

(T或NK細(xì)胞)

進(jìn)展NK細(xì)胞白血病

血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤

血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤

蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥

蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥

外周T細(xì)胞淋巴瘤，未定型

外周T細(xì)胞淋巴瘤，未定型

血管中心淋巴瘤

結(jié)外T/NK細(xì)胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型

腸道T細(xì)胞淋巴瘤

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤WHO和REAL分類的比較(3)ChanJKC,HemaWHO和REAL分類的比較(4)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤*

皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 REAL分類 WHO分類

大細(xì)胞間變性淋巴瘤

大細(xì)胞間變性淋巴瘤,原發(fā)全身型

(T或null細(xì)胞)

大細(xì)胞間變性淋巴瘤,原發(fā)皮膚型 （T或null細(xì)胞）

成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

(HTLV1+) (HTLV1+)

肝脾g/dT細(xì)胞淋巴瘤*

肝脾g/dT細(xì)胞淋巴瘤WHO和REAL分類的比較(4)ChanJKC,HemaNHL細(xì)胞遺傳學(xué)異常ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150病理分類 染色體易位 癌基因和抑癌基因

濾泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)

BCL2

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 t(9;14)(p13;q32)

PAX5

套細(xì)胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)

BCL1

結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)，

API2,MLT t(1;14)(p22;q32) BCL10

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32),

BCL6

和3q27相關(guān)易位

Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32),

c-myc

t(8;22)(q24;q11),

t(2;8)(p12;q24),

骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32)

MUM1

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11)

TAL1

大細(xì)胞間細(xì)胞淋巴瘤 t(2;5)(p23;q35)

NPM,ALK

全身性 和2p23相關(guān)染色體易位 ALK,TPM3,ATICNHL細(xì)胞遺傳學(xué)異常ChanJKC,HematologiREAL預(yù)后分組(1)B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞淋巴瘤惰性播散性(Indolentdisseminated)淋巴瘤

B細(xì)胞CLL/SLL/PLL

T細(xì)胞CLL/PLL

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

大顆粒細(xì)胞白血病

毛細(xì)胞淋巴瘤

脾邊緣帶淋巴瘤 惰性結(jié)外淋巴瘤

結(jié)外邊緣帶/MALT淋巴瘤

Mycosisfungoides惰性結(jié)內(nèi)淋巴瘤

結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤

濾泡淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤REAL預(yù)后分組(1)B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞REAL預(yù)后分組(2)B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)展性(Aggressive)淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

大細(xì)胞間變淋巴瘤

外周T細(xì)胞淋巴瘤高度進(jìn)展(Highlyaggressive)淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤

成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

前體B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

前體T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤前體B淋巴母細(xì)胞白血病 前體T淋巴母細(xì)胞白血病REAL預(yù)后分組(2)B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%NHL生存率分組ChanJKC,Hematologica免疫表型改善NHL病理類型的診斷

外套淋巴瘤(MantleCellLymphoma)

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

T細(xì)胞淋巴瘤免疫表型對(duì)NHL病理分類幫助不大

濾泡型淋巴瘤

小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤

MALT邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤

其它具有明顯組織學(xué)特征的淋巴瘤免疫表型在REAL分類中的價(jià)值免疫表型改善NHL病理類型的診斷外套淋巴瘤(Mantle歐美成人結(jié)內(nèi)淋巴瘤REAL分類構(gòu)成B-cellLymphomas85%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T-cellLymphomas15%Follicularlymphoma 35%DiffuselargeB-celllymphoma 30%Mantle-celllymphoma 5%B-CLL/SLL 5%Lymphoplasmacyticlymphoma 1-2%Marginalzonelymphoma 1-2%Allothers <10%PeripheralT-celllymphoma 5%Anaplasticlarge-celllymphoma 5%Angioimmunoblasticlymphoma 2%PrecursorT-LBL 2%Allothers 1%歐美成人結(jié)內(nèi)淋巴瘤REAL分類構(gòu)成B-cellLympho歐美兒童結(jié)內(nèi)淋巴瘤REAL分類構(gòu)成B-cellLymphomas35%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T-cellLymphomas65%Follicularlymphoma <1%DiffuselargeB-celllymphoma 5%Burkitt’slymphoma 30%PeripheralT-celllymphoma 5%Anaplasticlarge-celllymphoma 15%PrecursorT-LBL 45%PrecursorB-LBL <1%歐美兒童結(jié)內(nèi)淋巴瘤REAL分類構(gòu)成B-cellLymphoNHL應(yīng)用REAL分類的臨床評(píng)價(jià)

全世界9個(gè)研究單位,共1378例NHL

最常見的NHL病理類型:

彌漫性大B細(xì)胞(31%)和濾泡型(22%)

新的病理類型占21%

診斷精確率和重復(fù)率為85%

免疫表型改善診斷精確性10-45%NHLProject,Blood1997;89:3909NHL應(yīng)用REAL分類的臨床評(píng)價(jià)全世界9個(gè)研究單位,共1

淋巴瘤是一類疾病，每一種病理亞型都是獨(dú)立的疾病。

每種疾病具有明顯的特點(diǎn)。淋巴瘤是一類疾病，每一每種疾病具有明顯的特點(diǎn)。HD和NHL的臨床區(qū)別瘤細(xì)胞R-S細(xì)胞少各類別,各階段瘤細(xì)胞多原發(fā)部位結(jié)內(nèi)常見結(jié)外占NHL的1/3播散方式鄰近淋巴結(jié)跳躍式HD

NHLB癥狀多見少見且較晚病程進(jìn)展緩慢多較快大縱膈常見不常見胃腸道罕見常見腸系膜L不常見常見肝受侵不常見常見脾受侵不常見常見全身衰竭不常見常見治療效果比較恒定差異較大HD和NHL的臨床區(qū)別瘤細(xì)胞R-S細(xì)胞少NHL的治療原則低度惡性:I期-II期---放射治療

III期-IV期--化學(xué)治療中度惡性:

病理I期---放射治療,II期以上化學(xué)治療高度惡性:

采用以ADM為主的方案行化學(xué)治療NHL的治療原則低度惡性:中高度惡性NHL化療和綜合治療隨機(jī)研究MillerTPetal,NEJM1998;339:21SWOG:入組條件

中高度惡性NHL,淋母除外(WFD-J)

I/IE（包括大腫塊)

II/IIE（未包括大腫塊)

1988-1995，401例中高度惡性NHL化療和綜合治療隨機(jī)研究MillerTPe隨機(jī)分組CHOP8周期SWOG早期NHL的綜合治療CHOP3周期+IFMillerTPetal,NEJM1998;339:21隨CHOP8周期SWOG早期NHL的綜合治療CHOP3周Age

60yr 103(51%) 101(50%) >60yr 98(50%)99(50%)MillerTPetal,NEJM1998;339:21ClinicalVariable8CyclesofCHOP(N=201)3CyclesofCHOPPlusRadiotherapy(N=200)Stage

I 135(67%) 136(68%) II 66(33%)64(32%)LDH

Normal 159(79%)159(80%) Increased 42(21%)41(20%)Performance 0or1 193(96%) 194(97%)

status 2 8(4%) 6(3%)Noofrisk 0or1 142(71%) 147(74%)

factors 2 44(22%) 38(19%) 3 14(7%) 14(7%) 4 1(<1%)1(<1%)中高度惡性NHL化療和綜合治療隨機(jī)研究SWOGAge 60yr 103(51%)CT+RTCTalonePCR73%75%OS(5-yrs)82%72%0.02DFS(5-yrs)77%64%0.03CT=Chemotherapy;RT=RadiotherapyMillerTPetal,NEJM1998;339:21-26SWOG:結(jié)果中高度惡性NHL化療和綜合治療隨機(jī)研究CT+RTCTalon早期NHL綜合治療和單純化療比較(2)Institution:ECOGRandomizationPatients:345withpreviouslyuntreatedbulkyorextranodalstageIorIIIntermediategradeNHLTreatment:CHOPCRIF(30Gy)orNoIF PRIFGlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221aECOG:

入組條件早期NHL綜合治療和單純化療比較(2)Institution隨機(jī)分組CHOP8周期ECOG:

隨機(jī)研究CHOP8周期+IFGlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221a早期NHL綜合治療和單純化療比較(2)隨CHOP8周期ECOG:隨機(jī)研究CHOP8周期+IFCT+RTCTalonePDFS(6-yrs)73%58%0.03OS(6-yrs)84%70%0.06CT=Chemotherapy;RT=RadiotherapyECOG:結(jié)果GlickJHetal,ProcAmSocClinOncol1995;14:1221a早期NHL綜合治療和單純化療比較(2)CT+RTCTalon早期NHL綜合治療和單純化療比較

綜合治療提高生存率

綜合治療時(shí)應(yīng)考慮減少化療周期，降低毒副作用。

早期NHL的治療需根據(jù)病理類型早期NHL綜合治療和單純化療比較綜合治療提高生存率綜合治NHL的化療

中高度NHL的化療方案

低度惡性NHL干擾素聯(lián)合化療NHL的化療中高度NHL的化療方案低度惡性NHL干擾素聯(lián)NHL的化療方案(1)

既往未做治療,1138例

大腫塊II期,III或IV期

WF中高度惡性D-J,淋母除外FisherRIetal,NEJM,1993;328:1002-1006NCI:入組條件NHL的化療方案(1)既往未做治療,1138例大腫塊NHL的化療方案(1)FisherRIetal,NEJM,1993;328:1002-1006DFS(3年)41%41%46%46%0.35(N=225)(218)(223)CytaBOM(233)PCHOPMACOP-Bm-BACODProMACE-OS(3年)54%50%52%50%0.9致命毒性1%6%5%3%0.09NCI:結(jié)果NHL的化療方案(1)FisherRIetal,NNHL的化療方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342

既往未做治療，1138例

AnnArborIII或IV期

彌漫性混合細(xì)胞或大細(xì)胞,WF:F-HECOG:入組條件NHL的化療方案(2)GordonLIetal,NNHL的化療方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342CHOPm-BACOD(174)(151)PDFS(5-yrs)48%49%0.54ECOG:結(jié)果NHL的化療方案(2)GordonLIetal,NNHL的化療方案(2)GordonLIetal,NEJM,1992;327:1342CHOPm-BACOD(174)(151)P全組 3%23%0.001ECOG:毒性III/IV度感染 13%35%0.001III/IV度血小板減少 2%13%0.003III/IV度胃炎 2%37%0.001NHL的化療方案(2)GordonLIetal,NNHL的化療方案(3)JerkemanM,etal,AnnOncol,1999;10:1079CHOPm-BACODPDFS(5-yrs)44%47%>0.05OS(5-yrs)59%60%>0.05隨機(jī)研究NHL的化療方案(3)JerkemanM,etal,作者 方案 DFS(%) OS(%)PDupont C-MOPP 28(3-y) 31(36m) BACOP 48 49Hagberg CHOP -- 35(36m)<0.05 MEV -- 30Cooper CHOP -- 45(30m) MACOP-B -- 63Garcia-Conde CHOP 49(5-y) 43(5-y)

ProMaCE-CytoBOM 56 41Tura F-MACHOP 84(28m) 84(32m) MACOP-B 80 64Longo ProMACC-MOPP 54(6-y) 53(6-y)<0.05

ProMaCE-CytoBOM 69 69隨機(jī)研究中高度惡性NHL化療方案比較(1)作者 方案 DFS(%) OS(%)中高度惡性NHL化療方案比較(2)作者 方案 DFS(%) OS(%)PGherlinzoni m-BACOD 60(58m) 57(58m) m-BNCOD 55 52Federico ProMACE-CytaBOM 64(2-y) 72(27m) MACOP-B 60 71Koppler CHOEP+RT 68(40m) 71(40m)

hCHOP-IVEP+RT59 70Carde CHVmP+RT 52(5-y) 28(5-y)

CHVmP-OB+RT 56 48隨機(jī)研究中高度惡性NHL化療方案比較(2)作者 方案 DFS(%中高度惡性NHL化療方案比較(3)作者 入組條件例數(shù)化療方案療效 PEORTC,1998 年齡

70歲

60

6CHOP PFS55%,OS65%Tirelliu 中高度,II-IV 60 6VMP PFS25%,OS30%<0.05BNLI,2000 DLBL,彌漫

226

CHOP CSS(8-y)49%LinchDC 混合細(xì)胞 233 PACEBOM CSS(8-y)59% =0.09ANZLG,1997 中度惡性 236

CHOP FFS(5-y)30%,OS54%WolfM MACOP-B FFS42%,OS41%<0.05BaileyNP,1998 高度惡性 281

CHOP-MTX OS(5-y)43%LinchDC CAPOMEt OS(5-y)37% >0.05Scotland,1997 高度惡性 325B-CHOP-M OS,DFSCameronDA PEEC-M OS,DFS >0.05KhaledHM, 高度惡性 40

CHOP FFS(4-y)54%,OS71%1997 38 EPOCH FFS36%,OS42%=0.006中高度惡性NHL化療方案比較(3)作者 中高度惡性NHL化療方案比較(4)作者 入組條件例數(shù)化療方案療效 PJerkemanM, 年齡18-67歲

374

CHOP PFS(5y)44%,OS59%1999 高度惡性,II-IV MACOP-B PFS47%,OS60%>0.05GELI,2000 中高度惡性

332

ACVBP FFS(5y)65%,OS75%TillyH 341 m-BACOD CSS(5y)61%,73%>0.05Italy,2000 中高度惡性 129

CHEP-B/VIMB DFS(5-y)42%,OS45%LorussoV 大腫塊II-IV ProMACE-CytaBOM24%,<0.05OS39%>0.05Spanish,1996 中高度惡性 148

CHOP OS(5-y)42%MontserratE II-IV ProMACE-CytaBOM OS(5-y)42%>0.05中高度惡性NHL化療方案比較(4)作者 阿霉素和表阿霉素比較NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288

既往未做治療,211例

1989-1993

中高度惡性NHL入組條件阿霉素和表阿霉素比較NairRetal,Cancer隨機(jī)分組MACOP-B(表阿霉素)MACOP-B(阿霉素)阿霉素和表阿霉素比較NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288隨機(jī)研究隨MACOP-B(表阿霉素)MACOP-B(阿霉素)阿霉素和阿霉素和表阿霉素比較NairRetal,Cancer,1998;82:2282-2288結(jié)果表阿霉素阿霉素P(106) (105)CR 58.1%58.5%>0.05OS(5-yrs) NSDFS(5-yrs) NS其它毒副作用(心臟毒性)兩組無(wú)差別白細(xì)胞減 10人 5人 <0.05少引起的死亡

阿霉素和表阿霉素比較NairRetal,Cancer中高度惡性NHL的化療

CHOP是標(biāo)準(zhǔn)化療方案

高劑量化療方案未改善生存率中高度惡性NHL的化療CHOP是標(biāo)準(zhǔn)化療方案高劑量化療方低度惡性NHL化療+干擾素

干擾素在化療后的鞏固治療

干擾素和化療同時(shí)應(yīng)用低度惡性NHL化療+干擾素干擾素在化療后的鞏固治療干擾素低度惡性NHL化療+干擾素Solal-Celigny,etal,NEJM