脛腓骨干骨折臨床路徑表單(2011年版)

脛腓骨干骨折臨床路徑表單(2011年版)脛腓骨干骨折臨床路徑表單（2011年版）適用于第一診斷為脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）并行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）的患者。以下是表單的具體內(nèi)容：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號、門診號、住院日期、出院日期、標準住院日≤16天。住院第1天：□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查檢驗單□完成必要的相關(guān)科室會診□行患肢牽引或制動住院第2天和住院第3-6天（術(shù)前日）：主要診療工作：□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□上級醫(yī)師查房，決定手術(shù)方案□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄等□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□完成各項術(shù)前準備長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□鎮(zhèn)痛等對癥處理術(shù)前醫(yī)囑：□明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導尿管（全麻）□術(shù)區(qū)備皮□其他特殊醫(yī)囑重點住院第2-7天（手術(shù)日）：□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項護理工作：□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等主要內(nèi)容）□入院護理評估□觀察患肢牽引、制動情況及護理□無/有病情變異，記錄并護士/醫(yī)師簽名□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術(shù)前準備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護理□無/有病情變異，記錄并護士/醫(yī)師簽名醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護理□二級護理□飲食□患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析□脛腓骨全長正側(cè)位醫(yī)療工作重點：手術(shù)后需要完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄，并接受上級醫(yī)師和麻醉醫(yī)師查房。同時觀察患者有無術(shù)后并發(fā)癥并做出相應處理。長期醫(yī)囑包括骨科術(shù)后護理常規(guī)、一級護理、飲食、患肢抬高、留置引流管并記引流量、抗菌藥物和其他特殊醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑包括今日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)、心電監(jiān)護、吸氧、補液、胃粘膜保護劑、止吐、止痛、消腫等對癥處理、急查血常規(guī)和輸血（根據(jù)病情需要）。在住院第8天（術(shù)后第1日），需要完成常規(guī)病程記錄，觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理。在住院第9天（術(shù)后第2日），需要拔除引流管，傷口換藥，并指導患者進行功能鍛煉。護理工作：需要進行術(shù)后心理與生活護理，指導術(shù)后患者進行功能鍛煉。觀察患者病情變化并及時報告主要醫(yī)師。同時，需要記錄患者的引流量等相關(guān)情況。如果出現(xiàn)病情變異，需要記錄和報告醫(yī)師。護士需要在相關(guān)記錄上簽名，醫(yī)師也需要在醫(yī)