鐘南山臨床醫(yī)生的科研思考

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挑戰(zhàn)與對(duì)策廣州呼吸疾病研究所鐘南山臨床醫(yī)師與臨床科研臨床醫(yī)生→臨床醫(yī)學(xué)家科學(xué)研究提高醫(yī)療水平的核心保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)人才、成果造就的途徑（醫(yī)科院：劉德培2006）

—有高精尖技術(shù)（基因組學(xué)、蛋白組學(xué)高水平儀器）才有高質(zhì)量科研？一般臨床醫(yī)生能開(kāi)展科研嗎？世界杯足球賽期間的心血管事件觀察

N=42792003、2005、2006年5月1日-7月31日各天的心血管事件數(shù)量賽事開(kāi)始前后心臟癥狀情況與心血管事件數(shù)量的關(guān)系

觀看扣人心弦的世界杯足球賽時(shí)急性心血管事件較平時(shí)高一倍多.由于這種高危險(xiǎn)性，對(duì)于有冠心病患者，預(yù)防性措施極為需要結(jié)論轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)循證經(jīng)驗(yàn)臨床基礎(chǔ)中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)青蒿的最早記載

《五十二病方》長(zhǎng)沙馬王堆出土文物（公元前六百多年）

《神農(nóng)本草經(jīng)》（公元前）但均未記載其治瘧作用青蒿治瘧的首次記載

《肘后備急方》東晉（公元

341年）·葛洪“治寒熱諸瘧方第十六：青蒿

一握，以水二升漬，絞取汁

盡服之。”青蒿的文獻(xiàn)記載MalariaParasite雙氫青蒿素青蒿素瘧原蟲青蒿琥酯蒿甲醚蒿乙醚

CV8（雙氫青蒿素復(fù)方）于1997年在越南注冊(cè)生產(chǎn)，作為第一線抗瘧藥，這是全球首先作為一線藥的第一個(gè)復(fù)方。WHO在2001年提出：“今后任何國(guó)家修改其抗瘧藥政策時(shí)，應(yīng)該采用一種含青蒿素類藥的復(fù)方”。InApril2001RollBackMalariaTechnicalConsultationconcludedthat,fromnowon,anycountrychangingantimalarialdrugpolicyshouldchangetoanartemisinincombination青蒿素制劑治療瘧疾2003柬埔寨全民服藥的快速滅源滅瘧法（FastEliminationofMalariabySourceEradicationFEMSE）兒童惡性瘧帶蟲率37%→2.3%科摩羅群島瘧疾患者占門診人數(shù)38+%

占住院人數(shù)60+%2007年采用FEMSE方法預(yù)防瘧疾青蒿素復(fù)方（Artiquick+Primaquine,#2qd共兩2天）Moheli島主動(dòng)清除傳染源快速控制瘧疾試驗(yàn)

（李國(guó)僑等2009）2007.11科摩羅2007.11科摩羅ComorosNationalAnti-MalariaConference（MohelilslandonOct.19th2007）

結(jié)果Moheli島25個(gè)自然村，10個(gè)自然村的兒童帶蟲率在30%以上，其中5個(gè)村超過(guò)50%，表明該島是一個(gè)高度瘧疾流行區(qū)。經(jīng)過(guò)采取清除傳染源措施后2個(gè)月，帶蟲率就下降至1.41%；蚊媒陽(yáng)性率也從第4個(gè)月起降至0；瘧疾病人數(shù)于1個(gè)月后就呈85%幅度下降，以后18個(gè)月內(nèi)下降幅度多數(shù)保持在90%以上，而且一直未再發(fā)生瘧疾死亡。中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)

戶內(nèi)燃燒生物燃料－COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素？韶關(guān)廣州選擇粵北韶關(guān)農(nóng)村地區(qū)和廣東省會(huì)廣州城區(qū)作為研究地點(diǎn)。共調(diào)查3449人，回應(yīng)率81.3%.COPD與吸煙的關(guān)系(2005年)

荔灣(廣州)云巖(韶關(guān))(n=1818)(n=1468)M(n=730)F(n=1088)M(n=640)F(n=828)COPD患病13.8%3.0%18.3%7.1%總計(jì)7.4%12.0%吸煙率73.4%9.5%87.5%0.5%總計(jì)35.1%38.4%LiuSM,ZhongNS,etal.Thorax2007,不同燃料在近二十年來(lái)的使用率荔灣(廣州)鄖陽(yáng)(韶關(guān))煤氣95.5%0.1%電2.8%－煤0.7%10.9%生物燃料0.7%69.3%生物燃料+煤－18.1%LiuSM,ZhongNS,etal.Thorax2007生物燃料和吸煙的協(xié)同作用+：有暴露；–：無(wú)暴露▼與(4)比較p＝0.017,▲

與

(4)比較p＝0.000，**與

(3)比較p＝0.003,*

與

(4)比較p＝0.000，◆

與

(3)比較P＝0.000,★

與

(2)比較P＝0.001（1）（2）（3）（4）

結(jié)論戶內(nèi)燃燒生物燃料是農(nóng)村婦女COPD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。生物燃料（或職業(yè)暴露）與吸煙對(duì)COPD發(fā)病具有協(xié)同作用。

BiomassFuelsCOPDinWomenThorax2007;62inpress碘攝入量對(duì)中國(guó)居民甲狀腺疾病的影響中國(guó)碘攝入對(duì)甲狀腺疾病的影響三個(gè)縣城居民攝取不同劑量的碘：884mg/L(低劑量，Panshan)243mg/L(超過(guò)平均劑量，Zhangwu)651mg/L(高劑量，Huanghua)隨訪五年（1999年開(kāi)始）觀察指標(biāo)：甲狀腺素、甲狀腺自身抗體、尿碘、甲狀腺B超發(fā)病率：隱匿性甲狀腺功能低下、亞臨床型甲狀腺功能低下、自身免疫性甲狀腺炎

盤山低碘彰武稍高黃驊太高三縣甲狀腺疾病的患病率和累計(jì)發(fā)病率隱匿性甲狀腺功能低下亞臨床性甲狀腺功能亢進(jìn)自身免疫性甲狀腺炎隱匿性甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能正常合并甲狀腺過(guò)氧化物酶或球蛋白自身抗體增高的研究對(duì)象出現(xiàn)促甲狀腺激素水平升高的累計(jì)發(fā)生率甲狀腺過(guò)氧化物酶自身抗體增高甲狀腺球蛋白自身抗體增高結(jié)論

超過(guò)適當(dāng)劑量或更高劑量的碘攝入可能導(dǎo)致甲狀腺功能低下或自身免疫性甲狀腺炎高血壓亞型與心血管事件結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系

歐美人群:ISH發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)最高;我們資料：中國(guó)人群：SDH發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)最高；強(qiáng)調(diào)了高血壓防治的種族和人群特異性

普遍主張主要以收縮期為治療依據(jù)Circulation2008;118

評(píng)價(jià)心血管病風(fēng)險(xiǎn)僅采用收縮壓？Circulation2009;119:210-2

編者按在高血壓治療方面，國(guó)際上有人主張以收縮壓為單純治療依據(jù)；評(píng)價(jià)心血管病風(fēng)險(xiǎn)可以不需要舒張壓權(quán)威Circulation雜志編者按肯定和支持我們的主張

Lancet2008Circulation2009中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向

——早期預(yù)防、早期干預(yù)

3P模式

Predictive預(yù)測(cè)性

Preventive預(yù)防性

Personalized個(gè)體化

早期預(yù)防早期治療出現(xiàn)癥狀治療搶救早期預(yù)防早期治療出現(xiàn)癥狀治療搶救醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用PercentChangeinAge-Adjusted

USDeathRates3.02.52.01.51.00.501965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998Coronary

Heart

DiseaseStrokeOtherCVDAllOtherCauses-64%-59%-35%-7%COPD+163%GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.NHLBI/WHOworkshopreport.

2001./workshop/toc.html.Accessed:14November2003.COPD的治療目標(biāo)緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康情況預(yù)防和治療急性加重近期目標(biāo)GOLD2007修訂版遠(yuǎn)期目標(biāo)

預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防病情進(jìn)展降低死亡率改善生活治療，延長(zhǎng)壽命針對(duì)有癥狀的患者！病情大多數(shù)為中重度重度COPD（IV期）輕度COPD（I期）FEV1/FVC(%)=67.64%FEV1/FVC(%)=27.76%COPD的病程52歲72歲吸煙與COPD患者FEV1年下降值(ml)在假定年齡=60.06歲,基線FEV1=2.01L的情況下，經(jīng)社區(qū)、性別、BMI、教育程度、兒童時(shí)期呼吸道感染、職業(yè)粉塵暴露、有無(wú)呼吸癥狀、有無(wú)呼吸疾病家族史調(diào)整疾病無(wú)癥狀階段有癥狀階段嚴(yán)重事件高血壓↑BP頭痛中風(fēng)糖尿病↑血糖饑渴，

尿量，體重下降酮癥酸中毒COPD運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)下氣促呼吸衰竭冠心病↑血膽固醇↑血甘油三酯↑血LDL心絞痛心肌梗塞更易防治？早期預(yù)防年FEV1下降COPD社區(qū)干預(yù)治療

（周玉民2007）廣州荔灣區(qū)確診40

歲以上COPD患者1410

例干預(yù)社區(qū)對(duì)照社區(qū)2002年9月727例683例2007年3月436例436例失訪率40.0%36.1%Χ2＝7.292P＝0.121社區(qū)干預(yù)衛(wèi)生宣教咨詢指導(dǎo)建檔管理常規(guī)治療勸阻吸煙防治知識(shí)減少室內(nèi)外空氣污染沙丁胺醇+異丙托溴胺吸入吸煙危害戒煙方法（尼古丁替代）協(xié)助裝修通風(fēng)義診電視、廣播宣傳欄講課干預(yù)結(jié)果干預(yù)組對(duì)照組P值參加健康教育78.9%26.1%<0.001COPD知曉率77.1%21.8%<0.001吸煙危害知曉率92.3%82.2%<0.001室外環(huán)境改善率26.6%19.1%0.002工作條件改善率5.7%3.2%0.019戒煙率21.8%8.3%0.003COPD病死率2.1%11.1%0.117社區(qū)干預(yù)的綜合結(jié)果

(FEV1)年月FEV1累計(jì)下降值(ml)P<0.001社區(qū)干預(yù)的綜合結(jié)果

(FVC)年月FVC累計(jì)下降值(ml)P=0.017社區(qū)干預(yù)的綜合結(jié)果(FEV1/FVC)年月FEV1/FVC累計(jì)下降值(%)P<0.001結(jié)論社區(qū)干預(yù)可以有效減少COPD的危險(xiǎn)因素社區(qū)干預(yù)可以顯著降低通氣功能的下降率ClinicalCourseofCOPDStoppedSmoking+Tiotropium+?COPDNormal

在社區(qū)醫(yī)療層面進(jìn)行定期肺功能檢測(cè)（特別是高危人群）–和測(cè)血壓同等重要!生活方式干預(yù)對(duì)預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期效應(yīng)：中國(guó)大慶地區(qū)糖尿病預(yù)防研究20年追蹤Lancet2008;371:1783-1789研究設(shè)計(jì)我國(guó)東北33所醫(yī)院糖耐量異?；颊?77例積極干預(yù)生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)隨機(jī)分為4組：飲食干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、對(duì)照組干預(yù)期6年，觀察期20年（1986－2006）對(duì)照組干預(yù)組結(jié)果與意義健康生活方式組糖尿病發(fā)病率較對(duì)照組低51％（在6年干預(yù)期）和43％（在20年觀察期）二級(jí)預(yù)防可使近半數(shù)糖耐量損傷的病人不發(fā)展為糖尿病。中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)循證經(jīng)驗(yàn)臨床基礎(chǔ)急性髓系白血病的經(jīng)驗(yàn)治療1971年3月，哈醫(yī)大藥劑師根據(jù)民間經(jīng)驗(yàn)制成“癌靈一號(hào)”（又稱713），每毫升溶液含砒霜1mg、氯化亞汞0.01mg。用法：6~10ml肌注10ml加入200ml10%GS靜滴，每天一次，共用4周，休息1周后根據(jù)患者情況酌量重復(fù)一個(gè)療程。療效：緩解率86.30%，其中完全緩解率為26.27%，適合治療急性髓系白血病，尤其是急性早幼粒細(xì)胞白血病。

HanTY.AcademicJHarbinMedUniv.1974ZhangP,etal.ChinJHematol.1996,17(2):58砒霜雖然有毒，但在中西方醫(yī)學(xué)中也是最古老的藥物之一，文獻(xiàn)早有記錄。WangZY,etal.Blood.2008;111:2505-15

AML-M3約占所有急性髓系白血病10~25%WangZY,etal.Blood.2008;111:2505-15未經(jīng)治療1~2μMAs2O30.1~0.5μMAs2O3

90年代首次從分子水平闡明砒霜可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和分化WangZY,etal.Blood.2008;111:2505-15

ATRA誘導(dǎo)緩解急性早幼粒細(xì)胞白血病完全緩解率:81.3-91.0%治療前ATRA治療2-3周后WangZY,etal.Blood.2008;111:2505-15八十年代，臨床上首次成功應(yīng)用全順維甲酸逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞維甲酸受體PMLPMLPMLRARaRARaSUMO-1PML-RARaAPL細(xì)胞分化凋亡As2O3ATRAATRA/As2O3

針對(duì)APL的異常轉(zhuǎn)錄因子起作用Smallubiquitin-relatedmodifierproteinWangZY,etal.Blood.2008;111:2505-15P=0.00001Studygroup(n=85,MFU:70m)Historiccontrol(n=56,MFU:56m)The5yearrelapsedfreesurvivalreached94.8%,5yearoverallsurvival97.4%5-yOS:91.7%±3%5-yEFS:89.2%±3.4%5-yRFS:94.8%±2.5%5-yOS:97.4％±1.8%治療組(n=85,MFU:70m)歷史對(duì)照(n=56,MFU:56m)P=0.00001APL成為第一個(gè)可治愈的髓系白血病HuJ,etal.PNAS.2009;106(9):3342-7中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)肺癌的靶向治療吉非替尼（易瑞沙）250mgQdX3~6個(gè)月

550元/片

49,500元/3個(gè)月

99,000元/6個(gè)月BiomarkeranalysesfromaphaseIII,

randomized,open-label,first-linestudy

ofgefitinibvscarboplatin

/paclitaxelin

clinicallyselectedpatientswithadvancednon-smallcelllungcancer

inAsia(IPASS)MasahiroFukuoka,1Yi-LongWu,2SumitraThongprasert,3

Chih-HsinYang,4Da-TongChu,5NagahiroSaijo,6

ClaireWatkins,7Emma

Duffield,7AlisonArmour,7TonyMok8

NEJM2009

吉非替尼與卡鉑、紫杉醇治療進(jìn)展期NSCLCIII期隨機(jī)開(kāi)放對(duì)照研究的生物標(biāo)記物分析研究設(shè)計(jì)*從未吸煙：吸煙數(shù)量少于100支;曾經(jīng)少量吸煙：戒煙至少15年，吸煙量

10包年;#以6個(gè)療程為限。吉非替尼治療者如果病情進(jìn)展，予以添加卡鉑、紫杉醇治療。

WHO：世界衛(wèi)生組織；AUC：曲線下面積;EGFR,表皮生長(zhǎng)因子受體卡鉑

(AUC5or6)

紫杉醇

(200mg/m2)

每周3次#1:1隨機(jī)分組

患者未經(jīng)化療年齡≥18歲

腺癌從未吸煙或曾經(jīng)少量吸煙*壽命預(yù)期≥12周WHOPS0-2分期明確，IIIB/IV主要終點(diǎn)

無(wú)進(jìn)展生存率

（非劣效比較）次要終點(diǎn)

客觀反應(yīng)率

總生存率

生活治療疾病相關(guān)癥狀

安全性、耐受性探索指標(biāo)

生物標(biāo)記物EGFR突變EGFR-基因拷貝數(shù)EGFR蛋白表達(dá)

觀察終點(diǎn)

中國(guó)、日本、泰國(guó)、臺(tái)灣、印尼、馬來(lái)西亞、菲律賓、香港、新加坡隨機(jī)分組時(shí)間：2006年3月–2007年10月Moketal2008吉非替尼

(250mg/天)無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）609453(74.4%)608497(81.7%)NEventsHR(95%CI)=0.74(0.65,0.85)p<0.0001Gefitinib吉非替尼組的PFS優(yōu)于卡鉑、紫杉醇組PrimaryCoxanalysiswithcovariates;HR<1impliesalowerriskofprogressionongefitinib;ITTpopulation

PFS,progression-freesurvival;ITT,intent-to-treat;HR,hazardratio;CI,confidenceinterval;C/P,carboplatin/paclitaxelCarboplatin/paclitaxelC/PGefitinibMedianPFS(months)

4monthsprogression-free

6monthsprogression-free

12monthsprogression-free5.7

61%

48%

25%5.8

74%

48%

7%6092127624506081182231036341204812162024Months0.00.20.40.60.81.0Probability

ofPFSPatientsatrisk:Moketal2008生物標(biāo)記物分析的剔除率1038人同意進(jìn)行生物標(biāo)記物分析(85%)683人取得標(biāo)本(56%)118例細(xì)胞學(xué)標(biāo)本565例組織學(xué)標(biāo)本評(píng)估人數(shù)：EGFR突變:437(36%)EGFR基因拷貝數(shù):406(33%)EGFR表達(dá):365(30%)1217人參加隨機(jī)分組(100%)剔除原因：無(wú)標(biāo)本、標(biāo)本量不夠、僅有細(xì)胞標(biāo)本、采樣地點(diǎn)不在研究單位Moketal2008EGFR突變陽(yáng)性和陰性患者的無(wú)進(jìn)展生存率Coxanalysiswithcovariates;HR<1impliesalowerriskofprogressionongefitinib;ITTpopulationEGFR突變陽(yáng)性EGFR突變陰性治療方案與EGFR突變情況的交互檢驗(yàn)p<0.0001HR(95%CI)=0.48

(0.36,0.64)

p<0.0001No.eventsgefitinib,97(73.5%)

No.eventsC/P,111(86.0%)

MedianPFSG,9.5months

MedianPFSC/P,6.3monthsHR(95%CI)=2.85

(2.05,3.98)

p<0.0001No.eventsgefitinib,88(96.7%)

No.eventsC/P,70(82.4%)

MedianPFSG,1.5months

MedianPFSC/P,5.5months1327131113012937721010810304812162024GefitinibC/P0.00.20.40.60.81.0Probabilityofprogression-freesurvivalPatientsatrisk:9142100851410002158048121620240.00.20.40.60.81.0Probabilityofprogression-freesurvivalGefitinib(n=91)

Carboplatin/paclitaxel(n=85)

MonthsMonthsMoketal2008Gefitinib(n=132)

Carboplatin/paclitaxel(n=129)

生物標(biāo)記物與無(wú)進(jìn)展生產(chǎn)率的關(guān)系p<0.0001forEGFRmutation各組治療的交互檢驗(yàn)p值已知突變情況EGFR突變陽(yáng)性EGFR突變陰性0.51.02.04.0HR(gefitinibvscarboplatin/paclitaxel)and95%CI0.25EGFR基因拷貝數(shù)量低已知EGFR基因拷貝數(shù)量EGFR基因拷貝數(shù)量高p=0.0437forEGFR-gene-copynumber吉非替尼較優(yōu)卡鉑、紫杉醇較優(yōu)p=0.2135for

EGFRexpressionEGFR表達(dá)陽(yáng)性已知蛋白表達(dá)情況EGFR表達(dá)陰性ITTpopulation;Coxanalysiswithcovariates;HR<1impliesalowerriskofprogressionongefitinib結(jié)論

在此項(xiàng)一線藥物治療的選擇病例研究中，EGFR突變情況在吉非替尼和卡鉑、紫杉醇的PFS、ORR比較中是具有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)記物，提示吉非替尼一線治療最適合于明確存在分子突變的患者群體。

EnrichedPCRassaysfordetectionofthemutationsofexon19and21ofthegeneusingcirculatingnucleicacidsextractedfromplasmaandserum富集PCR法檢測(cè)周圍血漿血清提取核酸的19、21號(hào)外顯子突變XuJ,IntJCancer2009inpress血液檢驗(yàn)——突變體富集PCR法檢測(cè)周圍血漿血清提取核酸的19、21號(hào)外顯子突變100bp85bp11098765432100bp85bp11098765432100bp85bpExon19Exon21Exon19Exon21Exon21Exon19Exon21Exon19Exon21Exon2119876543211098765432BCD198765432A11098765432D10130bp99bp10130bp99bpExon19(NE)Exon19(E)Exon21(NE)Exon21(E)非富集PCR、富集PCR對(duì)EGFR突變情況的檢測(cè)情況XuJ,IntJCancer2009inpressACCP指南推薦

rt-PA

溶栓方案的劑量為100mg提出50mg溶栓方案假說(shuō)，并行RCT證實(shí)

50mg方案的有效性與傳統(tǒng)100mg方案相同出血副作用小，低體重組出血發(fā)生率顯著降低——明確50mg溶栓方案為臨床適用方案提出肺栓塞溶栓新方案：50mgrt-PA方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)CHESTreviewer’smajorcomments:

“這項(xiàng)研究出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上一個(gè)實(shí)用與重要的假說(shuō)?！?/p>

“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.

”

“該研究結(jié)論不僅對(duì)中國(guó)，而且對(duì)世界具有廣泛的指導(dǎo)意義,

可能會(huì)就此改變

﹙肺栓塞的﹚臨床治療實(shí)踐?！?/p>

“ThisinformationwouldbegeneralizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.

”該研究對(duì)于臨床具有重要的實(shí)際意義中國(guó)臨床研究的優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)早期干預(yù)臨床與基礎(chǔ)結(jié)合－基礎(chǔ)研究來(lái)自臨床啟發(fā)個(gè)體化防治—首先注意種族差異提供“安全、有效、方便、價(jià)廉“的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)硫醇化合物（-SH）N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、N-acystelyn、谷胱甘肽酯類、硫氧還蛋白、丙半胱氨酸、厄多司坦、N-異丁酰基-D-巰基丙氨酸痰液糖蛋白裂解多肽鏈↓痰粘稠度抗氧化2SH+H2O2

S-S+2H2O稀釋、驅(qū)除痰液（祛痰劑）抑制COPD的氧化應(yīng)激？巰基化合物類的粘液溶解劑具有抗氧化和抗炎作用，在COPD的長(zhǎng)期管理中，其意義大于粘液溶解作用。由于原來(lái)的研究設(shè)計(jì)水平不高，遠(yuǎn)期療效的證據(jù)尚無(wú)定論，因此指南（GOLD）并未推薦將粘液溶解劑用于COPD的常規(guī)治療。

抗氧化機(jī)制直接滅活H2O2提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)GSH合成NAC乙酰半胱氨酸（carbocisteine）羧甲司坦COPD的自然進(jìn)程肺功能時(shí)間(年)急性發(fā)作急性發(fā)作急性發(fā)作從不吸煙者吸煙者FletcherC.BrMedJ.1977;1:1645-1648

－PEACEstudyinChina羧甲司坦對(duì)COPD急性發(fā)作的預(yù)防作用（PEACE研究）1廣州呼吸研（鐘南山）2廣州省人民3廣州番愚區(qū)第一4廣州新海5廣州市紅會(huì)6廣州醫(yī)學(xué)院二院7佛山市第一8深圳市第二人民9海南省人民10中南湘雅二院11華西醫(yī)大付一12重慶新橋13上海瑞金14上海中山15上海長(zhǎng)海16南京軍區(qū)總院17沈陽(yáng)軍區(qū)總院18中國(guó)醫(yī)大（康?。?9大連醫(yī)