氣管食管瘺患者的氣道和麻醉管理

氣管食管瘺患者的氣道和麻醉管理概述食管解剖食管黏膜層包括上皮、固有層和黏膜肌層。上皮為較厚的未角化的復(fù)層扁平上皮，耐摩擦，有保護(hù)作用。固有層為致密結(jié)締組織，內(nèi)有食管腺導(dǎo)管。黏膜肌層由縱行肌組成。黏膜下層是黏膜層外的一層疏松結(jié)締組織，內(nèi)含有小動(dòng)脈叢、粗大的彈力纖維、淋巴管及神經(jīng)叢，食管腺（黏膜下腺）也位于此層內(nèi)，為生成黏液的管狀腺體，其總數(shù)很少超過(guò)300個(gè)；肌層分為內(nèi)層的環(huán)形肌層和外層的縱行肌層，兩層呈輕微的螺旋狀排列。概述正常情況下，食管肌肉的收縮使黏膜層和黏膜下層皺疊，在口側(cè)端，環(huán)形肌層起源于咽食管括約肌，縱行肌起源于環(huán)狀軟骨的后部。食管的肛側(cè)端60%是平滑肌。食管外膜層是環(huán)繞在食管周圍的縱膈結(jié)締組織，實(shí)際上并不是食管壁的一層，為松弛、含彈力纖維的結(jié)締組織，正因其松弛，食管在吞咽時(shí)才得以相對(duì)運(yùn)動(dòng)，但正因?yàn)槭彻苋狈{膜層，代之以疏松組織的外膜層從而成為消化道中抗縫線拉力最弱的組織。概述定義與常見(jiàn)病因定義與常見(jiàn)病因氣管食管瘺（TEF）是食管發(fā)育異常或病變導(dǎo)致氣管與食管之間出現(xiàn)瘺道。可為先天性或后天性，并可分為氣管-食管瘺和支氣管-食管瘺。先天性者多合并有食管的其他畸形。后天性多見(jiàn)于：晚期食管癌，食管異物，胸外傷，食管或氣管手術(shù)、器械損傷（食管鏡手術(shù)），食管腐蝕傷。特異性感染等均可引起。腔內(nèi)支架和氣囊壓迫等引起的氣管和食管壁損傷等。其他常見(jiàn)TEF多由氣管插管或氣管切開(kāi)并發(fā)的管壁損傷和穿孔，發(fā)病率約0.5%~1%。概述一項(xiàng)于2017年發(fā)表在InternalMedicine的研究顯示，機(jī)械通氣相關(guān)TEF的影響因素包括氣囊壓力過(guò)大、氣道內(nèi)壓力過(guò)大、人工氣道建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械損傷，其中氣囊壓力過(guò)大是機(jī)械通氣相關(guān)TEF最主要的原因。其他因素包括高齡、肺部反復(fù)感染、低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。ShahMD等人通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)氣管內(nèi)插管超過(guò)24小時(shí)后即可出現(xiàn)明顯的氣管壁組織損傷，研究結(jié)果于2007年發(fā)布在InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology。概述另一項(xiàng)于2005年發(fā)布在EurArchOtorhinolaryngol的研究納入473例重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）帶管患者，其中417例（88%）發(fā)生了氣管壁損傷，包括水腫、非潰瘍性的氣管黏膜或構(gòu)狀黏膜損傷，220例（46%）為重度氣管壁損傷，包括喉和氣管狹窄、聲門下或氣管壞死或潰瘍。發(fā)表于BrMedJ和AmJMed的研究均顯示，氣囊壓＞30cmH2O時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少；氣囊壓＞50cmH2O時(shí)，血流完全被阻斷；氣管黏膜壓迫超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死；瘺口位置一般與套囊位置一致。因此，機(jī)械通氣相關(guān)TEF需要重癥和麻醉科醫(yī)生給予關(guān)注。概述好發(fā)部位根據(jù)食管解剖特點(diǎn)，TEF好發(fā)部分可分為：頸段（胸膜外）占48%，氣管插管后多見(jiàn)，可能合并氣管狹窄；胸段（胸膜腔內(nèi)隆突以上）占9%，氣管插管后、感染（吻合口瘺）、外傷引起；隆突區(qū)域TEF多見(jiàn)于腫瘤放療后、腫瘤局部侵犯，部分出現(xiàn)氣管-隆突-支氣管交通道；支氣管段約占3%，多由食管憩室源性、感染、腫瘤、醫(yī)源性損傷引起。根據(jù)不同的瘺口位置，麻醉科醫(yī)師可進(jìn)行誘導(dǎo)插管前的風(fēng)險(xiǎn)考量。概述臨床表現(xiàn)TEF患者臨床表現(xiàn)如下：①呼吸機(jī)提示漏氣量增加，氣道峰壓或潮氣量下降；②患者出現(xiàn)明顯的腹部脹氣；③反復(fù)肺部感染或肺部感染加重；④氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物；⑤經(jīng)胃管胃腸減壓或口腔內(nèi)有大量、持續(xù)的氣體溢出。概述診斷及檢查X線檢查、CT檢查；氣管、食管造影；氣管鏡/胃鏡都是TEF常用的診斷和檢查方法。處理方式開(kāi)胸根治性手術(shù)、食管支架置入（介入或胃鏡下姑息治療）、氣管鏡下支架置入是TEF患者常見(jiàn)的處理方式。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理TEF患者圍術(shù)期管理難題包含氣管食管痿口的處理、人工氣道的處理、氣囊的管理、氣道引流、呼吸機(jī)管理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。下文將圍繞開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理展開(kāi)。手術(shù)方式手術(shù)方式取決于瘺口的大小和位置，當(dāng)瘺口≤5mm時(shí)，手術(shù)方式為分離瘺管，間斷縫合氣管，修補(bǔ)食管，雙層縫合加固，氣管與食管中間使用帶蒂肌瓣填塞加固；當(dāng)瘺口≥10mm時(shí)，術(shù)者則在瘺口遠(yuǎn)端橫斷氣管，氣管導(dǎo)管由術(shù)野置入遠(yuǎn)端氣管，在瘺口近端橫斷氣管，食管瘺口清創(chuàng)，雙層縫合加固，帶蒂肌瓣填塞加固，氣管端端吻合。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉前評(píng)估術(shù)前需改善患者包含營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的一般狀況。麻醉前重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)吞咽困難、反復(fù)發(fā)生的肺部感染、進(jìn)行性體重減輕、氣道分泌物增加；胃管、營(yíng)養(yǎng)管的放置；氣管或食管支架、胸腔閉式引流，瘺口數(shù)量、位置、大??；是否合并氣管狹窄，具有無(wú)效通氣。其中氣管鏡和胃鏡檢查是診斷和評(píng)估TEF最有用的工具，對(duì)于TEF患者開(kāi)胸手術(shù)的圍術(shù)期氣道和麻醉管理，以下問(wèn)題需給予重視。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理問(wèn)題1：麻醉誘導(dǎo)方案如何選擇？麻醉誘導(dǎo)方案有兩種選擇：其一，快速順序誘導(dǎo)（RSI）是一種用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸患者的誘導(dǎo)方法，適用于飽胃因而有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，TEF患者與此類似。其目的是快速、安全地控制氣道。RSI禁忌證為藥物過(guò)敏、嚴(yán)重口腔或下頜或前頸部創(chuàng)傷、氣道阻塞、嚴(yán)重低血壓、深度休克狀態(tài)、年齡＜3個(gè)月。RSI實(shí)施前不給任何麻醉藥，高流量面罩吸氧6~10L/min持續(xù)5分鐘以上，而后給予快速起效的麻醉藥，在患者意識(shí)消失后即可行氣管插管，同時(shí)輔以Sellick手法（壓迫環(huán)狀軟骨），切忌使用面罩加壓給氧。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理其二，保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)。兩種麻醉誘導(dǎo)方案都適用于TEF患者，一般對(duì)于氣管上段瘺口患者，纖支鏡引導(dǎo)下RSI更加便捷；而對(duì)于隆突處瘺口患者而言，風(fēng)險(xiǎn)極高，其氧儲(chǔ)備低，操作時(shí)間短，RSI存在一定風(fēng)險(xiǎn)，推薦的麻醉誘導(dǎo)方案為瑞芬太尼泵注+丙泊酚靶控輸注（TCI），這個(gè)方案也適用于纖支鏡的相關(guān)檢查。局麻（區(qū)域神經(jīng)阻滯）+瑞芬太尼泵注保留自主呼吸更安全，也可以給予艾司氯胺酮等等。尤其強(qiáng)調(diào)，誘導(dǎo)前纖支鏡檢查再次對(duì)氣道進(jìn)行評(píng)估的重要性。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理問(wèn)題2：麻醉計(jì)劃是什么？如何選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)？選擇氣道導(dǎo)管的依據(jù)是什么？TEF患者面罩通氣時(shí)氣體容易通過(guò)瘺口，胃內(nèi)壓升高，從而增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且患者氧合較差。因此，這類患者多數(shù)需要在清醒狀態(tài)下誘導(dǎo)插管。雙腔氣管導(dǎo)管是可行的，且左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管氣囊堵住瘺口，可以滿足術(shù)中通氣需要。從氣道解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，右側(cè)支氣管短、粗、直，若插入右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，則右上肺的管理存在問(wèn)題，且TEF患者有大量膿性分泌物，右雙腔氣管導(dǎo)管影響預(yù)后。綜合來(lái)看，左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管更佳，當(dāng)然也可選擇支氣管封堵器或可視雙腔支氣管導(dǎo)管。我們強(qiáng)調(diào)，一定要根據(jù)手術(shù)開(kāi)胸入路，選擇最適合患者的插管方式和導(dǎo)管類型。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理問(wèn)題3：不同瘺口的大小和位置，如何選擇麻醉誘導(dǎo)及氣管插管方式？麻醉科醫(yī)師需要根據(jù)手術(shù)方式和麻醉前評(píng)估（瘺口位置、大小、氣管狹窄、氣管支架等因素）決定麻醉誘導(dǎo)及氣管插管方式。對(duì)于合并隆突區(qū)巨大瘺口的患者，氣管插管風(fēng)險(xiǎn)高，患者氧儲(chǔ)備低，操作時(shí)間短，同時(shí)，存在氣管導(dǎo)管插入漏口導(dǎo)致無(wú)法有效通氣的可能，纖支鏡提前評(píng)估以及引導(dǎo)定位非常重要，有時(shí)候可能需要聯(lián)合胃鏡檢查確認(rèn)。此外，有條件的醫(yī)院術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療放置Y型支架，更為妥當(dāng)。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理問(wèn)題4：對(duì)于此類患者的麻醉誘導(dǎo)，是否需要給予肌松藥物？是否使用肌松藥的問(wèn)題，盡管誘導(dǎo)時(shí)給予充分的鎮(zhèn)靜＋局麻，但是為了防止患者氣管插管時(shí)嗆咳，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)院科室，筆者仍然建議使用地佐辛+地塞米松誘導(dǎo)前給藥，可抑制阿片類藥物引起的嗆咳反應(yīng)導(dǎo)致反流誤吸的可能。肌松藥，首選羅庫(kù)溴銨，同時(shí)應(yīng)備特異性肌松拮抗劑舒更葡糖鈉。但是針對(duì)TEF患者，是否需要使用肌松藥并非麻醉科醫(yī)師考慮的關(guān)鍵問(wèn)題，麻醉誘導(dǎo)的重點(diǎn)在于氣管插管是否對(duì)患者的氣道造成了進(jìn)一步的損傷。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理問(wèn)題5：困難肺隔離怎么實(shí)施？困難肺隔離主要分為上氣道和下氣道兩大類。上氣道困難肺隔離多見(jiàn)于短頸或頸圍過(guò)粗，上切牙突出，下頜骨后傾，頸椎活動(dòng)受限，張口受限，頸部放療后，舌或下頜骨部分切除，口、舌、會(huì)厭腫瘤的患者。下氣道困難肺隔離多見(jiàn)于氣管造口后，肺葉切除術(shù)后，支氣管樹(shù)先天性異常，遠(yuǎn)端氣管或支氣管解剖異常;左主支氣管壓迫，主動(dòng)脈瘤，胸部手術(shù)史或放療史。TEF患者也屬于下氣道困難肺隔離的范疇。復(fù)雜中下段氣管手術(shù)可考慮使用靜脈轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合（V-VECMO）保駕。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理圍術(shù)期管理小結(jié)氣管食管瘺患者的圍術(shù)期管理要點(diǎn)歸納如下：1、TEF患者開(kāi)胸手術(shù)是屬于聲門下困難氣道麻醉，機(jī)械通氣時(shí)存在無(wú)效通氣和反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。①誘導(dǎo)前確認(rèn)瘺口位置、大小，因?yàn)槁樽盹L(fēng)險(xiǎn)程度與此有關(guān)；②明視下插管可避免加大損傷；③硬質(zhì)鏡插入需要肌肉松弛，退出硬質(zhì)鏡后插入氣管導(dǎo)管過(guò)渡；④術(shù)后頭屈曲位鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，盡早恢復(fù)自主呼吸。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理2、氣管導(dǎo)管選擇單腔氣管導(dǎo)管適用于主氣管瘺；雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管導(dǎo)管適用于支氣管或隆突瘺。氣管插管的關(guān)鍵是超越或隔離瘺口建立有效通氣，高頻噴射通氣機(jī)可做應(yīng)急補(bǔ)充。3、麻醉誘導(dǎo)方式需根據(jù)手術(shù)方式和麻醉前評(píng)估（如痿口位置、大小、氣管狹窄、氣管支架等因素）決定。對(duì)于合并隆突區(qū)巨大TEF的患者，保留自主呼吸的誘導(dǎo)方式更安全，纖支鏡在引導(dǎo)和定位中具有重要作用。4、設(shè)備保障下麻醉通常選擇聲門上氣道實(shí)施高頻噴射通氣，經(jīng)喉罩或經(jīng)鼻咽通氣道；復(fù)雜中下段氣管手術(shù)可考慮使用V-VECMO保駕護(hù)航，啟用ECMO需維持肝素化水平，激活全血凝固時(shí)間（ACT）控制在180秒左右。實(shí)在困難，也可體外循環(huán)下進(jìn)行。開(kāi)胸TEF手術(shù)圍術(shù)期氣道和麻醉管理5、常規(guī)氣管插管注意事項(xiàng)如下：①影像學(xué)需明確瘺口位于食管氣管近端，瘺口和隆突上方有足夠的空間固定氣管導(dǎo)管套囊；②單純放置食管內(nèi)支架可以考慮支氣管導(dǎo)管，而不是雙腔氣管導(dǎo)管；③插管前行中度鎮(zhèn)靜+表面麻醉下的纖支鏡檢查，再次確認(rèn)瘺口的位置與大小，這是因?yàn)樽≡浩陂g患者瘺口有進(jìn)展變化的可能；④氣管插管最好采用纖支鏡引導(dǎo)插管，避免進(jìn)一步損傷瘺口，同時(shí)可協(xié)助氣管導(dǎo)管定位，將套囊固定在瘺口下方。⑤安全氣道建立之后才能給予鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚與肌松藥。姑息性TEF治療的麻醉管理手術(shù)方式病變?cè)谑彻苤胁炕蚪俗顬槌Ｒ?jiàn)，首先考慮聯(lián)合支架植入術(shù)（氣管帶膜支架+食管帶膜支架）。手術(shù)方式為先放氣管支架，再放食管支架；氣道支架必須超過(guò)接口邊緣20mm，支架直徑應(yīng)比瘺口水平氣管內(nèi)徑大10%~20%；近端瘺可以使用直桶支架，低位TEF患者則考慮使用Y或L型支架；推薦使用自膨覆膜支架，減少術(shù)后位移幾率，放置方便。姑息性TEF治療的麻醉管理遠(yuǎn)端食管瘺相對(duì)少見(jiàn)，通常與一側(cè)主支氣管相同。臨床處理主要根據(jù)有無(wú)支氣管狹窄來(lái)決定。如果沒(méi)有支氣管狹窄，考慮單獨(dú)放置食管支架，這個(gè)位置食管內(nèi)放置支架較少引起氣道壓迫或瘺口擴(kuò)大；但是如果出現(xiàn)食管內(nèi)支架移位，引起瘺口情況惡化或并存氣道狹窄，應(yīng)考慮聯(lián)合放置支氣管內(nèi)支架和食管內(nèi)支架。食管支架的上緣應(yīng)高于氣管支架的上緣，從而減少食管內(nèi)支架位移的可能；支架必須覆蓋瘺口邊緣2cm以上的區(qū)域并能夠牢固地倚貼在食管壁上，并通過(guò)X光造影確認(rèn)。姑息性TEF治療的麻醉管理術(shù)前準(zhǔn)備和處理預(yù)案預(yù)防性行空腸造瘺或胃造瘺術(shù)，以解決支架放置期間的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。麻醉計(jì)劃主要為保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉聯(lián)合氣道表麻。建立人工氣道首選喉罩和鼻咽導(dǎo)管，喉罩便于氣道支架釋放系統(tǒng)進(jìn)出，鼻咽導(dǎo)管可連接麻醉機(jī)回路利于改善氧合。姑息性TEF治療的麻醉管理麻醉難點(diǎn)①支架擺放均有高精度定位的要求：氣管內(nèi)支架植入刺激強(qiáng)度高，但又必須避免嗆咳；食管內(nèi)支架同樣定位要求高且有擴(kuò)張程序，較一般內(nèi)鏡檢查和治療有更高的麻醉深度要求。②氣管瘺口的存在，常規(guī)正壓通氣無(wú)法進(jìn)行：如果瘺口≤5mm，對(duì)通氣影響??；如果瘺口≥10mm，通常不能進(jìn)行正壓通氣；長(zhǎng)時(shí)間深麻醉和麻醉下的通氣保障形成矛盾。姑息性TEF治療的麻醉管理麻醉要點(diǎn)①正壓通氣無(wú)效且存在不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)吸入麻醉無(wú)法有效實(shí)施，所以保留自主呼吸是首選，優(yōu)先考慮全憑靜脈麻醉；②氣道內(nèi)操作應(yīng)激刺激強(qiáng)，考慮聯(lián)合使用表面麻醉和（或）區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合超短效強(qiáng)阿片類藥物靶控輸注；③選擇快速起效的阿片類藥物的優(yōu)勢(shì)在于滴定效果顯現(xiàn)迅速，減少用藥過(guò)量機(jī)會(huì)，超短效阿片類藥物一旦過(guò)量，又可迅速恢復(fù)，增加安全性。若必須使用肌松藥，首選羅庫(kù)溴銨，同時(shí)應(yīng)備快速肌松拮抗劑舒更葡糖鈉。④艾司氯胺酮也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。姑息性TEF治療的麻醉管理設(shè)備保障下的麻醉選擇通常選擇經(jīng)喉罩或鼻咽通氣道于聲門上氣道實(shí)施高頻噴射通氣。傳統(tǒng)通氣的兩大要素是潮氣量（