2022年胎兒電子監(jiān)護(hù)專家共識臨床指南-張慕玲-2

電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識臨床指南2021南京醫(yī)科高校附屬淮安第一人民醫(yī)院張慕玲-1電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic

fetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于準(zhǔn)時發(fā)覺胎兒宮內(nèi)缺氧，以便準(zhǔn)時實(shí)行進(jìn)一步措施；目前EFM已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對削減新生兒驚厥，腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，推測新生兒酸中毒以及削減不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施特別重要[1]；因此，亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應(yīng)用；電子胎心監(jiān)護(hù)-2電子胎心監(jiān)護(hù)

中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育爭論所，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了多次爭論，在廣泛征求看法的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的懂得和應(yīng)用；-3一，EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面：即基線，基線變異，加速，減速及宮縮；另外，由于正弦波形有著特別特殊的臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)峻缺氧，常見于胎兒重度貧血

，胎母輸血的病例，需要特殊引起重視；-4基線-5基線

在10

min內(nèi)胎心波動范疇在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速，減速和顯著變異的部分；正常胎心基線范疇是110~160次/min；基線必需是在任何10

min內(nèi)連續(xù)2

min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的；假如在觀看階段基線不確定，可以參考前10

min的圖形確定基線；其中：胎兒心動過速：指胎心基線＞160次/min，連續(xù)≥10min；胎兒心動過緩：指胎心基線＜110次/min，連續(xù)≥10min-6-7基線變異指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅轉(zhuǎn)變，是可直觀定量的；其中：變異缺失：指振幅波動消逝；微小變異：指振幅波動≤5次/min；正常變異：指振幅波動6~25次/min；顯著變異：指振幅波動＞25次/min；-8-9基線變異短變異：指每一次胎心搏動至下一次胎心搏動瞬時的胎心率轉(zhuǎn)變，即每一搏胎心率數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差；這種變異估測的是2次心臟收縮時間的間隔；長變異：指1

min內(nèi)胎心率基線肉眼可見的上下?lián)u擺的波形；此波形由振幅和頻率組成；振幅是波形上下?lián)u擺的高度，以次/min表示；頻率是1

min內(nèi)肉眼可見的波動的頻數(shù)，以周期/min表示；正常波形的頻率為3~5周期/min-10-11短變異與長變異-12加速-13

指基線胎心率突然顯著增加，開頭到波峰時間＜30

s從胎心率開頭加速至復(fù)原到基線胎心率水平的時間為加速時間

妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min，連續(xù)時間≥10

s，但＜2

min；

妊娠32周及以后，加速在基線水平上≥15次/min，連續(xù)時間≥

15

s，但＜2

min；

延長加速（prolonged

acceleration）：指胎心率增加連續(xù)≥2min，但＜10

min假如加速連續(xù)≥10

min，就考慮胎心率基線變加速-14加速-15加速加速胎兒受到深刺激時顯現(xiàn)如陰道檢查---胎兒情形良好-16減速早期減速：指相伴宮縮顯現(xiàn)的減速，通常是對稱地，緩慢地下降到最低點(diǎn)再復(fù)原到基線，開頭到最低點(diǎn)的時間≥30

s，減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時顯現(xiàn)；一般來說，減速的開頭，最低點(diǎn)，恢復(fù)和宮縮的起始，峰值和終止同步-17-18晚期減速：相伴宮縮顯現(xiàn)的減速，通常是對稱地，緩慢地下降到最低點(diǎn)再復(fù)原到基線，開頭到最低點(diǎn)的時間≥30

s，減速的最低點(diǎn)通常推遲于宮縮峰值；一般來說，減速的開頭，最低點(diǎn)和復(fù)原分別落后于宮縮的起始，峰值及終止-19減速

變異減速：指突發(fā)的，顯著的胎心率急速下降，開頭到最低點(diǎn)時間＜30

s，胎心率下降≥15次/min，連續(xù)時間≥15

s，但＜2

min；當(dāng)變異減速相伴宮縮，減速的起始，深度和連續(xù)時間與宮縮之間無規(guī)律-20減速-21減速-22-23減速-24減速-25延長減速：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥

15次/min，從開頭到恢復(fù)到基線連續(xù)≥2

min但＜10min，假如減速超過10

min，是基線轉(zhuǎn)變減速孕39周時的NST時顯現(xiàn)的圖形家屬要求手術(shù)；NST：9分-26減速多發(fā)VD型減速病例，孕35周時每周2次NST，每次均顯現(xiàn)，至38時顯現(xiàn)偶發(fā)宮縮伴

LD型減速，行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒體重2400g，1-7分，5-9分，臍帶萎陷，羊水II混濁；-27減速反復(fù)性減速：指20

min觀看時間內(nèi)≥50%的宮縮均伴發(fā)減速間歇性減速：指20

min觀看時間內(nèi)＜50%的宮縮伴發(fā)減速-28-29-30宮縮正常宮縮：≤5次/10

min宮縮，觀看30

min，取平均值宮縮過頻：＞5次/10

min宮縮，觀看30

min取平均值-31減速-32正弦波形明顯可見的，平滑的，類似正弦波的圖形，長變異3~5周期/min，連續(xù)≥20

min-33-34-35-36-37二，產(chǎn)前EFM-38（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)說明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前

EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[5]，故不舉薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM；但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D顯現(xiàn)胎動反常，羊水量反常，臍血流反常等情形時，應(yīng)準(zhǔn)時進(jìn)行EFM,以便進(jìn)一步評估胎兒情形；（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率-39

2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病，妊娠合并糖尿病，母體免疫性疾病，有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠，胎兒生長受限，羊水偏少，胎動削減，臍血流反常等），EFM可從妊娠32周開頭，但具體開頭時間和頻率應(yīng)依

據(jù)孕婦情形及病情進(jìn)行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開頭；另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開頭EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活，且患者及家屬打算不舍棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒[6]；但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)爭論；（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）

1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情形下，胎動時會顯現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能；

無反應(yīng)最常見的情形是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)；-40（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）-412．NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20

min；由于胎兒存在睡

眠周期，NST可能需要監(jiān)護(hù)40

min或更長時間；爭論顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能牢靠地推測胎兒正常酸堿平

穩(wěn)狀態(tài)，削減40%的NST無反應(yīng)型的顯現(xiàn)，并且能削減達(dá)到NST反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時間[7]，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)覺；（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）-423.NST的相關(guān)定義：NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型；NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)顯現(xiàn)2次或以上的胎心加速；妊娠32周前，

加速在基線水平上≥10次/min，連續(xù)時間≥10

s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)

有足夠的推測價值；在NST圖形基線正常，變異正常且不存在減速的情形下，

NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需連續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20

min；NST無反應(yīng)型：指超過40

min沒有足夠的胎心加速；爭論顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28~32周，約15%的NST為無反應(yīng)型；對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)

當(dāng)依據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線，變異，有無減速，是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周，胎動及臨床情形等打算復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者接受宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估；（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）4.NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀看到變異減速；當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間＜30

s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)；對于反復(fù)性變異減速（20

min內(nèi)至少3次），即使減速時間＜30

s，也提示胎兒存在肯定危急；如NST圖形中減速連續(xù)1

min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于連續(xù)期望的利弊風(fēng)險評估[5]；-43-44（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST)1.CST的原理：CST觀看胎心率對宮縮的反應(yīng)；CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流削減，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)；對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐步加重將誘導(dǎo)顯現(xiàn)晚期減速；宮縮的刺激仍可引起臍帶受壓，從而顯現(xiàn)變異減速；-4546（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST)2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)顯現(xiàn)NST無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；

CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證；

爭論顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如

EFM顯現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是安全，有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生；值得留意的是：當(dāng)-NST嚴(yán)峻反常，如顯（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST)-473.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10

min，每次連續(xù)至少40

s；假如產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿意上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否

就可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮；（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST)-48CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否顯現(xiàn)晚期減速；陰性：無晚期減速或明顯的變異減速；陽性：50%以上的宮縮后顯現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10

min）；可疑陽性：間斷顯現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速；可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10

min）或每次宮縮時間＞90

s時顯現(xiàn)胎心減速；不中意的CST：宮縮頻率＜3次/10

min或顯現(xiàn)無法說明的圖形；三，產(chǎn)時EFM-49

產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有爭論證據(jù)說明，產(chǎn)程中連續(xù)

EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診；

對于低危孕婦，舉薦間斷胎心聽診；產(chǎn)程中舉薦胎心聽診頻率見下表；

對于高危孕婦，可依據(jù)情形適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行連續(xù)EFM，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情形及患者病情打算；

值得留意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60

s，并包括宮縮的前，中，后；如間斷聽診發(fā)覺反常，應(yīng)立刻行EFM；-50產(chǎn)時EFM的評判方法—三級系統(tǒng)-512.產(chǎn)時EFM的評判方法—三級系統(tǒng)：見下表；Ⅰ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的推測價值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為反常EFM圖形，對于推測胎兒正在或即將顯現(xiàn)窒息，神經(jīng)系統(tǒng)損耗，胎死宮內(nèi)有很高的推測價值，因此一旦顯現(xiàn)，需要立刻分娩；而在這上述兩種情形之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑的EFM圖形；對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估，監(jiān)測，必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形；在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平穩(wěn)的推測價值很高，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)特別重要；-52產(chǎn)時EFM的評判方法—三級系統(tǒng)-53

另外，由于EFM圖形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時間內(nèi)酸堿平穩(wěn)狀

態(tài)，故常需要對其進(jìn)行動態(tài)觀看，以動態(tài)明白胎兒宮內(nèi)情形；

例如，當(dāng)顯現(xiàn)Ⅱ類EFM圖形時，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施的實(shí)施或產(chǎn)程的進(jìn)展，Ⅱ類EFM圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦惢颌箢怑FM圖形；

臨床工作中，EFM圖形的處理仍應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者個體情形，產(chǎn)

婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析；宮內(nèi)復(fù)蘇-54

產(chǎn)婦實(shí)行左側(cè)臥位，吸氧，乳酸鈉林格氏液1000