2013胡雙飛麻醉與循環(huán)

2023/9/21浙江省人民醫(yī)院胡雙飛hushuangfei77@

Ch5麻醉與循環(huán)循環(huán)功能：指整個循環(huán)系統(tǒng)功能，包括心

臟、血管和血容量，必須保持

血液在此系統(tǒng)內(nèi)有效運行。心臟功能：指包括心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)

及支持結(jié)構(gòu)整體起著動力泵的

作用。心肌功能：主要取決于心肌本身及其冠狀

血管供血功能麻醉與循環(huán)2023/9/23一、心臟的生理學(xué)特性二、體循環(huán)生理三、微循環(huán)生理四、肺循環(huán)生理五、冠狀循環(huán)生理麻醉與循環(huán)一、心臟的生理學(xué)特性（一）心臟解剖特性（二）心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性（三）心動周期（四）心排血量及影響因素（五）心血管活動的調(diào)節(jié)2023/9/25一、心臟的生理學(xué)特性

（一）、心臟解剖6心的位置和外形

位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。第二節(jié)心heart

心尖：在左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2cm處。心底:出入心的大血管兩面:胸肋面(前面)、膈面(下面)三緣：右緣、左緣、下緣四溝：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝

7心腔的鐘面關(guān)系(水平切面)心腔結(jié)構(gòu)8房間隔室間隔瓣膜9一、心臟的生理學(xué)特性（一）心臟解剖特性（二）心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性（三）心動周期（四）心排血量及影響因素（五）心血管活動的調(diào)節(jié)2023/9/211興奮性（變閾性、應(yīng)激性）收縮性（變力性）：心肌、Ph值、Co2、活性藥物節(jié)律性（變時性）：特殊細(xì)胞具有節(jié)律性傳導(dǎo)性（變導(dǎo)性）：竇房結(jié)、房室交界松弛性（變松性）：保持心室充盈及冠脈血流（二）、心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性心肌的生物電現(xiàn)象和生理特征心肌細(xì)胞分為兩大類型：普通心肌細(xì)胞，包括心房肌和心室肌，含有豐富的肌原纖維，執(zhí)行收縮功能，故又稱為工作細(xì)胞，它不能自動地產(chǎn)生節(jié)律性興奮，但它具有興奮性，可以在外來刺激作用下產(chǎn)生興奮；也具有傳導(dǎo)興奮的能力，但傳導(dǎo)性較低另一類是一些特殊分化的心肌細(xì)胞主要包括P細(xì)胞和哺肯野細(xì)胞，它們除了具有興奮性和傳導(dǎo)性之外，還具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，故稱為自律細(xì)胞，特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)是心臟內(nèi)發(fā)生興奮和傳播興奮的組織，起著控制心臟節(jié)律性活動的作用心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象靜息電位和動作電位在靜息狀態(tài)下心室肌細(xì)胞膜兩側(cè)呈極化狀態(tài)，膜內(nèi)電位比膜外電位約低90mV，心室肌細(xì)胞動作電位在復(fù)極過程比較復(fù)雜，持續(xù)時間很長，動作電位降支與升支很不對稱通常用0、1、2、3、4等數(shù)字分別代表心室肌細(xì)胞動作電位和靜息電位的各個時期心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象除極（去極）過程除極過程又稱0期在適宜的外來刺激作用下，心室肌細(xì)胞發(fā)生興奮，膜內(nèi)電位由靜息狀態(tài)下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)被消除并呈極化倒轉(zhuǎn)，構(gòu)成動作電位的升支除極相很短暫，僅占1-2ms，而且除極幅度很大，為120mV心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象復(fù)極過程當(dāng)心室細(xì)胞除極達(dá)到頂峰之后，立即開始復(fù)極，但整個復(fù)極過程比較緩慢，包括三個階段1期復(fù)極：在復(fù)極初期，僅出現(xiàn)部分復(fù)極，膜內(nèi)電位由+30mV迅速下降到0mV左右，故1期又稱為快速復(fù)極初期，占時約10ms0期除極和1期復(fù)極這兩個時期的膜電位的變化速度都很快，記錄圖形上表現(xiàn)為尖鋒狀，故在心肌細(xì)胞習(xí)慣上常把這兩部分合稱為鋒電位心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象2期復(fù)極當(dāng)1期復(fù)極膜內(nèi)電位達(dá)到0mV左右之后，復(fù)極過程就變得非常緩慢，膜內(nèi)電位基本上停滯于0mV左右，細(xì)胞膜兩側(cè)呈等電位狀態(tài)，記錄圖形比較平坦，故復(fù)極2期又稱為平臺期，持續(xù)約100-150ms是整個動作電位持續(xù)時間長的主要原因是心室肌細(xì)胞以及其它心肌細(xì)胞的動作電位區(qū)別于骨骼肌和神經(jīng)纖維的主要特征心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象3期復(fù)極2期復(fù)極過程中，隨著時間的進(jìn)展，膜內(nèi)電位以較慢的速度由0mV逐漸下降，延續(xù)為3期復(fù)極2期和3期之間沒有明顯的界限在3期，細(xì)胞膜復(fù)極速度加快，膜內(nèi)電位由0mV左右較快地下降到-90mV，完成復(fù)極化過程3期又稱為快速復(fù)極末期，占時約100-150ms心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象4期復(fù)極4期是膜復(fù)極完畢、膜電位恢復(fù)后的時期在心室肌細(xì)胞或其它非自律細(xì)胞，4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平，因此，4期又可稱為靜息期

心室肌細(xì)胞興奮性的變化閾值：心肌細(xì)胞一次興奮過程中，由0期開始到3期膜內(nèi)電位恢復(fù)到-60mV這一段不能再產(chǎn)生動作電位的時期，稱為有效不應(yīng)期其原因是這段時間內(nèi)膜電位絕對值太低，Na+通道完全失活（前一階段），或剛剛開始復(fù)活（后一階段），但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有恢復(fù)到可以被激活的備用狀態(tài)的緣故心室肌細(xì)胞興奮性的變化從有效不應(yīng)期完畢到復(fù)極化基本上完成的這段期間，為相對不應(yīng)期此時施加給心肌細(xì)胞以高于正常閾值的強刺激，可以引起擴播性興奮此期膜電位絕對值高于有效不應(yīng)期末時的膜電位，但仍低于靜息電位，故心肌細(xì)胞的興奮性雖比有效不應(yīng)期時有所恢復(fù)，但仍然低于正常，引起興奮所需的刺激閾值高于正常，而所產(chǎn)生的動作電位（稱期前興奮）0期的幅度和速度都比正常為小，興奮的傳導(dǎo)也比較慢心室肌細(xì)胞興奮性的變化心肌細(xì)胞繼續(xù)復(fù)極，由于膜電位已經(jīng)基本恢復(fù)，但其絕對值尚低于靜息電位，與閾電位水平的差距較小，用以引起該細(xì)胞發(fā)生興奮所需的刺激閾值比正常要低，故稱為超常期此時Na+通道基本上恢復(fù)到可被激活的正常備用狀態(tài)，但開放能力仍然沒有恢復(fù)正常，產(chǎn)生的動力電位的0期去極的幅度和速度，興奮傳導(dǎo)的速度都仍然低于正常心室肌動作電位期間興奮性的變化及其與機械收縮的關(guān)系A(chǔ)：動作電位B：機械收縮ERP：有效不應(yīng)期RRP：相對不應(yīng)期SNP：超常期一、心臟的生理學(xué)特性（一）心臟解剖特性（二）心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性（三）心動周期（四）心排血量及影響因素（五）心血管活動的調(diào)節(jié)（三）心動周期心臟一次收縮和舒張，構(gòu)成一個機械活動周期，稱為心動周期心房與心室的心動周期均包括收縮期和舒張期由于心室在心臟泵血活動中起主要作用，故通常心動周期指心室的活動周期正常心臟的活動由一連串的的心動周期組合而成，因此，心動周期可以作為分析心臟機械活動的基本單元心動周期1等容收縮期2射血期3舒張期4心室充盈期心動周期

持續(xù)時間與心跳頻率有關(guān)成人心率平均75次/分，每周期持續(xù)0.8s

一個心動周期中，兩心房先收縮，持續(xù)0.1s，繼而心房舒張，持續(xù)0.7s心房收縮時，心室處于舒張期，心房進(jìn)入舒張期后不久，心室開始收縮，持續(xù)0.3s,隨后進(jìn)入舒張期，占時0.5s，心室舒張的前0.4s期間，心房也處于舒張期，此時期稱為全心舒張期心動周期無論心房或心室，收縮期均短于舒張期；如心率增快，心動周期持續(xù)時間縮短，收縮和舒張期均相應(yīng)縮短，但舒張期縮短的比例較大;故心率增快時，心肌工作的時間相對延長，休息時間相對縮短，對心臟的持久活動不利。心房心室作用心房收縮對于心室充盈不起主要作用故發(fā)生心房纖顫時，雖心房已不能正常收縮，心室充盈量因此減少，但一般不致于嚴(yán)重影響心室的充盈和射血功能但發(fā)生室顫，心臟泵血活動立即停止，后果十分嚴(yán)重一、心臟的生理學(xué)特性（一）心臟解剖特性（二）心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性（三）心動周期（四）心排血量及影響因素（五）心血管活動的調(diào)節(jié)心臟泵功能的評定

一次心跳一側(cè)心室射出的血液量，稱每搏輸出量，簡稱搏出量(SV)每分鐘射出的血液量，稱每分輸出量，簡稱心輸出量(CO)，等于心率與搏出量乘積左右兩心室的輸出量基本相等。以單位體表面積(m2)計算的心輸出量，稱為心指數(shù)(CI)安靜和空腹情況下的心指數(shù)，稱之為靜息心指數(shù)，是分析比較不同個體心功能時常用的評定指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)

心室舒張末期充盈量最大，此時心室的容積稱為舒張末期容積心室射血期末，容積最小，這時的心室容積稱為收縮末期容積舒張末期容積與收縮末期容積之差，即為搏出量(SV)搏出量占心室舒張末期容積的百分比，稱為射血分?jǐn)?shù)(EF)健康成年人搏出量較大時，射血分?jǐn)?shù)為>55%CO的構(gòu)成SV的構(gòu)成心排血量

心率每搏量

前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性每搏量的調(diào)節(jié)前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心室壁異?；顒忧柏?fù)荷定義：

-舒張末期心室內(nèi)的血容量;舒張期末心肌纖維長度前負(fù)荷與心室內(nèi)容量有關(guān)

受靜脈系統(tǒng)容量、心室順應(yīng)性、胸內(nèi)壓力等有關(guān)；

臨床上以LVEDP表示；LAPPCWPCVP

正常值：4~12mmHg前負(fù)荷的意義：Frank-Starling曲線心室功能曲線充盈壓1.6～2kPa(12～15mmHg)是人體心室最適前負(fù)荷,位于其左側(cè)的一段為功能曲線升支,表明當(dāng)前負(fù)荷～初長度未達(dá)最適水平之前，搏功或等容峰壓隨初長度的增加而增加，這一特征表明心室具有較大程度的初長度貯備充盈壓2～2.7kPa(15～20mmHg)范圍內(nèi),曲線漸平坦,說明前負(fù)荷在上限范圍內(nèi)變動時對泵血功能影響不大隨后曲線呈平坦?fàn)睿蜉p度下傾，并不出現(xiàn)明顯的降支，說明正常心室充壓即使超過2.7kPa，搏功不變或僅輕度減少，只有在發(fā)生嚴(yán)重病理變化的心室，功能曲線才出現(xiàn)降支等長調(diào)節(jié)人進(jìn)行強體力勞動時，搏出量和搏功可成倍增加，而此時心臟舒張末期容積不一定增大，甚至有所減小相反，心力衰竭病人，心臟容積擴大而其作功能力反而降低心臟泵血功能的這種調(diào)節(jié)是通過收縮能力這個與初長度無關(guān)的、心肌內(nèi)在功能變數(shù)的改變而實現(xiàn)的，故稱等長調(diào)節(jié)(收縮性)每搏量的調(diào)節(jié)前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心室壁異常活動后負(fù)荷后負(fù)荷：左心室射血時，心肌壁所面臨的壓力。將血液射到體循環(huán)和肺循環(huán)中必須克服壓力和阻力如何評估：

-右室：肺血管阻力(PVR)-左室：體血管阻力(SVR)后負(fù)荷左心室射血時的阻抗，即等容收縮期和射血期間心室肌纖維收縮產(chǎn)生的張力。與心室容量、室壁厚度、外周血管阻力等因素影響。MAPSVR或TPR表示后負(fù)荷的臨床評估右心室后負(fù)荷

-肺血管阻力（PVR）

-PVR=（MPAP-PAWP）

80CO-正常:<250dynes/sec/cm-5后負(fù)荷的臨床評估左心室后負(fù)荷

-體血管阻力（SVR）

-SVR=（MAP-RAP）

80CO-正常:800-1200dynes/sec/cm-5后負(fù)荷對搏出量的影響動脈壓的變化將影響心室肌的收縮過程，影響搏出量;在心率、心肌初長度和收縮能力不變的情況下，如果動脈壓增高，等容收縮相室內(nèi)壓峰值必然也增高，從而使等容收縮相延長而射血相縮短;同時，射血相心室肌纖維縮短的程度和速度均減小，射血速度減慢，搏出量因此減少.后負(fù)荷對搏出量的影響心室后負(fù)荷的本身直接影響著搏出量，隨后通過異長和等長調(diào)節(jié)機制，使前負(fù)荷和心肌收縮能力與后負(fù)荷相匹配，從而使機體得在在動脈壓增高的情況下，能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?每搏量的調(diào)節(jié)前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心室壁異常活動收縮性收縮性增強心肌收縮性的因素抑制心肌收縮性的因素每搏量的調(diào)節(jié)前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心室壁異?；顒樱撼Ｒ娪诠谛牟『投獍戟M窄病人心率對心輸出量的影響心輸出量是搏出量與心率乘積，心率增快心輸出量增加但增加過快，超過每分鐘170～180次，心室充盈時間明顯縮短，充盈量減少，搏出量可減少到正常時的一半左右，心輸出量亦開始下降當(dāng)心率增快未超過此限時，盡管心室充盈時間縮短，但回心血量中的絕大部分是在快速充盈期內(nèi)進(jìn)入心室，故心室充盈量以及搏出量不致于過分減少，而由于心率增加，每分輸出量增加如心率太慢，低于每分鐘40次，心輸出量亦減少心跳頻率最適宜時，心輸出量最大，心率過快或過慢，心輸出量都會減少心率的影響因素心率受自主神經(jīng)的控制，交感神經(jīng)活動增強時，心率增快；迷走神經(jīng)活動增強時，心率減慢影響心率的體液因素主要有循環(huán)血液中的腎上腺和去甲腎上腺素，以及甲狀腺素。心率受體溫的影響，體溫升高1℃，心率將增加12～18次心臟泵功能的貯備

心輸出量隨機體代謝需要而增加的能力，稱為泵功能貯備，或心力貯備健康成年人靜息狀態(tài)下心率每分鐘75次，搏出量約70ml，心輸出量為5L左右強體力勞動時，心率可達(dá)每分鐘180～200次，搏出量可增加到150ml左右，心輸出量可達(dá)25～30L，為靜息時的5～6倍心臟泵功能的貯備健康人有相當(dāng)大的心力貯備某些心臟疾患的病人，靜息時心輸出量與健康人沒明顯差別，尚能夠滿足靜息狀態(tài)下代謝的需要，但在代謝活動增強時，輸出量卻不以相應(yīng)增加，最大輸出量較正常人為低一、心臟的生理學(xué)特性（一）心臟解剖特性（二）心肌細(xì)胞的生理學(xué)特性（三）心動周期（四）心排血量及影響因素（五）心血管活動的調(diào)節(jié)2023/9/260一、解剖特點:二、生理特性：5個三、心動周期：四、心排量及影響因素：

前負(fù)荷（Frank-Starling曲線）等長調(diào)節(jié)；

后負(fù)荷（BP、SVR）CO=SV*HRBP=CO*SVR五、心血管活動的調(diào)節(jié)心臟的生理學(xué)特性小結(jié)（五）、心血管活動的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)1、植物神經(jīng)交感神經(jīng)去甲腎上腺素副交感神經(jīng)乙酰膽堿

受體受體

MN（1）交感神經(jīng)：大腦皮層運動區(qū)丘腦下部前端中腦延髓脊髓側(cè)角（T1–L3）椎旁神經(jīng)節(jié)伴脊神經(jīng)心交感神經(jīng)T1–T5

受體：腎、皮膚、內(nèi)臟、肌肉微動脈皮膚、內(nèi)臟小靜脈受體：心肌細(xì)胞、肌肉血管脂肪組織、腸道血管血管收縮心率快心肌收縮力增強血管擴張（2）迷走神經(jīng)

延髓迷走神經(jīng)核團(tuán)—迷走神經(jīng)心臟內(nèi)節(jié)后纖維M受體（竇房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束）

心率減慢

2、神經(jīng)介質(zhì)

乙酰膽堿

膽堿+乙酰輔酶A

酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素

膽堿乙酰移位酶膽堿酯酶多巴胺

羥化酶氨基酸脫羧酶酪氨酸羥化酶腎上腺素甲基移位酶3、受體阻斷劑及酶抑制劑迷走神經(jīng)：膽堿酯酶抑制劑新斯的明

M受體阻斷劑阿托品交感神經(jīng)：受體酚妥拉明苯芐胺受體心得安美托洛爾艾斯洛爾

柳胺芐心定:—61

4、心血管反射（1）減壓反射60-180mmHg血壓迅速改變頸動脈竇主動脈弓（2）化學(xué)感受性反射應(yīng)激狀態(tài)頸動脈體主動脈體壓力感受器竇神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)延髓心血管中樞交感N迷走N化學(xué)感應(yīng)器竇神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)延髓心血管中樞呼吸中樞交感N呼吸

（二）體液調(diào)節(jié)1、腎上腺素去甲腎上腺素2、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)應(yīng)激狀態(tài)、失血、大量體液丟失、交感神經(jīng)興奮

血管緊張素原（

2球蛋白）腎血流量下降腎臟球旁器腎素血鈉心縮力

增強交感N對竇房節(jié)作用HR

血管緊張素I（十肽）

轉(zhuǎn)換酶肺縮血管BP血管緊張素II（八肽）交感中樞興奮HR

促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)小球帶血管緊張素III（七肽）合成、釋放醛固酮

)()()(氨基肽酶2023/9/269一、心臟的生理學(xué)特性二、體循環(huán)生理三、微循環(huán)生理四、肺循環(huán)生理五、冠狀循環(huán)生理麻醉與循環(huán)70心血管系統(tǒng)的組成1414、10個醫(yī)學(xué)動畫.exe

心、動脈、毛細(xì)血管和靜脈。1．心

心血管系統(tǒng)的“動力泵”

2．動脈

運送血液離心的管道。3．毛細(xì)血管

連接動、靜脈末梢之間的管道是血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。4．靜脈

引導(dǎo)血液回心的血管。心動脈毛細(xì)血管靜脈71上、下腔靜脈←各級靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環(huán)（大循環(huán)）左心室→主動脈及其各級分支→器官內(nèi)毛細(xì)血管右心房←左心室主動脈右心房肺泡毛細(xì)血管肺靜脈體循環(huán)（大循環(huán)）

特點：1、阻力血管、容量血管2、動脈系統(tǒng)血壓阻力逐漸增大，（主動脈108/89mmHg,髂動脈189/85mmHg，腘動脈197/78mmHg）.3、重要臟器血流量：肝（28%）腎（23%）心（5%）腦（14%）共占70%7273肺循環(huán)（小循環(huán)）

右心室↓肺動脈及其各級分支↓肺泡毛細(xì)血管↓肺靜脈及其各級屬支↓左心房主動脈右心房左心室肺泡毛細(xì)血管肺靜脈肺循環(huán)（小循環(huán)）

特點：1、右心排血量等于左心排血量2、肺動脈壁薄，1/3厚度，橫切面積大，平滑肌數(shù)量少，順應(yīng)性高。3、肺動脈壓力僅1/6~1/5，低壓系統(tǒng)，肺動脈流速30cm/s，比主動脈40cm/s慢742023/9/275一、心臟的生理學(xué)特性二、體循環(huán)生理三、微循環(huán)生理四、肺循環(huán)生理五、冠狀循環(huán)生理麻醉與循環(huán)冠狀循環(huán)生理

冠狀狀血管解剖（一）冠狀血管解剖血管解剖冠狀血管解剖77冠狀血管解剖（一）心的動脈:

左冠狀動脈

右冠狀動脈（二）心的靜脈78*左冠狀動脈分支:1)前室間支2)旋支竇房結(jié)支左緣支左室后支起于左主動脈竇79

*右冠狀動脈

分支:1)竇房結(jié)支2)動脈圓錐支3)右緣支4)房室結(jié)支5)后室間支6)左室后支

起于右主動脈竇804．壁冠狀動脈5