微循環(huán)與發(fā)熱

血流從微動(dòng)脈經(jīng)后微動(dòng)脈、前毛細(xì)血管括約肌、真毛細(xì)血管網(wǎng)，最后匯流至微靜脈。由于真毛細(xì)血管交織成網(wǎng)，迂回曲折，穿行于細(xì)胞之間，血流緩慢，加之真毛細(xì)血管管壁薄，通透性又高。因此，此條通路是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。故又稱為營養(yǎng)通路。真毛細(xì)血管是交替開放的。安靜時(shí)，骨骼肌中真毛細(xì)血管網(wǎng)大約只有20%處于開放狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)時(shí)，真毛細(xì)血管開放數(shù)量增加，提高血液和組織之間的物質(zhì)交換，為組織提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)。直捷通路①組成：微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→通血毛細(xì)血管→微靜脈②作用：促進(jìn)血液迅速回流。此通路骨骼肌中多見。血流從微動(dòng)脈經(jīng)后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管至微靜脈。這條通路較直，流速較快，加之通血毛細(xì)血管管壁較厚，又承受較大的血流壓力，故經(jīng)常處于開放狀態(tài)。因此這條通路的作用不是在于物質(zhì)交換，而是使一部分血液通過微循環(huán)快速返回心臟。動(dòng)--靜脈短路①組成：血液從微動(dòng)脈→動(dòng)-靜脈吻合支→微靜脈；②作用：調(diào)節(jié)體溫。此途徑皮膚分布較多。血流經(jīng)被動(dòng)脈通過動(dòng)一靜脈吻合支直接回到微靜脈。動(dòng)靜脈吻合支的管壁厚，有完整的平滑肌層。多分布在皮膚、手掌、足底和耳廓，其口徑變化與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。當(dāng)環(huán)境溫度升高時(shí)，吻合支開放，上述組織的血流量增加，有利于散發(fā)熱量；環(huán)境溫度降低，吻合支關(guān)閉，有利于保存體內(nèi)的熱量。該通路的管壁較厚，有較發(fā)達(dá)的縱行平滑肌層和豐富的血管神經(jīng)末梢，血流速度快，無物質(zhì)交換功能，故又稱非營養(yǎng)通路。其功能主要參與體溫調(diào)節(jié)，當(dāng)環(huán)境溫度升高時(shí)，動(dòng)-靜脈吻合支開放，使皮膚血流增加，有利于散熱。在感染性或中毒性休克時(shí)，動(dòng)-靜脈短路和直接通路大量開放使患者處于休克狀態(tài)，但皮膚溫度較溫暖，此即“暖休克”，此時(shí)由于大量文動(dòng)脈血通過吻合支進(jìn)入微靜脈，未與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換家中組織缺氧，使病情惡化動(dòng)靜脈短路循環(huán)系統(tǒng)在散熱中的作用皮下有大量動(dòng)—靜脈吻合支。皮膚血液循環(huán)的這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了皮膚血流量可在很大范圍內(nèi)發(fā)生波動(dòng)。如前所述，通過輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流等散熱方式散熱量的多少，取決于皮膚和環(huán)境之間的溫度差，而皮膚溫度的高低與皮膚的血流量有關(guān)。因此，機(jī)體可以通過改變皮膚血管的舒縮狀態(tài)來調(diào)節(jié)體熱的散失量。機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)通過交感神經(jīng)控制皮膚血管的口徑，交接皮膚血流量，使散熱量能符合當(dāng)時(shí)條件下體熱平衡的要求。如在炎熱的環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張性活動(dòng)降低，皮膚小動(dòng)脈舒張，動(dòng)—靜脈吻合支開放，皮膚血流量因而大大增加。據(jù)推算，全身的血流量最多可達(dá)到心輸出量的12%，皮膚血流量增加時(shí)，有較多的體熱可從集體深部被逮到表層，使皮膚溫度升高，故散熱量增加。此時(shí)汗腺的活動(dòng)增強(qiáng)。體溫升高生理性體溫升高非生理性體溫升高月經(jīng)前期劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)激發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應(yīng)）過熱（被動(dòng)性體溫升高，超過SP水平）SP；調(diào)定點(diǎn)目前已經(jīng)公認(rèn)的內(nèi)生致熱原(EPS)主要有以下幾種:白介素-1(IL-1α、IL-1β)、干擾素(IFNα)、腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1(NIP-1)。1.1內(nèi)生致熱原的研究1.2.2環(huán)磷酸腺苷1.2.1前列腺素E2發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱是在致熱原的作用下,體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。目前認(rèn)為,發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度是正、負(fù)兩種調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用的結(jié)果,即體溫調(diào)節(jié)性升高的機(jī)制及同時(shí)啟動(dòng)的限制發(fā)熱的機(jī)制(體溫上升被限定于一定高度,稱為熱限)上呼吸道感染體溫升高時(shí)機(jī)體甲襞微循環(huán)出現(xiàn)明顯障礙，主要表現(xiàn)為管袢數(shù)目減少，管徑改變，形態(tài)扭曲，走行異常，紅細(xì)胞聚集性增加，血液流速減慢，而經(jīng)過治療，體溫下降至正常范圍后，微循環(huán)障礙結(jié)束，各項(xiàng)主要指標(biāo)均恢復(fù)到正常范圍。發(fā)熱時(shí)微循環(huán)的變化甲袢微循環(huán)是全身微循環(huán)之窗，它的變化與全身微循環(huán)的變化是平行關(guān)系，全身或局部微循環(huán)障礙，則硬氣組織臟器缺血、血氧、代謝失調(diào)和功能障礙等一系列嚴(yán)重后果。因此，控制感染和降低體溫有助于疾病的治療和癥狀的緩解。機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程1、主要產(chǎn)熱器官，肝臟和骨骼肌2、產(chǎn)熱的形式：基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱，骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱，失誤的特殊動(dòng)力效應(yīng)產(chǎn)熱、寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。散熱過程1、輻射散熱2、傳導(dǎo)散熱3、對(duì)流散熱4、蒸發(fā)散熱：在正常體溫條件下，蒸發(fā)1g水可使機(jī)體散發(fā)2.43kj的熱量。

不感蒸發(fā)，發(fā)汗發(fā)汗：發(fā)汗是一種反射性活動(dòng)，最主要的發(fā)汗中樞位于下丘腦，它可能在體溫調(diào)節(jié)中樞或其附近，人體汗腺主要接受交感膽堿能纖維的支配，故乙酰膽堿有促進(jìn)汗腺分泌的作用。由溫?zé)嵝源碳ひ鸬陌l(fā)汗稱為溫?zé)嵝园l(fā)汗，見于全身各處，主要參與體溫調(diào)節(jié)。在手掌、足趾和前額等處，有些汗腺收腎上腺素能纖維支配，精神緊張時(shí)可引起這些部位發(fā)汗，稱為精神性發(fā)汗。發(fā)熱過程一般包括三個(gè)階段：（1）體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升形式：一般有驟升和漸升兩種形式。驟升是指體溫迅速上升，在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到39～40℃或更高。漸升是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)，體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)日可達(dá)高峰。臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、有時(shí)伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、無力。（2）高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅而灼熱，呼吸增快，心率加快，頭痛、頭暈，食欲不振，全身不適。（3）退熱期（體溫下降期）特點(diǎn)：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平。體溫下降方式：一般有驟退和漸退兩種形式。驟退是指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正常，常伴有大汗淋漓。漸退是指體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。此期由于病人大量出汗，體液大量喪失，特別是對(duì)于年老體弱者、有心血管疾患的病人，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷等虛脫休克征象，護(hù)理應(yīng)密切加強(qiáng)觀察。發(fā)熱過程時(shí)期不同，出現(xiàn)皮膚蒼白，皮膚紅的不同。

血管擴(kuò)張，血管收縮醫(yī)學(xué)上將在醒覺狀態(tài)下出汗，稱為“自汗”；將睡眠中出汗，醒后汗自停的現(xiàn)象稱之為“盜汗”。盜汗是中醫(yī)的一個(gè)病癥名，是以入睡后汗出異常，醒后汗泄即止為特征的一種病征。盜汗的成因出汗具有調(diào)節(jié)人體體溫的作用，是一種正常的生理現(xiàn)象，特別是在炎夏，出汗可散熱降溫、減少中暑。中醫(yī)認(rèn)為，汗是人體津液受陽氣作用蒸發(fā)從毛孔排出的液體。生理性多汗見于炎熱的天氣、過高的室溫、過厚的衣褥或精神緊張等情況。不正常的多汗多屬于虛汗，中醫(yī)學(xué)上稱自汗和盜汗：盜汗的病人，有的剛?cè)胨春钩?，有的入睡至半夜以后出汗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，盜汗的成因有因陽虛﹑濕熱﹑血淤﹑陰虛﹑血虛、濕阻、外感等多種原因所造成，但臨床上卻以陰虛內(nèi)熱造成的為最多。要了解盜汗的成因，就必須先了解人為什么會(huì)陰虛。引起陰虛的原因有：◆過度勞累：包括心勞（思慮過度，操心太過，用腦太過）、房勞（夫妻性交或手淫過頻）﹑體勞，導(dǎo)致過度消耗。◆熬夜﹑失眠，睡眠不足?！粝忍觳蛔悖偌由蠣I養(yǎng)不全面或營養(yǎng)不良，偏食，少食（尤其是肉、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足）?！艟貌∈е?，導(dǎo)致慢性消耗?！暨^服溫燥之品（辛熱、辛辣食品），暴飲暴食，胃熱不治等，都會(huì)劫傷胃陰，導(dǎo)致脾胃陰虛，而劫傷陰分，從而引起陰虛。陰虛引起內(nèi)熱，則熱逼津液外出，于是便發(fā)生盜汗不止的現(xiàn)象。常用的降溫方法擦浴法

擦浴法是臨床上最常使用的物理降溫方法!酒精在兩側(cè)頸部、肘窩、腹股溝、腘窩等大血管走行部位擦浴。冷敷法

常用冰帽、冰枕、冰袋等置于患者頭部及腋下、腹股溝、腘窩等大血管經(jīng)過處，化學(xué)冰袋、和鹽水冰袋降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)的清水冰袋’。灌腸法

利用冷鹽水灌腸!是降低深部組織器官溫度的較好方法!

優(yōu)點(diǎn)維持時(shí)間長。短時(shí)間內(nèi)復(fù)升率低。而酒精擦浴后體溫呈驟降狀態(tài)!維持時(shí)間短!復(fù)升率高!認(rèn)為灌腸法降溫效果優(yōu)于酒精擦浴’靜脈滴注低溫液體降溫法

丘腦下部功能紊亂所致的中樞性高熱!由于下丘腦喪失了對(duì)氣溫變化的調(diào)節(jié)能力!臨床上使用一般的物理與藥物降溫措施效果不佳；國外學(xué)者通過中心靜脈導(dǎo)管向患者體內(nèi)注入冰鹽水!可達(dá)到快速的降溫效果!醫(yī)用冰毯降溫法

醫(yī)用電子降溫毯是近年推出的新產(chǎn)品!它的問世大大降低了護(hù)士的工作強(qiáng)度!提高了工作效率且降溫效果好!不會(huì)因藥物性深睡；一項(xiàng)循證研究卻認(rèn)為試圖用溫度較低的降溫毯使發(fā)熱病人降溫不是最有效的!因?yàn)闇囟容^低的降溫毯可降低皮膚血流量!從而使皮膚散熱減少’降溫毯置于病床上可增加與病人的接觸面積!促進(jìn)散熱!但因?yàn)槭切纬扇殳彽臐撛谖ｋU(xiǎn)因素!故仍有爭(zhēng)議。藥物解熱：1、化學(xué)藥物；水楊酸鹽類。其解熱機(jī)制可能是：作用于POAH附近使中樞神經(jīng)元的動(dòng)能復(fù)原；阻斷PGE合成2、類固醇解熱藥：以糖皮質(zhì)激素為代表；主要原理可能是：抑制EP的合成和釋放；抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；中樞效應(yīng)發(fā)熱多由于各種外源性致熱原(細(xì)菌及其產(chǎn)物、內(nèi)毒素、病毒、真菌抗原、抗原一抗體復(fù)合物、原膽烷醇酮、多核普酸等),刺激白細(xì)胞(特別是大單核)和組織吞噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原進(jìn)入血循環(huán),直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞所引起。據(jù)新近報(bào)道,激素具有:①非特異性地降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)②減少大單核等細(xì)胞內(nèi)源性致熱原的釋放量;

③抑制某些感染性疾病產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原所必需的白細(xì)胞向病灶移動(dòng)、局部炎癥反應(yīng)和免疫傳遞過程;④減輕內(nèi)毒素所致的反應(yīng)和損害;

⑤抑制前列腺素釋放等。故其可通過上述作用機(jī)制,有效地降溫退熱,并減輕中毒癥狀一、激素降