肺栓塞早期發(fā)現(xiàn)和診療三基三嚴課件

教學對象與目標教學對象：臨床醫(yī)護人員教學目標：

（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學（二）熟悉肺血栓栓塞癥危險因素（三）掌握肺血栓栓塞癥早期識別

調(diào)研結果——選題

調(diào)研結果——疾病排名目前科室內(nèi)疾病肺栓塞（PE）排名極為靠后，2017年近半年僅收治3例。國內(nèi)常規(guī)尸檢證明：——死亡患者有10%～25%與肺栓塞有關，住院患者約有1%死于肺栓塞。早期識別，減少誤診，亟需改善！調(diào)研結果——誤診隱患在美國，肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。在我國，有70%的肺栓塞病人被漏診或誤診為冠心病、肺病，約30%的病人因未及時診治而死亡。存在極大的醫(yī)療隱患！早期識別不當！調(diào)研結果——掌握情況教學對象與目標教學對象：臨床醫(yī)護人員教學目標：

（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學（二）熟悉肺血栓栓塞癥危險因素（三）掌握肺血栓栓塞癥早期識別

要點清晰，重點突出歸納性強，便于記憶實操性強，便于應用急性肺栓塞的早期識別醫(yī)護團隊：內(nèi)一科呼吸組2023/9/1臨床病例——病史女，58歲，因摔傷左髖部疼痛活動受限21天入院。體檢：一般情況好，心肺及腹部無異常，左下肢輕度外旋畸形，左髖部叩擊痛。X線：左側股骨頸骨折。入院后行左脛骨結節(jié)牽引，9天后進手術室擬行左股骨頸骨折內(nèi)固定術，當硬膜外麻醉成功翻身擺動體位時，病人突然雙眼上翻，四肢抽搐，呼吸心跳驟停，緊急復蘇搶救無效死亡。臨床病例——尸檢尸檢報告：雙側肺動脈血栓栓塞，（血栓長約10cm.）雙肺貧血、灶性肺泡萎縮，左側股靜脈內(nèi)血栓形成，下腔靜脈壁血栓附著。概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念流行病學靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風險與年齡相關，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風險增加約1倍。PE/VTE患者30天全因死亡率為9％-11％。易患因素強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張。臨床癥狀?

呼吸困難（84-90%）?

胸痛（40-70%）

—胸膜炎性胸痛

—心絞痛樣胸痛?

暈厥（11-20%）?咯血（11-30%）?煩躁不安，驚恐，瀕死感?心悸?

咳嗽，喘息?其他癥狀—表現(xiàn)多樣，缺乏特異性37%咳嗽暈厥驚恐咯血胸痛呼吸困難0%20%40%60%80%100%13%55%30.0%70.0%90.0%臨床癥狀臨床體征?呼吸急促（70%）

?心動過速（30-40%）

?血壓變化

?發(fā)熱（43%）

?發(fā)紺（11-16%）

?哮鳴音（5%）

?濕啰音（18-51%）?胸膜炎的相應體征?肺動脈高壓的體征?右心擴大的體征?右心功能不全的體征?深靜脈血栓形成的體征臨床護理觀察1.密切觀察病情變化、生命體征及血氧飽和度的變化，每15-30分記錄一次。2.密切觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。病情平穩(wěn)后每2小時記錄一次。3.對有深靜脈血栓易感因素患者進行評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在危險。4.加強生活護理，每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免拖、拉、推，并定時按摩受壓部位及雙下肢。輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒（兩低兩高）。40%血氧飽和度正常。D二聚體：在急性PTE或DVT時可異常增高大于500ng/ml。陰性預測價值很高，陽性預測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ；不完全或完全性右束支傳導阻滯；竇性心動過速（占40%）；房性心律失常尤其心房顫動也較多見。輔助檢查——心電圖V1V2V4V3IIIIII輔助檢查——心電圖

心臟彩色超聲胸片CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影肺動脈造影下肢深靜脈檢查輔助檢查——影像學超聲心動圖：直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)。輔助檢查——心臟彩超右心房內(nèi)附壁血栓膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大輔助檢查——胸片輔助檢查——CT肺動脈造影(CTPA)通氣掃描灌注掃描輔助檢查——核素肺通氣/灌注掃描輔助檢查——肺動脈造影靜脈充盈缺損——DVT輔助檢查——下肢DVT檢查超聲技術：可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓征象依據(jù):靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估：Wells評分和Geneva評分。初始危險分層:主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級選擇檢查手段明確診斷早期識別策略Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2診斷工具——Wells評分診斷工具——Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過去1個月內(nèi)手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3Wells簡化版既往PE或DVT病史1心率≥100bpm1過去4周內(nèi)有手術或制動史1咯血1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)1其他鑒別診斷的可能性低于PE1兩分類法PE可能性小0-1PE可能≥2Geneva簡化版既往PE或DVT病史1心率75-94bpm≥95bpm12過去1個月內(nèi)手術史或骨折史1咯血1腫瘤活動期1單側下肢痛1下肢深靜脈觸痛和單側腫脹1年齡>65歲1兩分類法PE可能性小0-2PE可能≥3診斷工具——Wells&Geneva評分無需七上八下，抓住要點，以簡馭繁。PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒