中醫(yī)內科學課件-肺癰

肺癰【學習目標】1.掌握肺癰的概念、診斷與病證鑒別、辨證論治要點。2.熟悉肺癰的病因病機、轉歸預后。3.了解肺癰的中醫(yī)適宜技術、預防調護?！緦W習內容】【病因病機】【診斷】【辨證論治】【中醫(yī)適宜技術】【轉歸預后與預防調護】【小結與醫(yī)案分析及思考題】肺癰是指肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。《金匱要略》首先提出“肺癰”病名，并對其病因病機、脈證、治療及預后做了全面的闡述?！吨T病源候論》強調正虛是發(fā)病的重要內因。孫思邈《備急千金要方》創(chuàng)葦莖湯治療肺癰，沿用至今。陳實功《外科正宗》提出根據(jù)病機演變辨證施治的原則，為后世分期論治提供了依據(jù)。本病相當于西醫(yī)學的肺膿腫，其他如化膿性肺炎、肺壞疽、支氣管擴張、支氣管囊腫、肺結核空洞等伴化膿感染而表現(xiàn)為肺癰證候者，亦可參考本節(jié)辨證施治?！静∫虿C】肺癰發(fā)病的主要原因為感受外邪，痰熱素盛。1.感受外邪多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因風寒襲肺，內蘊不解，郁而化熱，邪熱熏灼肺臟，肺氣失于清肅，血熱壅聚所致。2.痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣煎炸厚味，蘊濕蒸痰化熱，熏灼于肺；或肺臟宿有痰熱，以及他臟痰濁瘀熱蘊結日久，上干于肺，成癰化膿。如宿有痰熱蘊肺，加上勞累過度，肺氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪乘虛侵襲，內外合邪，則更易引發(fā)本病。本病主要病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，痰熱壅阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡損傷，膿瘍潰破外泄。熱壅血瘀是其成癰化膿的病理基礎。本病病位在肺，病性屬實熱證，膿瘍潰破后可見氣陰耗傷之象。肺癰的病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展、邪正的消長，分為初期（或表證期）、成癰期、潰膿期、恢復期四個階段。初期因風熱或風寒之邪侵襲衛(wèi)表，內郁于肺，或內外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內蒸，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證；成癰期邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒侵及血，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候；潰膿期痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，繼則膿瘍內潰外泄，排出大量腥臭膿痰或膿血痰；恢復期膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛、陰傷氣耗的病理過程。隨著正氣的逐漸恢復，病灶趨向愈合。潰后如膿毒不凈，正虛邪戀，每致遷延反復，日久不愈，病勢時輕時重而轉為慢性?！驹\斷】(一)診斷要點1.臨床特征發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，呼吸氣粗，咳吐黏濁痰，10余天后咳吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，隨后身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咳吐膿血腥臭痰，低熱，消瘦，則轉成慢性疾病過程。2.病史多有外感史，或素體熱盛。3.相關檢查聽診呼吸音減弱，語顴增強，可聞及支氣管呼吸音或濕啰音?？韧轮撗獫崽担略谒?，沉者是癰膿，浮者是痰。白細胞計數(shù)和中性粒細胞均顯著增加，胸部X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發(fā)性小膿腫，痰涂片、痰培養(yǎng)有助于確定病原體。(二)病證鑒別1.肺癰與肺系其他疾病痰熱蘊肺證肺系其他疾病表現(xiàn)痰熱蘊肺，熱傷血絡證候時，亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳痰帶血等癥狀。肺癰則為瘀熱蘊結致肺葉生瘡，病情較重；一般痰熱證病情較輕，但若遷延失治，邪熱進一步瘀阻肺絡，也可發(fā)展形成肺癰。在病理表現(xiàn)上有血熱與血瘀的區(qū)別，臨床特征亦有不同，前者咳吐黃稠膿痰、量多，夾有血色；肺癰則咳吐大量腥臭膿血濁痰。此外，實驗室檢查、胸部X線檢查均有助于鑒別診斷。2.肺癰與風溫風溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。肺癰喉中有腥味是其特點，其振寒、咳吐濁痰癥狀比風溫明顯；風溫辨治正確，一般邪在氣分即解，多在1周內身熱下降，不會出現(xiàn)咳吐腥臭膿血濁痰之癥，如病經(jīng)1周，身熱不退或更盛，或退而復升，咳吐濁痰，喉中腥味明顯，則應考慮肺癰之可能。胸部X線檢查、痰培養(yǎng)有助于鑒別診斷?！颈孀C論治】（一）辨證要點1.辨病性本病屬于邪盛的實熱證。初起及成癰階段，為熱毒瘀結在肺，邪盛證實。潰膿期大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)為虛實夾雜之候?；謴推谝躁巶麣夂臑橹鳎嬗形磧粲喽?。2.辨病期本病分為四期：初期邪在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咳白色泡沫痰等肺衛(wèi)表證；成癰期為氣分實熱，表現(xiàn)為高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛、咳黃稠痰或黃綠色濁痰，喉中有腥臭味等痰瘀熱毒蘊肺的證候；潰膿期氣血兩燔，排出大量腥臭膿痰或膿血痰；恢復期邪去正虛，氣陰兩傷，身熱下降，癥狀減輕，痰由濃變稀。（二）論治要點本病以清熱解毒、化瘀排膿為治療原則。針對不同病期，分別釆取相應治法。初期以清肺散邪治療為主；成癰期治以清熱解毒、化瘀消癰；潰膿期治以排膿解毒；恢復期陰傷氣耗者治以養(yǎng)陰益氣，若久病邪戀正虛當扶正祛邪。在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑量清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當解毒排膿，尤以排膿為首要措施；膿毒消除后，再予以補虛養(yǎng)肺治療。因熱毒為本病基本病邪，故清熱解毒法要貫穿于治療的全過程。必要時可配合西藥抗生素治療。（三）分證論治1.初期證候：惡寒發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳則痛甚，咳白色黏痰，痰量日漸增多，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)第五節(jié)肺癰而滑。病機：風熱犯肺，衛(wèi)表失和，肺失清肅。治法：疏風散熱，清肺化痰。方藥：銀翹散加減。本方疏散風熱，輕宣肺氣。表證重者加桑葉、淡豆豉疏風清熱；熱勢較甚者，加魚腥草、大青葉、板藍根、黃芩清肺泄熱；咳甚痰多色黃者，加杏仁、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉等清熱化痰；胸痛甚者，加郁金、桃仁化瘀通絡。2.成癰期證候：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，口干咽燥，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐黃綠色濁痰，自覺喉間有腥味，舌苔黃膩，脈滑數(shù)有力。病機：熱毒蘊肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊釀成癰。治法：清肺解毒，化瘀消癰。方藥：葦莖湯合如金解毒散加減。前方重在化痰泄熱，通瘀散結消癰；后方重在降火解毒，清肺消癰。肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩，配石膏、知母、黃連、梔子清火泄熱；熱壅絡瘀，胸痛，加乳香、沒藥、郁金、赤芍以通瘀和絡；痰熱郁肺，咳痰黃稠，配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱；痰濁阻肺，咳而喘滿，咳痰膿濁量多，不得平臥，加葶藶子、大黃瀉肺通腑泄?jié)幔粺岫攫鼋Y，咳膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸，以解毒化瘀。3.潰膿期證候：咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時咳血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實。病機：血敗肉腐，癰膿潰破。治法：排膿解毒。方藥：加味桔梗湯加減。本方清肺化痰，排膿去壅。絡傷血溢，咳血，加牡丹皮、梔子、藕節(jié)、白茅根，另服三七粉、白及粉以涼血止血；痰熱內盛，煩渴，痰黃稠，加石膏、知母、天花粉清熱化痰；津傷明顯，口干，舌質紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。4.恢復期證候：身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日漸減少，臭味亦減，痰液轉為清稀，精神、食欲均見好轉，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，或心煩盜汗，午后潮熱，口干咽燥，面色無華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數(shù)無力。病機：陰傷氣耗，正虛邪戀。治法：益氣養(yǎng)陰清肺。方藥：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。前方益氣養(yǎng)陰、清肺化痰，為肺癰恢復期調治之良方；后方益氣養(yǎng)陰、排膿解毒，適用于正虛邪戀者。陰虛發(fā)熱，低熱不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱；脾虛，食納不佳、便溏，配白術、山藥、茯苓以培土生金；肺絡損傷，咳吐血痰，加白及、白鼓、合歡皮、阿膠以補斂瘡口；若正虛邪戀，咳嗽、咳吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，反復遷延不愈，當扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰、排膿解毒，加魚腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬草、桔梗等?！局嗅t(yī)適宜技術】（一）單方驗方1.鮮魚腥草250g,略搗絞汁，每日分3次服用，連服3天即可排膿止血。適用于肺癰咳吐膿血者。（《東方藥膳》）2.白及50g,生蛤殼75g,懷山藥50g,共研細末，每日2次，每次3?6g,開水送下，常服。適用于肺癰恢復期。3.復方魚桔湯：魚腥草30g,桔梗15g,黃連5g,金銀花30g,甘草5g,象貝母10g,黃芩10g,冬瓜仁30g,桃仁10g。本方清熱解毒、祛痰排膿，適用于肺癰潰膿期。（《中國當代名醫(yī)名方錄》）（二）中成藥肺癰初期，可選羚翹解毒丸、銀翹解毒片；成癰期、潰膿期，可用穿心蓮片、二十五味肺病丸；潰膿期見咳血者，可用花蕊石止血散；恢復期可用生脈飲。（三）簡易治療技術1.霧化療法魚腥草注射液2mL,a-糜蛋白酶針劑2.5mg,生理鹽水2mL,混合后加入霧化器，可稀釋痰液。2.飲食療法沙參粥：沙參30g,煎湯取汁,煮粥，粥熟后加入冰糖適量，每日2次，可作正餐。化痰止咳，適用于肺癰恢復期。（《粥譜》）【轉歸預后】本病的轉歸預后與熱毒的輕重、體質的強弱、診治是否及時或得當?shù)纫蛩赜嘘P。如能早期確診，及時治療，在初期即可截斷病勢的發(fā)展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力的清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發(fā)展規(guī)律進行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關鍵在于膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿泄而降，潰后精神漸振，食欲增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，腥臭異常，氣喘鼻翕，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘶啞，身熱不退，飲食少進，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發(fā)生大量咳血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象。如膿潰后膿排不暢，流入胸腔，形成膿胸，是為惡候。此外，如遷延轉為慢性，且有手術指征者，可請外科處理?！绢A防調護】平素體虛或原有其他慢性疾患、易感外邪者，當注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致病；禁煙酒及辛辣炙博食物，以免燥熱傷肺；加強體育鍛煉、強健體質，是預防本病的重要措施。一旦發(fā)病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情，并安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質、量、味的改變。注意室溫的調節(jié)，做好防寒保暖，以防復感。如見大量咳血，應警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿卜、荸薺等，飲食不宜過咸，忌油膩厚味及辛辣刺激、海腥發(fā)物，如大蒜、辣椒、韭菜、海蝦等，忌煙酒。【小結】肺癰以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰為臨床特征。其病因由外感風熱或風寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪，致熱壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。病程發(fā)展一般經(jīng)歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個階段，每期病理各有重點，辨證重在分清病期。本病病理性質屬實熱，治療以清熱散結、解毒排膿為原則。未成膿前，以大劑清熱解毒消癰之品消散之，以求截斷病情；若膿已成當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；恢復期應清養(yǎng)并舉，既不能繼續(xù)大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪；若邪去正虛，則應扶正祛邪。必要時可配合西藥抗生素治療?！踞t(yī)案選粹】蔡某，男，53歲。初診：1972年9月4日。主訴及現(xiàn)病史：患者因發(fā)熱、胸悶、咳膿腥痰月余，于1972年8月22日住院。經(jīng)X線檢查，診斷為多發(fā)性肺膿瘍。經(jīng)注射、口服多種抗生素，發(fā)熱仍不退，咳嗽、胸悶、咳腥臭膿痰、發(fā)熱口干、小便短赤、大便秘結等癥狀。遂請中醫(yī)診治。診查：舌淡紅，苔黃膩，脈數(shù)有力。辨證：此乃外感風熱病毒熏蒸于肺，蓄熱內蘊，肺受熱灼，氣失清肅，熱郁血結成癰。治法：因體實邪盛，可專用清熱解毒、化瘀排膿之品。處方：白花蛇舌草30g,毛大丁草15g,魚腥草15g,白桔梗15g,三極苦15g,山芝麻10g。二診：1972年9月6日。藥盡2劑，咳嗽較減，發(fā)熱稍退，胸悶尚存，舌脈如前，擬上法加減。上方加桃仁10g,葦莖15g,生薏苡仁30g,冬瓜仁10g,服2劑。三診：1972年9月8日。發(fā)熱已退，胸悶大減，咳吐腥臭膿痰已稀，苔黃膩較退。再服上方藥，每日1劑。1972年9月18日胸透：肺右中部、左上部有斑點狀影，邊界尚清。上方藥服至1972年9月23日，患者基本痊愈，出院。【按語】此例住院10余天，單用抗生素療效不顯，后加用中藥迅速獲效。桔梗為強有力的皂素祛痰藥，肺癰已成，用之可加速排膿。白花蛇舌草、魚腥草、三極苦、山芝麻、毛大丁草等清熱解毒之品具有廣譜抗菌作用，用于抗菌消炎，可收到較好療效。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》蔡友敬醫(yī)案）復習思考A1型題1.肺癰分期，錯誤的是（）A.初期B.成癰期C.發(fā)熱期D.潰膿期E.恢復期2.下列關于肺癰的特