第五章皮瓣移植術(shù)

第五章皮瓣移植術(shù)第一節(jié)概述一、皮瓣的定義皮瓣(skinflap)是具有自帶血供的一塊皮膚和皮下組織，在形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，有一部分組織與本體相連，此相連的部分稱為蒂，被轉(zhuǎn)移的部分稱為瓣故稱皮瓣。皮瓣的血運(yùn)與營(yíng)養(yǎng)在早期完全依賴蒂部，它既可是含血供的皮膚皮下組織，也可是單一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又稱帶蒂皮瓣(pedicleskinflap)。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，待與受區(qū)創(chuàng)面建立新的血運(yùn)后，姑完成皮瓣移植的全過(guò)程。此時(shí)，有的皮瓣尚須斷蒂修整。二、適應(yīng)證由于皮瓣有自身血液供應(yīng)．又包含皮下脂肪組織等，故在整形外科的應(yīng)用比較廣泛，主要適應(yīng)證有以下幾方面：1、修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管，神經(jīng)千等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷對(duì)有深部組織(肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等)缺損或外露的創(chuàng)面，或不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面，或合并有潰瘍形成等，為加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)手術(shù)。2、器官再造如鼻、唇，眼瞼、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)的移植。3、洞穿性缺損的修復(fù)如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋。此外，鼻、上腭、面頰等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸皮的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。4、增強(qiáng)局部血運(yùn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等局部營(yíng)養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，可通過(guò)皮瓣輸送血液，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，最好采用局部軸型皮瓣或島狀皮瓣。且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可保持修復(fù)區(qū)的良好血供，并可能有較好的感覺(jué)恢復(fù)。5、頭皮及眉毛的修復(fù)仍以皮瓣移植的方法較好。因帶毛發(fā)的全厚皮片游離移植往往有缺血過(guò)程，毛囊可能變性或壞死，毛發(fā)即無(wú)法生長(zhǎng)，因之不能保證再造完全成功，而帶蒂移植效果安全可靠。三、分類既往的分類方法主要有兩類：①按形態(tài)可分為扁平皮瓣與管形皮瓣(即皮管)；②按取材及修復(fù)缺損部位遠(yuǎn)近而分為局部皮瓣(成鄰接皮瓣)與遠(yuǎn)位皮瓣(帶蒂皮瓣)。70年代后，由于對(duì)皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意型皮瓣(randompatternskinflap或稱隨意型皮瓣)與軸型皮瓣(axialpatternskinflap)兩大類，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈、動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管及肌間隔或肌間隙血管等類型。后三種血管供應(yīng)若在手術(shù)時(shí)不能將深部的血管干包含在皮瓣內(nèi)，就不能形成軸型皮瓣，而只能作為任意型皮瓣應(yīng)用。(一)任意型皮瓣1．局部皮瓣(又稱鄰接皮瓣，localskinflaporadjacentskinflap)(1)推進(jìn)皮瓣(advanceskinflap)(2)旋轉(zhuǎn)皮瓣(rotationskinflap)(3)交錯(cuò)皮瓣或易位皮瓣(transpositionskinflap),還可稱對(duì)偶三角皮瓣或Z形皮瓣。2．鄰位皮瓣(ortho-positionskinflap)3．遠(yuǎn)位皮瓣(distantskinflap)4．管形皮瓣(tubedflap)或簡(jiǎn)稱皮管。5．筋膜皮瓣(fasciaskinflap)(二)軸型皮瓣1．一般軸型皮瓣2．島狀皮瓣(islandskinflap)3．肌皮瓣(myocutaneousflap)4．游離皮瓣(freeskinflap)，宜稱吻合血管的游離皮瓣更為確切。5．含血管蒂的復(fù)合組織移植(pedicledcompoundtissuetransplantment)四、皮瓣的設(shè)計(jì)(designofskinflap)1．缺損的判斷首先搞清缺損處的傷情，包括：①部位；②形狀；③大??；④有無(wú)嚴(yán)重?cái)伩s情況；⑤周?chē)钠つw條件；⑥創(chuàng)基條件等。并針對(duì)上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長(zhǎng)數(shù)倍必須充分估計(jì)，此時(shí)可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測(cè)，以減少設(shè)計(jì)上的誤差。2．供皮區(qū)與皮瓣類型的選擇選擇的原則大致有以下幾點(diǎn)：(1)選擇皮膚質(zhì)地，顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；(2)以局部，鄰近皮瓣，安全簡(jiǎn)便的方案為首選；(3)應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；(4)皮瓣設(shè)計(jì)的面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20%左右；(5)應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。3．逆行設(shè)計(jì)此法為Gillies于1932年所首創(chuàng)，沿用至今。逆行設(shè)計(jì)或“試樣”是皮瓣設(shè)計(jì)必不可少的步驟，其大致程序如下(圖5-1)：(1)先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小、形狀及蒂的長(zhǎng)度；(2)用紙(或布)按上述圖形剪成模擬的皮瓣；(3)再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型(或布型)掀起，試行轉(zhuǎn)移一次，視其是否能比較松弛地將缺損區(qū)覆蓋。這種在病床上根據(jù)病人的實(shí)際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設(shè)計(jì)方法叫逆行設(shè)計(jì)，也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)法(planningaskinflapinreverse)。它可防止設(shè)計(jì)脫離實(shí)際情況，在術(shù)前討論時(shí)不可忽視和省略，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)這種逆行設(shè)計(jì)才能檢驗(yàn)所設(shè)計(jì)之皮瓣的大小、位置、形狀能否與缺損區(qū)準(zhǔn)確吻合，病人對(duì)這種體位能否耐受。所以，任何皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)最后均應(yīng)通過(guò)此種方法檢驗(yàn)。4．皮瓣的形成皮瓣形成時(shí)應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，因?yàn)槠ぐ晷纬珊笤缙诘臓I(yíng)養(yǎng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力；任意皮瓣長(zhǎng)與寬的比例一般不宜超過(guò)2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好,長(zhǎng)寬比例可略增至2.5～3:1；超過(guò)一定的比例，皮瓣遠(yuǎn)端即可出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死；設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還應(yīng)使蒂部略寬，并循主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。第二節(jié)任意型皮瓣局部皮瓣又稱鄰接皮瓣或鄰近皮瓣，是利用缺損區(qū)周?chē)つw及軟組織的彈性，松動(dòng)性或可移動(dòng)性，在一定的條件下重新安排局部皮膚的位置，以達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的。因局部皮瓣色澤、厚度、柔軟度均與受區(qū)近似，且手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，可即時(shí)直接轉(zhuǎn)移，手術(shù)多可一次完成不需斷蒂，一般修復(fù)的效果比較理想，因而是極為常用的方法。局部皮瓣的血液供應(yīng)主要依賴于皮瓣的蒂部，一個(gè)皮瓣被掀起和轉(zhuǎn)移至新的部位，在血管和淋巴管尚未從受區(qū)長(zhǎng)入該皮瓣以前，皮瓣的血液供給只有通過(guò)蒂部獲得。因此，在設(shè)計(jì)局部皮瓣時(shí)，必須充分考慮到皮瓣蒂部有足夠的動(dòng)脈血供應(yīng)及足夠的靜脈回流。在血運(yùn)較差的部位(如小腿下段)1.5:1有時(shí)也會(huì)有血運(yùn)障礙，以1:1比較安全。并且不能有張力。(一)推進(jìn)皮瓣推進(jìn)皮瓣(又稱滑行皮瓣，sliddinsskinflaP)是利用缺損創(chuàng)面周?chē)つw的彈性和可移動(dòng)性，在缺損區(qū)的一側(cè)或兩側(cè)設(shè)計(jì)的皮瓣，經(jīng)切開(kāi)及游離后，向缺損區(qū)滑行延伸以封閉創(chuàng)面，臨床應(yīng)用時(shí)有多種形式。1．矩形推進(jìn)皮瓣(rectangleadvanceskinflap)即在缺損的一側(cè)沿缺損緣的上下(或左右)作平行輔助切口，剝離皮下組織形成一矩形的單蒂皮瓣，將皮瓣向缺損區(qū)滑行推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，此時(shí)在皮瓣蒂部?jī)蓚?cè)常可出現(xiàn)皮膚皺折，可切除一塊三角形的皮膚，這樣即可以消除皮膚皺折，又可使皮瓣遠(yuǎn)端在無(wú)張力的情況下縫合及愈合，因此又稱為單蒂滑行推進(jìn)皮瓣。單蒂滑行推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)及縫合見(jiàn)圖5-2。單蒂滑行皮瓣臨床應(yīng)用于一些較小的軟組織缺損的修復(fù)。2．三角形推進(jìn)皮瓣(triangleadvanceskinflap)即臨床常用的V-Y成形術(shù)或Y-V成形術(shù)(圖5-3)，此類皮瓣適用于錯(cuò)位的組織復(fù)位，組織長(zhǎng)度的延長(zhǎng)，用橫軸加長(zhǎng)縱軸或縱軸加長(zhǎng)橫軸均可，達(dá)到組織復(fù)位、畸形松解、小缺損覆蓋、外形及功能改善或恢復(fù)的目的?？蓱?yīng)用于鼻部（圖5-4），上、下瞼外翻的矯正（5-5），某些張力較大的攣縮畸形可采用改進(jìn)后的V-Y成形術(shù)修復(fù)(圖5-6)。3．雙蒂推進(jìn)皮瓣(bipedicledadvanceskinflap)適用于頭皮、面頸、小腿部的梭形缺損創(chuàng)面。方法是在創(chuàng)緣一側(cè)或兩側(cè)的正常組織作松弛性切口，使蒂的高度盡量搔近缺損上緣，將切口與創(chuàng)緣間的皮下組織進(jìn)行剝離，形成雙蒂皮瓣，以減少組織的張力；繼發(fā)創(chuàng)面最好游離后縫合，若張力較大，則應(yīng)游離植皮。雙蒂推進(jìn)皮瓣的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移見(jiàn)圖5-7，在頸部設(shè)計(jì)雙蒂皮瓣可修復(fù)下頜部及上頸部的缺損(圖5-8)，在指端缺損時(shí)亦可設(shè)計(jì)雙蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，使指端有良好的外形及感覺(jué)功能(圖5-9)。4．皮下組織蒂皮瓣(subcutispedicleskinflap)這種皮瓣與動(dòng)脈島狀皮瓣不同，它的皮下組織蒂不包含知名的動(dòng)脈、靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是不再切除缺損區(qū)附近的正常組織，減少?gòu)埩?，皮膚質(zhì)地近似，可即時(shí)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，縮短療程，愈合平整。手術(shù)時(shí)在缺損一側(cè)作一個(gè)三角形皮下組織蒂皮瓣，向缺損處推進(jìn)閉合。亦可在缺損的相對(duì)兩側(cè)各作一個(gè)三角形皮下組織蒂皮瓣，或在不同方向作三個(gè)三角形皮下組織蒂皮瓣，共同向缺損處推進(jìn)閉合，供區(qū)可直接縫合，如V-Y手術(shù)一樣(圖5-10)。留有小皮橋的三角形皮下組織蒂皮瓣，是為防止形成環(huán)形瘢痕而設(shè)計(jì)的，即在三角形皮瓣的一側(cè)留有小皮橋．皮瓣轉(zhuǎn)移縫合后像一短斧頭形，將皮瓣向缺損處旋轉(zhuǎn)推進(jìn)閉合(圖5-11)。供皮區(qū)的閉合用V-Y法張力常較大，用Z成形術(shù)較佳，對(duì)側(cè)出現(xiàn)的“貓耳朵”需作一小三角形皮膚切除。若作兩個(gè)短斧頭形皮下組織蒂皮瓣轉(zhuǎn)移則較平整(圖5-12)。各型皮下組織蒂皮瓣修復(fù)顏面部小缺損情況見(jiàn)（圖5-13）。（二）旋轉(zhuǎn)皮瓣旋轉(zhuǎn)皮瓣是在缺損處的外緣形成一局部皮瓣，按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)一定角度轉(zhuǎn)移至缺損部位進(jìn)行修復(fù)。在臨床上遇到缺損面積較大，周?chē)つw彈性和移動(dòng)性較不能用推進(jìn)皮瓣修復(fù)的病例可選用旋轉(zhuǎn)皮瓣，它特別適用于圓形或三角形缺損。設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，所作的切口長(zhǎng)度應(yīng)為三角形缺損的4倍(圖5-14)，皮瓣的長(zhǎng)度應(yīng)較創(chuàng)緣略長(zhǎng)，以便旋轉(zhuǎn)后蒂部不致過(guò)緊或過(guò)度扭曲(圖5-15)。此種旋轉(zhuǎn)皮瓣在轉(zhuǎn)移后，在旋轉(zhuǎn)軸線上張力最大，一般稱之為最大張力線。若遇到轉(zhuǎn)移后張力過(guò)大的情況，可在最大張力線上作與此線垂直交叉的僅深及真皮下的短小切口，這種切口叫“逆切”(backcut)或倒切，也可在皮瓣外側(cè)緣作延長(zhǎng)切口(圖5-16)。在應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)．依據(jù)缺損的形狀、大小及周?chē)つw的情況，可有以下幾種設(shè)計(jì)：1．雙葉皮瓣(bilobateskinflap)即在缺損區(qū)或擬切除的腫瘤或瘢痕附近設(shè)計(jì)兩個(gè)葉形皮瓣，第一個(gè)皮瓣靠近缺損區(qū)，大小與其創(chuàng)面大致一樣或稍小。第二個(gè)皮瓣為第一個(gè)皮瓣的1/2。第一個(gè)皮瓣掀起后轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，第二個(gè)皮瓣轉(zhuǎn)移后形成的創(chuàng)面盡量設(shè)法游離周?chē)M織后直接縫合，參見(jiàn)第二章(圖2-20)。臨床多用于顏面部腫瘤切除后缺損區(qū)的修復(fù)(圖5-17及圖5-18)。2．菱形皮瓣及其變異菱形皮瓣首先由蘇聯(lián)學(xué)者林伯格提出，林伯格菱形皮瓣是在校形或菱形缺損的一邊設(shè)計(jì)一菱形的皮瓣，即沿菱形刨面的一個(gè)邊DB，作一平行線EF，使DE與缺損區(qū)CD等長(zhǎng)，然后將BDEF形成的菱形皮瓣轉(zhuǎn)移至菱形缺損區(qū)ACBD即可，繼發(fā)創(chuàng)面經(jīng)游離后可以縫合(圖5-19)，以后Dufourmental作了改良使轉(zhuǎn)移角度及轉(zhuǎn)移后的張力均縮小，(圖5-20)。在背部較大的圓形或菱形創(chuàng)面，可以應(yīng)用菱形皮瓣的設(shè)計(jì)方法在其四周設(shè)計(jì)3～4個(gè)皮瓣，然后將皮瓣游離掀起后向中央轉(zhuǎn)移，此時(shí)3～4個(gè)菱形皮瓣可以互相縫合而消滅創(chuàng)面（圖-21）。(三)交錯(cuò)皮瓣又稱易位皮瓣或?qū)ε既瞧ぐ?、Z成形術(shù)(Z-plast)。交錯(cuò)皮瓣是整形外科局部皮瓣中應(yīng)用最廣、最簡(jiǎn)便、且效果良好的一種皮瓣。特別適用于蹼狀攣縮畸形的松解，條狀，索狀瘢痕攣縮畸形及組織錯(cuò)位的修復(fù)，鼻腔、耳道的環(huán)狀狹窄，小口畸形，肛門(mén)及陰道膜狀閉鎖畸形的整復(fù)等。交錯(cuò)皮瓣經(jīng)過(guò)易位即延長(zhǎng)了軸線長(zhǎng)度，起到松解攣縮的作用，還可改變瘢痕方向使之與皮紋相吻合，不僅可以消除攣縮且可使移位的組織恢復(fù)原位，故可達(dá)到改善功能與外形的目的。易位皮瓣形成的兩個(gè)三角皮瓣的角度與延長(zhǎng)軸線的長(zhǎng)度有一定關(guān)系，即30度僅能延長(zhǎng)25%，而45度角即可延長(zhǎng)50%，60度角則可延長(zhǎng)75%(參見(jiàn)第二章圖2-26)，但角度大于60度后雖延長(zhǎng)的百分率更大，但不易轉(zhuǎn)移，這是數(shù)學(xué)上的計(jì)算，實(shí)際上60度角僅能延長(zhǎng)28～36%。交錯(cuò)皮瓣操作的要求：首先檢查條狀、索狀或蹼狀攣縮的特點(diǎn)，周?chē)袩o(wú)健康的皮膚，松動(dòng)性如何?擬形成的兩個(gè)三角皮瓣蒂部有無(wú)瘢痕，會(huì)不會(huì)引起血運(yùn)障礙，搞清這些問(wèn)題后，以美藍(lán)劃出交錯(cuò)皮瓣位置，其原理是利用兩側(cè)皮膚的松動(dòng)性，向中線轉(zhuǎn)移，即可延長(zhǎng)中線的長(zhǎng)軸(圖5-22)，具體手術(shù)操作見(jiàn)(圖5-23)。(1)首先以索狀攣縮的疤痕為軸線切開(kāi)(也可切除索狀或條狀瘢痕)，在此軸線的兩邊設(shè)計(jì)兩個(gè)三角皮瓣，其角度則根據(jù)攣縮嚴(yán)重的程度及需要延長(zhǎng)的長(zhǎng)度而定。(2)按美藍(lán)劃好的切口線，將兩個(gè)三角皮瓣切開(kāi)剝離掀起，其層次可在筋膜淺層亦可攜帶筋膜一并掀起，此點(diǎn)需由術(shù)者依據(jù)局部血運(yùn)情況判斷，防止皮瓣掀起后尖端血運(yùn)障礙，一般剝離皮瓣宜謹(jǐn)慎地保持層次的剝離平面，防止一刀深一刀淺而傷及供養(yǎng)血管；分離至蒂部還可仔細(xì)地用小剪刀作適當(dāng)?shù)臐撔杏坞x，使兩個(gè)三角皮瓣能較松弛地轉(zhuǎn)位。(3)相互轉(zhuǎn)移皮瓣使原軸線攣縮消失,新的軸線為1、2兩個(gè)皮瓣的中點(diǎn)線之和，這樣攣縮即得到松解和延長(zhǎng)。臨床應(yīng)用于頸前區(qū)索狀瘢痕攣縮畸形的修復(fù)(圖5-24)，側(cè)頸部索狀瘢痕的松解(圖5-25)，上唇或紅唇處映損或瘢痕的修復(fù)(圖5-26)，以及虎口及環(huán)指掌側(cè)瘢痕攣縮畸形的松解(圖5-27)，腋前索狀或蹼狀瘢痕畸形的松解(圖5-28)等。所形成的皮瓣交錯(cuò)后，用細(xì)絲線分別間斷縫合皮下及皮膚，必要時(shí)放置引流條后包扎。采用“Z”成形術(shù)修復(fù)疤痕攣縮，皮瓣尖端常易壞死，為避免發(fā)生壞死，設(shè)計(jì)時(shí)首先應(yīng)注意：基部要寬，尖端要形成鈍圓，皮瓣上特別是皮瓣的蒂部不宜有疤痕，尤其不應(yīng)有深在的瘢痕，在操作上宜十分仔細(xì)，手術(shù)止血要完善，以免由于血腫而影響皮瓣的血運(yùn)。縫合張力不可大，在縫尖角時(shí)要采用三角尖的皮下縫合法，以防尖端血運(yùn)障礙。交錯(cuò)皮瓣除了對(duì)等的兩個(gè)三角皮瓣易位(互換位置)外，還有多種靈活的應(yīng)用方法，如不等三角皮瓣與單個(gè)三角皮瓣插入，多個(gè)連續(xù)的Z形皮瓣交錯(cuò)，W形皮瓣成形術(shù)，五瓣成形術(shù)，矩形瓣與三角瓣的聯(lián)合應(yīng)用等。二、鄰位皮瓣鄰位皮瓣是在缺損部位的鄰近作皮瓣．但與局部皮瓣不同，它與缺損區(qū)不相連，如頭皮皮瓣修復(fù)禿發(fā)，頸肩皮瓣或頸胸皮瓣修復(fù)頸部及口底、下頜的缺損。目前用的隧道皮瓣也多屬此類?，F(xiàn)舉常用的旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣與皮下蒂皮瓣兩種分述如下：(一)旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣(pediclerotationskinflap)有較長(zhǎng)的蒂，可經(jīng)旋轉(zhuǎn)后移植至缺損處，俟皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損處重新建立血運(yùn)后再將蒂切斷，修整。手術(shù)一般分三期完成（圖5-29）。(二)皮下蒂皮瓣皮下蒂皮瓣(subcutaneouspedicleskinflap)是指所作的皮瓣蒂部為皮下組織，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)移修復(fù)另一部位的缺損，比較典型的例子是應(yīng)用鼻唇溝處的皮下蒂皮瓣修復(fù)鼻翼的缺損(圖5-30)。此種鼻唇溝皮瓣的皮下蒂可在上方、下方或內(nèi)側(cè)、外側(cè)。三、遠(yuǎn)位皮瓣遠(yuǎn)位皮瓣是當(dāng)缺損部位附近無(wú)適當(dāng)?shù)慕M織可利用，或局部組織被利用后外形破壞較多，整個(gè)功能及外形改善并不理想時(shí)，可考慮用身體較遠(yuǎn)且較為隱蔽的部位作為皮瓣供區(qū)。遠(yuǎn)位皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)不在缺損部附近，缺損部可以較好地修復(fù)。缺點(diǎn)是修復(fù)面部時(shí)常顯臃腫，影響面部表情，術(shù)后又常需作肢體固定甚感不適，老年病例尤為不便。遠(yuǎn)位皮瓣可分為直接皮瓣及直接攜帶皮瓣兩種。(一)直接皮瓣直接皮瓣(directskinflap)又稱直接帶蒂皮瓣，即皮瓣自供皮瓣區(qū)直接轉(zhuǎn)移至較遠(yuǎn)的缺損處，常用于四肢。利用此種方法修復(fù)缺損既快又好，手術(shù)也較簡(jiǎn)便，一般3周后即可斷蒂修整。根據(jù)傷情特點(diǎn)及需要，又可分單蒂直接皮瓣以及雙蒂或多蒂直接皮瓣等。(二)直接攜帶皮瓣此種直接攜帶皮瓣(directcarringskieflap)利用手或前臂作為中間站，將腹部或胸部大片皮瓣一端轉(zhuǎn)移至手或前臂，建立血液循環(huán)后，再將皮瓣自胸或腹部分離，再轉(zhuǎn)移至面、頸或下肢。其優(yōu)點(diǎn)是：①可轉(zhuǎn)移較大面積的皮瓣；②節(jié)省時(shí)間，與皮管相比可節(jié)省一半時(shí)間；③皮瓣因接觸面積大，血液循環(huán)容易建立，血運(yùn)障礙發(fā)生的機(jī)會(huì)亦較少。操作方法：以前臂攜帶上腹部皮瓣為例，將腹部擬需要的皮瓣大小先以1%美藍(lán)繪出，然后將皮瓣切開(kāi)剝離掀起，再于前臂按皮瓣的寬度設(shè)計(jì)一皮瓣翻起，兩個(gè)創(chuàng)面瓦合，待皮瓣與前臂處之創(chuàng)面建立血液循環(huán)后，再將上腹部皮瓣從蒂部切斷，通過(guò)前臂攜帶至顏面或下肢缺損處。若需要的皮瓣很大，僅用翻轉(zhuǎn)的前臂皮瓣尚不能覆蓋上腹部皮瓣下面的創(chuàng)面，則可用游離植皮的方法來(lái)解決(圖5-31)，即在腹部皮瓣掀起后的創(chuàng)面與鉸鏈處均用游離植皮來(lái)覆蓋(圖5-31D)，在轉(zhuǎn)移這種皮瓣時(shí)，可以連同皮瓣下襯里的前臂部分皮膚轉(zhuǎn)移，以修復(fù)較大的洞穿性頰部缺損，此種皮瓣多需通過(guò)前臂中間站攜帶至面頰部(圖5-32)。四、管形皮瓣(一)定義與優(yōu)點(diǎn)管形皮瓣簡(jiǎn)稱皮管，這是與扁平皮瓣相對(duì)而言，即在形成與轉(zhuǎn)移時(shí)將皮瓣卷成管狀，而得名。由于將皮瓣卷成管狀封閉了創(chuàng)面，有利于避免感染。皮管作為整形外科傳統(tǒng)的治療方法，至今仍有一定的應(yīng)用價(jià)值，管形皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是：(1)身體上很多部位的皮膚及皮下脂肪可用皮管的方法轉(zhuǎn)移到需要的部位。(2)皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，無(wú)創(chuàng)面暴露，感染的機(jī)會(huì)大為減少。(3)皮管本身沒(méi)有創(chuàng)面暴露，因而皮管中形成的瘢痕組織較少，將來(lái)攣縮的機(jī)會(huì)也較少。(4)有充分的血液供應(yīng)。(5)不必經(jīng)常更換敷料，因而可以節(jié)省時(shí)間和敷料。(6)可以應(yīng)用皮管攜帶移植較大的皮瓣。(7)在大面積燒傷病人，由于可供游離植皮的正常皮膚極為缺乏，在攣縮畸形的修復(fù)時(shí)，則可利用Ⅱ度燒傷以至植皮后較柔軟的部位形成皮管，再轉(zhuǎn)移到所需的部位，節(jié)省了供皮區(qū)。(二)皮管形成的方法與步驟1．皮管的設(shè)計(jì)首先要選擇好部位，如在腹側(cè)壁以擬修復(fù)創(chuàng)面的大小為依據(jù)，在皮膚上繪出二平行切口線(圖5-33)，其長(zhǎng)寬比例一般不超過(guò)2.5:1，但頸部或其他血循環(huán)較好的部位則可酌情增至3:1，超過(guò)長(zhǎng)寬比例時(shí)則需要留“橋”——即在皮管的中部留一段皮膚不切開(kāi)，以便形成血液供應(yīng)的補(bǔ)充。2．形成的方法與步驟(1)按設(shè)計(jì)，先將已繪好的二平行切口線切開(kāi)，深度達(dá)皮下脂肪層。(2)在深筋膜的淺面剝離，一般淺、深筋膜間有一清晰的分界平面，在剝離時(shí)應(yīng)以刀片垂直于深筋膜然后再向前推進(jìn)之(圖5-34)，不可任意用刀切或用其他器械作鈍性分離，以免損傷皮下脂肪中的小血管，剝離宜先從一側(cè)開(kāi)始直至對(duì)側(cè)切口線后再切開(kāi)對(duì)側(cè)皮下脂肪組織，使兩側(cè)相通(圖5-35A)，如果從兩側(cè)切口向中間剝離，容易剝離成不同的平面，造成過(guò)多的組織損傷(圖5-35B)。(3)剪去皮瓣邊緣突出的脂肪顆粒，將皮瓣卷成一實(shí)心的管形，在兩端各先縫一針，以作固定牽引用，皮管用3-0或5-0細(xì)線縫合，張力不可過(guò)大，縫合不可太緊，以免造成血液循環(huán)障礙，皮下組織可間斷縫合數(shù)針，以減少皮膚縫合的張力。(4)供皮區(qū)創(chuàng)面的封閉：一般皮管形成后的創(chuàng)面寬度若在7～8cm內(nèi)，多可以通過(guò)游離兩側(cè)皮下組織而直接縫合?；蛟谄溥吘壸鬏o助切口，作輔助切口的目的一方面是為了減少?gòu)埩Γ匾氖墙鉀Q皮管下三角地區(qū)的閉合(使此處無(wú)張力能一期愈合)，避免出現(xiàn)創(chuàng)面。為消滅三角區(qū)創(chuàng)面而設(shè)計(jì)的輔助切口的方法很多，若不能直接縫合，可用中厚皮片或全厚皮片游離移植修復(fù)，以消除創(chuàng)面。(5)在皮瓣的長(zhǎng)寬比例超過(guò)2.5:1的長(zhǎng)皮管時(shí)，可在平行切口之一側(cè)留1～2cm皮膚不切斷(稱為皮管“橋”部)，使皮管的血液循環(huán)不僅來(lái)自兩端，且可來(lái)自“橋”部(圖5-36)。經(jīng)過(guò)2～3周后，在確定阻斷橋部血流而不影響皮管血運(yùn)時(shí)，即可將橋部切斷縫合(稱斷橋手術(shù))。由于有留橋的方法，故皮管的長(zhǎng)度往往不受一般比例限制，可以做得很長(zhǎng)，達(dá)40cm以上。3．手術(shù)操作時(shí)注意事項(xiàng)(1)必須徹底止血：這是皮管形成時(shí)極重要的步驟，即使是細(xì)小出血點(diǎn)也不能放過(guò)，因?yàn)樵谄す苤邪l(fā)生血腫后，可以使皮管內(nèi)張力增加，血液循環(huán)遭受損害，可引起部分皮管壞死或感染。(2)妥善處理皮下組織：皮下脂肪過(guò)多常使皮管縫合時(shí)發(fā)生困難，甚至難以縫合，故有時(shí)必須切除一部分脂肪，使皮管在無(wú)張力下縫合，以免影響血循環(huán)。但皮管縫合后又不應(yīng)留有空腔，以防止淤血和積液。(3)注意皮管血循環(huán)：在手術(shù)操作過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)皮管有血循環(huán)障礙如皮色蒼白，應(yīng)立即尋找發(fā)生血供不足的原因，若系動(dòng)脈痙攣所致：則可先用溫鹽水紗布熱敷5分鐘以上，若毛細(xì)血管反應(yīng)恢復(fù)，則可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。否則，須將皮管重新折開(kāi)縫回原處。(4)妥善包扎：皮管與供皮區(qū)的縫合線分別用凡士林紗布一層覆蓋之，在皮管下放置紗布3～4層，兩側(cè)置以疏松紗布敷料，其長(zhǎng)度與皮管相等或略短，厚度約為皮管的兩倍，亦可用紗布卷帶放在皮管兩邊(圖5-37)，其上再蓋紗布2～3層，然后用膠布順皮管固定。膠布切不可橫過(guò)皮管任何部分，最好先用兩條1～1.5cm寬的膠布，平行固定皮管兩側(cè)的敷料，再蓋以2～3層紗布與棉墊，用繃帶包扎固定，如皮管下的供皮區(qū)不是直接拉攏縫合而是游離植皮覆蓋時(shí)，則除蓋以凡士林紗布外，尚須以紗布按打包包扎固定法打包，再在兩旁置以紗布?jí)|，并使兩側(cè)的紗布?jí)|高于皮管，以膠布固定之，外蓋紗布數(shù)層，然后以繃帶加以適當(dāng)?shù)募訅喊?三)皮管供區(qū)的選擇身體上許多部分均可用作皮管的供區(qū)，如頸部、胸肩部、胸腹部、上臂及股部等處(圖5-38)。在選擇供區(qū)時(shí)，除應(yīng)考慮缺損部位的大小與深度、轉(zhuǎn)移距離的遠(yuǎn)近與轉(zhuǎn)移時(shí)固定是否有困難等問(wèn)題外，還必須堅(jiān)持以下原則：(1)應(yīng)首先考慮在畸形缺損的附近地區(qū)，選擇一適當(dāng)?shù)牟课?，形成皮管，便于轉(zhuǎn)移。(2)皮管轉(zhuǎn)移時(shí)最好不要經(jīng)過(guò)中間站的攜帶，以節(jié)省時(shí)日，如必須經(jīng)中間站轉(zhuǎn)移，則以手或前臂攜帶較佳。(3)在皮管轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須預(yù)先計(jì)劃將來(lái)皮管轉(zhuǎn)移后肢體固定的姿勢(shì)，并向病人說(shuō)明手術(shù)的全過(guò)程，以取得病人的合作。但在年齡較大的病人，必須慎重考慮固定的時(shí)間，一般不可太長(zhǎng)，要估計(jì)到肢體關(guān)節(jié)經(jīng)長(zhǎng)期固定后產(chǎn)生的不良影響。(4)必須注意皮管供區(qū)血供的方向性，必須逆行轉(zhuǎn)移時(shí)則須要經(jīng)過(guò)延遲的手術(shù)，血運(yùn)阻斷訓(xùn)練。(5)供區(qū)的膚色與厚薄最好與缺損區(qū)相近似。(四)皮管的轉(zhuǎn)移皮管形成后3周，經(jīng)過(guò)阻斷或其他試驗(yàn)，如果無(wú)血循環(huán)障礙時(shí)，其一端即可以切斷，并在所需要的長(zhǎng)度處剖開(kāi)，切除皮管中心的纖維束，舒平皮管，然后轉(zhuǎn)移到需要修復(fù)的缺損處，分層縫合，完全覆蓋缺損處創(chuàng)面。這種轉(zhuǎn)移稱之為不經(jīng)過(guò)中間站的一次轉(zhuǎn)移，或稱直接轉(zhuǎn)移。但如果皮管一次不能轉(zhuǎn)移到所擬修復(fù)的缺損處，則可先轉(zhuǎn)移到中間站，等到新轉(zhuǎn)移的一端與接受區(qū)(簡(jiǎn)稱受區(qū)，包括缺損區(qū)或中間站)建立足夠的血循環(huán)之后(時(shí)間約3周)，并經(jīng)過(guò)血流阻斷試驗(yàn)(obstructiontestofbloodflow)，證實(shí)血運(yùn)建立良好后即可切斷其另一端，使皮管完全與供皮區(qū)脫離，其斷端可依缺損部位的需要作適當(dāng)?shù)男拚p合；如果皮管原已移植到中間站，則斷端可按原計(jì)劃轉(zhuǎn)移到所需要的部位。(五)皮管中間站的設(shè)計(jì)及手術(shù)操作中間站可以在固定的部位，也可以為運(yùn)動(dòng)的肢體，中間站均為暫時(shí)的，在皮管轉(zhuǎn)移后仍須盡可能地將其修復(fù)至原來(lái)的狀態(tài)，所以中間站的設(shè)計(jì)須具備以下幾個(gè)條件：(1)能供給適當(dāng)?shù)那锌冢蛊す苻D(zhuǎn)移至此處后能建立足夠的血循環(huán)。(2)切口不致妨礙局部的外觀或影響將來(lái)的功能。(3)部位適當(dāng)，皮管經(jīng)此中間站即可順利移植至所擬修復(fù)的地區(qū)。(4)切口的方向或形狀必須合適，便于轉(zhuǎn)移。中間站的切口，最常用者為鉸鏈?zhǔn)狡ぐ昊虬朐滦吻锌?，其方法如下：①先按皮管斷端?chuàng)面大小，繪一相同的圖形于擬手術(shù)處；在圖形的外緣作一半圓形的切口，再將此半圓形皮瓣下的脂肪層剝離并向外翻轉(zhuǎn)，所形成的整個(gè)創(chuàng)面與皮管斷端創(chuàng)面大小相同；②將皮管斷端移至所形成的創(chuàng)面上，以絲線分別間斷縫合皮下組織及皮膚(圖5-39)。(六)皮管血循環(huán)的阻斷與測(cè)定的方法常用的方法有如下幾種：1．橡皮筋阻斷法此法壓力均勻并可防止直接傷及皮管。具體操作如下：用一橡皮筋套過(guò)皮管的一端(擬切斷處)，將橡皮筋的兩端穿過(guò)長(zhǎng)約lcm的橡皮管。拉緊橡皮筋再用止血鉗將其夾住，皮管的血液供應(yīng)即被阻斷。如皮管顏色無(wú)改變，第一天可夾住5分鐘，以后逐天延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，直至夾住1小時(shí)無(wú)膚色變化或水腫時(shí)，表明皮管已從另一端獲得足夠的血液供應(yīng)，即可切斷皮管轉(zhuǎn)移(圖5-40)。2．腸鉗阻斷法在較寬的皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，可用腸鉗或特制的血運(yùn)阻斷夾按上法以測(cè)定或訓(xùn)練皮管血運(yùn)，但腸鉗須套以橡皮管(圖5-41)。血運(yùn)阻斷夾亦應(yīng)有海綿、膠皮管或紗布襯墊以防損傷。3．血壓計(jì)或止血帶法多用于四肢，用一氣囊式血壓計(jì)束縛于攜帶皮管的肢體近充氣至壓力高于動(dòng)脈壓時(shí)即可(圖5-42)，觀察皮管顏色與溫度的改變，如手發(fā)麻發(fā)涼，皮管也發(fā)涼，顏色暗灰或紫灰色，則表示皮管遠(yuǎn)離肢體的一端血運(yùn)尚未完全建立如遠(yuǎn)離肢體的一端皮管顏色正常，而其它部分涼而發(fā)紺，表示已有初步血運(yùn)建立；如全部皮管顏色正常，溫度也正常，甚至接近皮管處的上臂亦正常，則表示皮管已建立了良好的血循環(huán)。此法亦應(yīng)每天進(jìn)行，并逐步延長(zhǎng)打氣阻斷時(shí)間，一方面可以測(cè)定血運(yùn)建立的情況，另一方面也可以刺激促進(jìn)血循環(huán)的建立。還有一種常用而效果較好的方法，即應(yīng)用手術(shù)延遲術(shù)的方法，可采用分次切斷法，即第一次切斷皮管的1/3～1/2，將切口內(nèi)的血管結(jié)扎止血后縫合，經(jīng)5～7天后若無(wú)血循環(huán)改變則可考慮切斷轉(zhuǎn)移，或切斷修整。這種方法經(jīng)實(shí)踐證明是安全可靠的，切斷1/3～1/2的皮管，可以達(dá)到使另一端血管代償擴(kuò)張?jiān)黾友汗B(yǎng)，達(dá)到與其他方法訓(xùn)練皮管血運(yùn)的同樣目的。五、筋膜皮瓣(一)概念自1981年P(guān)onten提出筋膜皮瓣(fasciaskinflap)這一新概念后，已引起人們的廣泛興趣。此種皮瓣包括皮膚、皮下組織和深筋膜。由于深筋膜上、下均有血管網(wǎng)并與皮下血管網(wǎng)交通，故筋膜皮瓣血供豐富，可以不經(jīng)“延遲”而將長(zhǎng)寬比例超過(guò)3:1的皮瓣安全地即刻轉(zhuǎn)移。雖然過(guò)去也有不少整形外科醫(yī)師知道，在形成皮瓣時(shí)若剝離較深，帶上深筋膜轉(zhuǎn)移血運(yùn)較好，較安全。但并沒(méi)有像今天這樣從理論上對(duì)筋膜層及其血管網(wǎng)進(jìn)行較細(xì)致的組織解剖學(xué)的研究，也沒(méi)有精確的對(duì)比。(二)臨床應(yīng)用近年來(lái)應(yīng)用較多的有頸胸部筋膜皮瓣，小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)筋膜皮瓣，側(cè)胸筋膜皮瓣及上臂內(nèi)側(cè)及前臂等處，主要用于修復(fù)頸部、小腿脛前區(qū)踝關(guān)節(jié)、會(huì)陰、腋，膝部及腘窩部的畸形與缺損，并包括深部組織缺損、慢性潰瘍、骨髓炎及腫瘤切除后的創(chuàng)面。因操作較簡(jiǎn)便，不像肌皮瓣那么臃腫，也沒(méi)有影響功能之慮，故在不少情況下可以取代肌皮瓣。(三)皮瓣設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)筋膜皮瓣的設(shè)計(jì)除同一般皮瓣外；長(zhǎng)寬比例可達(dá)3～4:1，旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)180度。蒂部可設(shè)計(jì)在近心端或遠(yuǎn)心端，但蒂在遠(yuǎn)心端時(shí)長(zhǎng)寬比例宜慎重考慮(除有軸型血管者例外)，蒂部在旋轉(zhuǎn)時(shí)不要過(guò)度扭曲使其產(chǎn)生張力。由于筋膜皮瓣是從深筋膜和肌肉間的疏松組織層掀起，故剝離比較容易，出血較少，分離皮瓣應(yīng)從遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)始，作筋膜下的銳性分離。為保持深筋膜上血管網(wǎng)的完整性，結(jié)扎切斷穿支血管時(shí)，應(yīng)盡量距深筋膜遠(yuǎn)一點(diǎn)，但宜注意保留肌肉表面的透明菲薄的肌膜和肌腱周?chē)氖杷山Y(jié)締組織，以免植皮不成活或影響皮膚的滑動(dòng)功能。一般選擇皮膚移動(dòng)性好、無(wú)瘢痕無(wú)感染灶的部位為供皮瓣區(qū)，但是由于該皮瓣血供十分豐富，故皮瓣設(shè)計(jì)在I度燒傷愈合區(qū)及未損傷深筋膜的較淺的Ⅱ度燒傷植皮愈合區(qū)，仍能成活良好。這一點(diǎn)對(duì)大面積燒傷供皮區(qū)缺乏的病例比較適宜。第三節(jié)軸型皮瓣一、軸型皮瓣的概念及血供類型軸型皮瓣又稱動(dòng)脈性皮瓣，即皮瓣內(nèi)含有知名動(dòng)脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，并以此血管作為皮瓣的軸心，與皮瓣長(zhǎng)軸平行，此類皮瓣即稱為軸型皮瓣。1973年DanielWilliams等根據(jù)皮膚血供的解剖學(xué)研究，將皮瓣分為直接由皮膚動(dòng)脈供血的軸型皮瓣和由肌皮動(dòng)脈供血的任意型皮瓣兩大類。但是近年來(lái)軸型皮瓣的范圍又進(jìn)一步擴(kuò)大，它既包括帶皮膚皮下蒂的半島狀(peninsular)皮瓣及僅帶血管蒂的島狀皮瓣外，還包括帶血管蒂的肌皮瓣。其蒂部既可是包含皮膚及皮下、肌肉，血管的蒂，也可是肌肉、血管蒂，還可以是單純的血管蒂。由軸型皮瓣派生的吻合血管的游離皮瓣，更具有能一次轉(zhuǎn)移，療效好療程短、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。這些都使整形外科增添了治療手段和方法。形成軸型皮瓣的血供類型除直接皮膚動(dòng)脈外，尚有知名血管干分枝血管網(wǎng)形成的軸型皮瓣(包括肌間隙、肌間隔穿出的血管在皮下形成血管網(wǎng)等)、帶血管蒂的肌皮動(dòng)脈供養(yǎng)的皮瓣以及終末支血管形成的神經(jīng)血管島狀皮瓣等?，F(xiàn)就有關(guān)小血管的解剖分述如下：1．直接皮膚動(dòng)脈有知名的皮動(dòng)脈供應(yīng)，如顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈，腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈、隱動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈皮支，胸背動(dòng)脈皮支，第一掌指背動(dòng)脈等(圖5-43)。2.知名動(dòng)脈血管干分支動(dòng)脈這些知名動(dòng)脈在肌間隙中走行，有較多的穿支分布到皮下及真皮層，形成豐富的血管網(wǎng)，供養(yǎng)該區(qū)皮膚(圖5-44)，只要在剝離皮瓣時(shí)將血管主干及其分支完整地保留在皮瓣內(nèi)即可，如前臂皮瓣，將橈(尺)動(dòng)脈從肌間隙中仔細(xì)剝離出，又不損傷橈(尺)動(dòng)脈向皮下及皮膚發(fā)出的分支小血管，皮瓣即能成活。3．肌皮動(dòng)脈很早以前就已經(jīng)知道身體有些部位沒(méi)有直接皮膚動(dòng)脈，皮膚血運(yùn)來(lái)自其下方肌肉的多數(shù)穿支，而肌肉的血運(yùn)又來(lái)自深部單一或節(jié)段性的血管束，如果用進(jìn)入該肌肉的血管束作為蒂將肌肉連同皮下組織，皮膚一并完整掀起，就可形成一個(gè)具有軸型血管的復(fù)合皮瓣，而基本上不改變皮膚原有的血運(yùn)方式，這就是肌皮瓣形成的原理。也是軸型皮瓣第三種血管供養(yǎng)類型——肌皮動(dòng)脈(圖5-45)，如背闊肌肌皮瓣，只要保護(hù)好胸背動(dòng)脈的主干皮瓣，轉(zhuǎn)移后血供就會(huì)良好。4．終末支動(dòng)脈此類終末支動(dòng)脈與直接皮膚動(dòng)脈不同點(diǎn)是：前者不單純是供養(yǎng)皮膚，同時(shí)有供養(yǎng)骨、關(guān)節(jié)等深部組織的分支，如手指、足趾的指(趾)動(dòng)脈屬于此種類型，但由于有雙側(cè)血管供應(yīng)，故可犧牲一側(cè)血管形成皮瓣轉(zhuǎn)移以修復(fù)手、足部較小的創(chuàng)面或替換疤痕組織，如常應(yīng)用的中指尺側(cè)或環(huán)指橈側(cè)神經(jīng)血管束皮瓣或島狀皮瓣的轉(zhuǎn)移，治療修復(fù)拇指的創(chuàng)傷或替代沒(méi)有感覺(jué)的皮管及痛性疤痕等。5．肌間隔及肌間隙動(dòng)脈國(guó)內(nèi)鐘世鎮(zhèn)等在皮瓣的血液供應(yīng)研究中，將肌間隔及肌間隙血管皮瓣單獨(dú)列出并加以圖解，從血管蒂的發(fā)出以及在形成游離皮瓣尋找或切取血管蒂等方面，考慮是有一定道理的。但從皮瓣血供類型的本質(zhì)看，它仍屬于直接皮膚動(dòng)脈這一類型。僅由于血管近心端走行于特定的肌間隔或肌間隙而已，從全身整體來(lái)看肌間隙存在的部位多于肌間隔。因此，肌間隙血管皮瓣可資發(fā)掘的部位較多，屬于肌間隔動(dòng)脈皮瓣有股后外側(cè)皮瓣、股外側(cè)皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣等。屬于肌間隙動(dòng)脈皮瓣有胸三角皮瓣，岡下皮瓣、臀上、外側(cè)上(或外側(cè)中部)皮瓣，股后上部皮瓣，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣等(圖5-46)。二、軸型皮瓣的優(yōu)點(diǎn)軸型皮瓣由于含有與皮瓣縱軸平行的知名動(dòng)、靜脈，血運(yùn)豐富，其成活長(zhǎng)度顯著優(yōu)于任意型皮瓣巳為臨床實(shí)踐所證實(shí)。同時(shí)其應(yīng)用方式亦更靈活，可以呈半島狀或島狀，移轉(zhuǎn)時(shí)不受角度影響。多數(shù)情況下可以不經(jīng)延遲術(shù)而及時(shí)轉(zhuǎn)移，因而急診時(shí)應(yīng)用設(shè)計(jì)更顯得方便實(shí)用，為頭、頸、胸、腋、手、足等多處腫瘤外科及創(chuàng)傷外科的即刻修復(fù)提供了良好的修復(fù)材料。因而，從70年代應(yīng)用以來(lái)，其發(fā)展很迅速，使整形外科在修復(fù)方法和手段上有了進(jìn)一步的發(fā)展和提高。三、各部軸型皮瓣舉要(一)額部皮瓣額部皮瓣(foreheadskinflap)的血液供應(yīng)主要有兩個(gè)系統(tǒng)：首先是顳淺動(dòng)脈的額支，其次是眶上動(dòng)脈及滑車(chē)上動(dòng)脈(圖5-47)。這二組血管之間還有較多的互相吻合呈網(wǎng)狀分布的血管，故有豐富的血運(yùn)，不論以前者或后者作血管蒂均可形成軸型皮瓣。額部皮瓣的血管位于皮下，血管下方緊貼一層較致密的纖維組織，在前方是帽狀腱膜延伸的部分，在側(cè)方是顳筋膜，厚度約1～2mm，再向下有一層疏松的結(jié)締組織，比較容易剝離。故在形成及掀起皮瓣時(shí)，宜在此筋膜層下分離，出血少，也易剝離。額部皮瓣的應(yīng)用范圍，50年代以前額部皮瓣主要用于鼻再造，多利用橫形寬蒂或用彎入發(fā)際的鐮刀狀皮瓣，亦有利用眶上動(dòng)脈為蒂的額斜皮瓣來(lái)行全鼻再造或部分鼻再造及鼻翼修復(fù)等。近年來(lái)則常采用窄蒂或皮下蒂的額正中皮瓣，蒂內(nèi)包括滑車(chē)上動(dòng)脈，或同時(shí)包括眶上動(dòng)脈在內(nèi)，不作延遲術(shù)，一次轉(zhuǎn)移而獲得成功。以雙側(cè)顳淺動(dòng)脈為蒂的雙蒂皮瓣，修復(fù)下唇部或頦部軟組織缺損，可以用全額皮瓣修復(fù)頰部的全層缺損。其方法是將全額長(zhǎng)度的額瓣遠(yuǎn)端反折形成兩層，即將反折的部分用以修復(fù)粘膜層。另外還有兩種辦法進(jìn)行頰部全層缺損的修復(fù)。其一是將缺損周?chē)つw向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫合，形成襯里，再將較大的額部皮瓣覆蓋其上；其二是用額瓣作襯里，另外從頸部或其他處形成皮瓣覆蓋其上(包括吻合血管的游離皮瓣亦可)。額部皮瓣還可用以修復(fù)口底和牙槽部的軟組織缺損，也可立即覆蓋于植骨的骨塊上，就是當(dāng)手術(shù)切除腫瘤，形成下頜骨和周?chē)恼衬と睋p時(shí)，立即用髂骨移植，同時(shí)用額部皮瓣覆蓋在骨塊上以修復(fù)粘膜的缺損，保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)骨塊。此外，當(dāng)切除腫瘤形成眶部或顱底的骨質(zhì)缺損，硬腦膜暴露失去了保護(hù)時(shí)，可以轉(zhuǎn)移額部皮瓣覆蓋其上，使額瓣與硬腦膜愈著。近年來(lái)還應(yīng)用額部皮瓣修復(fù)癌腫切除后的咽側(cè)壁、舌、口底，下頜骨部的缺損，其方法是將口咽部的癌腫作較大范圍的切除，然后在額部翻起一皮瓣，其蒂在同側(cè)顳部，以顳淺動(dòng)脈為供養(yǎng)動(dòng)脈，額部皮瓣通過(guò)患側(cè)顴弓的內(nèi)側(cè)進(jìn)入口咽部，以修復(fù)口咽部缺損。此外，還可以用額部皮瓣行上、下瞼再造鼻翼的修復(fù)等。(二)前臂皮瓣前臂皮瓣(forearmskinflap)是我國(guó)學(xué)者楊果凡和李吉等首先研究并以吻接血管的游離皮瓣(但也可作為軸型皮瓣)應(yīng)用于臨床。前臂皮瓣較常利用的是橈動(dòng)脈的主干及其分支皮動(dòng)脈供養(yǎng)的區(qū)域，皮瓣設(shè)計(jì)及定位均比較簡(jiǎn)便(圖5-48)。一般以橈動(dòng)脈走行方向?yàn)檩S線向外旁開(kāi)5～6cm，其上端可達(dá)肘關(guān)節(jié)，下緣可至腕關(guān)節(jié)上，故長(zhǎng)度一般可達(dá)20cm，寬為10～12cm，但文獻(xiàn)報(bào)道最大面積有35×15cm。皮瓣巳遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)橈動(dòng)脈供血范圍，但移植后血供良好。靜脈回流除與橈動(dòng)脈伴行的兩條橈靜脈外，尚有頭靜脈，橈靜脈之間存在數(shù)量不等的吻合支，與頭靜脈之間也存在吻合支，前臂皮瓣血管較粗，解剖較恒定，易于切取，同時(shí)因前臂皮瓣脂肪較薄，厚薄適中，皮膚質(zhì)量較好，故可作為鼻再造及顏面部缺損修復(fù)較好的材料，亦可作為肘關(guān)節(jié)部及上臂的修復(fù)材料。(三)肩胛區(qū)皮瓣肩胛區(qū)皮瓣(scapularskinflap)：是以旋肩胛血管為蒂的一種軸型皮瓣，1980年Gilbert、Dossamtos等應(yīng)用于臨床，以后有不少臨床報(bào)道，認(rèn)為是一個(gè)比較理想的皮瓣。肩胛皮瓣具有皮瓣血管恒定的優(yōu)點(diǎn)，旋肩胛動(dòng)脈及其皮動(dòng)脈在三邊間隙出現(xiàn)率幾乎100%，皮瓣血管蒂位置比較表淺易于顯露，切取容易，血管管徑較粗，蒂長(zhǎng)。切取范圍在肩胛骨區(qū)內(nèi)是很安全的，且形成的繼發(fā)創(chuàng)面多能直接拉攏縫合，而對(duì)功能不致造成影響。帶血管蒂局部轉(zhuǎn)移可修復(fù)腋部、上臂部缺損。皮瓣的設(shè)計(jì)與切取：術(shù)前在三邊間隙處用多普勒超聲血流探測(cè)儀，測(cè)定動(dòng)脈位置，用美藍(lán)標(biāo)出旋肩胛動(dòng)脈的位置和皮瓣切取范圍，肩胛骨腋緣外側(cè)三邊間隙的位置，大致為肩峰尖與肩胛下角尖連線中點(diǎn)，用手指按壓可觸到凹陷感。皮瓣的設(shè)計(jì)通常以肩胛骨腋緣為軸，形成一斜向肩胛下角的梭形皮瓣，皮瓣上緣為三邊間隙肩胛骨腋緣外2～3cm處斜向肩胛岡中點(diǎn)劃線，然后以肩胛骨腋緣為軸向外約3～4cm劃線作為皮瓣的外側(cè)緣，向內(nèi)于肩胛岡中份稍內(nèi)和下角劃線為皮瓣內(nèi)側(cè)緣宜超過(guò)肩胛下角5cm(圖5-49)。第四節(jié)肌皮瓣帶蒂移植的臨床應(yīng)用一、肌皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證應(yīng)用游離植皮和局部皮瓣不能獲得滿意效果的情況下才應(yīng)用肌皮瓣，但是更嚴(yán)格的掌握適應(yīng)證應(yīng)局限于以下幾種情況：(1)軟組織缺損包括較深的缺損，有肌肉缺損或大血管神經(jīng)裸露，骨、關(guān)節(jié)外露或腫瘤切除后較深的創(chuàng)面。(2)局部營(yíng)養(yǎng)差的慢性頑固性潰瘍，如放射性潰瘍，惡性變的潰瘍，局部條件差的慢性骨髓炎及骨不連。(3)組織器官再造，如乳房.陰道．陰莖等的再造。(4)肌肉功能的重建或肌肉喪失神經(jīng)支配又無(wú)法修復(fù)者，可以用肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移代償部分功能。二、肌皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)1．優(yōu)點(diǎn)(1)首先是抗感染力強(qiáng)，因其肌肉血液循環(huán)非常豐富。Chang、Mathes等曾用動(dòng)物作實(shí)驗(yàn)，給傳統(tǒng)的隨意型皮瓣與肌皮瓣下各接種金黃色葡萄球菌，結(jié)果隨意型皮瓣感染壞死，而肌皮瓣則無(wú)感染和壞死。故臨床上用于治療慢性骨髓炎獲得較好的療效。(2)愈合力強(qiáng)，放射性潰瘍、瘢痕組織多，局部血供差的部位均能較快愈合。(3)組織豐厚，緩沖作用強(qiáng)，有良好的襯墊作用，最適宜修復(fù)褥瘡或骨質(zhì)的空腔，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。(4)有較大的旋轉(zhuǎn)弧，便于向多方面轉(zhuǎn)移，若做成島狀肌皮瓣，可達(dá)180度角的轉(zhuǎn)移。(5)應(yīng)用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，不需要特殊條件及設(shè)備。因而從一定意義上講，肌皮瓣優(yōu)于隨意皮瓣、管狀皮瓣及游離皮瓣。2．缺點(diǎn)(1)外觀臃腫欠美觀，供區(qū)形成較深的疤痕,也影響外觀。(2)皮瓣常缺乏感覺(jué)。(3)部分肌皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)肌力有一定的影響，若無(wú)協(xié)同肌代償應(yīng)避免選用．三、肌皮瓣的選擇只有符合三個(gè)條件的骨骼肌才能被切取為肌皮瓣：(1)由肌肉淺層或肌肉內(nèi)走行的肌皮動(dòng)脈供應(yīng)皮膚血運(yùn)。(2)有協(xié)同肌代償其功能。(3)以血管蒂為軸有相當(dāng)大的移動(dòng)性或旋轉(zhuǎn)弧，肌皮瓣的選擇應(yīng)遵守就近取材，即就近轉(zhuǎn)移的原則，有時(shí)一個(gè)部位的缺損修復(fù)，可接受幾個(gè)方向來(lái)的肌皮瓣，這就需要根據(jù)受區(qū)和供區(qū)情況，權(quán)衡比較，如缺損區(qū)的大小、深度、功能的需要(如有的部位特別需要有感覺(jué)的肌皮瓣，而有的肌肉功能重建就要求帶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣)、供區(qū)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后對(duì)功能及外形影響的程度等。為了選擇最適宜的肌皮瓣，防止可能發(fā)生的肌皮瓣血運(yùn)障礙、壞死及肌肉纖維化等并發(fā)癥，必須對(duì)肌肉血管供應(yīng)與各部肌皮瓣的概況有一全面的了解。四、肌肉的血管解剖人體肌肉的血液供養(yǎng)方式是復(fù)雜的，有不同的分類方法，Mathes和Nahal(1981)通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，將人體肌肉按主要營(yíng)養(yǎng)血管蒂分為五種類型。(1)單血管蒂：進(jìn)入肌肉的營(yíng)養(yǎng)血管只有一組，腓腸肌、股直肌、闊筋膜張肌屬此種類型(圖5-50A)。(2)大小血管蒂：在肌肉的起點(diǎn)或止點(diǎn)有一組較粗大的血管蒂，此外還有小的血管蒂，大的血管蒂多由一根動(dòng)脈和兩根靜脈組成，為肌肉的主要營(yíng)養(yǎng)血管，即使將小血管蒂完全切斷，大血管蒂也能完全供應(yīng)肌皮瓣的成活，屬此類的肌肉較多，如股薄肌、腓骨長(zhǎng)短肌、股二頭肌、半腱肌、股外側(cè)肌、比目魚(yú)肌，胸鎖乳突肌、斜方肌、小指展肌、拇展肌、頸闊肌、顳肌等(圖5-50B)。(3)雙大血管蒂：有兩個(gè)大的血管蒂供給肌肉。臀大肌、腹直肌、前鋸肌、半腱肌屬此類型(圖5-50C)。(4)節(jié)段血管蒂：一塊肌肉由幾組節(jié)段性血管供給，如縫匠肌、脛前肌、拇長(zhǎng)屈肌、指長(zhǎng)屈肌，拇長(zhǎng)伸肌、指長(zhǎng)伸肌屬于此類型(圖5-50D)。(5)大血管蒂加節(jié)段血管蒂：胸大肌及背闊肌就是典型的例子(圖5-50E)。在軀干及四肢常用的肌皮瓣見(jiàn)圖5-51。五、常用肌皮瓣舉要(一)胸大肌肌皮瓣胸大肌肌皮瓣(pectoralismajormyocutaneousflap)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)復(fù)合組織瓣。1979年Ariyan、Hurwitz分別報(bào)道應(yīng)用胸大肌肌皮瓣重建頸部腫瘤切除后的組織缺損和嚴(yán)重的頸部攣縮。實(shí)際上用它還可以修復(fù)頭部、面部、口底、口咽部的軟組織缺損。1、應(yīng)用解剖胸大肌肌皮瓣的解剖基礎(chǔ)是胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支，該動(dòng)脈由腋動(dòng)脈第二段或第一段發(fā)出后即穿出喙鎖胸筋膜分為4支(即肩峰支、三角肌支、胸肌支和鎖骨支)，其中胸肌支經(jīng)胸大肌和胸小肌間下行，并供應(yīng)這兩個(gè)肌肉。胸大肌是覆蓋胸上部的扁狀肌，起點(diǎn)分為鎖骨部、胸肋部和腹部三部分(后二者全稱胸腹部)，從內(nèi)向外集中止于肱骨結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)唇。2．手術(shù)設(shè)計(jì)與操作胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支的行走是從上向外下再向內(nèi)下，可以肩尖與胸骨劍突作一連線，這一連線可以作為血管的軸線，因此也可以作為胸大肌肌皮瓣的軸線，寬度為10～12cm，長(zhǎng)20cm左右，蒂在外上，皮瓣斜向內(nèi)下(圖5-52)。Theogaraj(1980)，F(xiàn)reeman(1981)還先后報(bào)道了島狀胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，故有無(wú)皮膚蒂不是皮瓣成活的決定因素，決定因素是胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支有無(wú)變異及損傷。手術(shù)一般先按手術(shù)切口畫(huà)線切開(kāi)皮膚，皮下直至胸大肌下的胸固有筋膜的深層，若作帶蒂局部轉(zhuǎn)移或島狀肌皮瓣，可不必探查解剖與游離蒂部發(fā)出動(dòng)脈，可從遠(yuǎn)端逐步向蒂部游離，關(guān)鍵是動(dòng)脈必須包含在皮瓣內(nèi)，實(shí)踐證明，在胸大肌深層與胸小肌之間有疏松組織，可用手指鈍性分開(kāi)，皮瓣掀起轉(zhuǎn)移后如其寬度不大(7～8cm)可直接拉攏縫合(圖5-53)。直接縫合有困難時(shí)，可用游離皮片修復(fù)之。(二)背闊肌肌皮瓣背闊肌肌皮瓣(latissimusdorsimyocutaneosflap)是利用該肌的前部分，即胸部的外側(cè)部分形成一復(fù)合組織瓣，通過(guò)肩前或頸部皮下隧道，轉(zhuǎn)移到頸部或頜面部包括面頰部、下頜部、舌、口底、甚至顳部，修復(fù)組織缺損。背闊肌肌皮瓣是身體轉(zhuǎn)移幅度最大的一個(gè)皮瓣，還可轉(zhuǎn)移至前臂中份、肘關(guān)節(jié)及上臂，可以轉(zhuǎn)移到胸前作乳房再造術(shù)，其寬為10～20cm，最長(zhǎng)可達(dá)40cm。1．應(yīng)用解剖背闊肌位于腰背部和胸部外側(cè)的皮下，為全身最大的闊肌，呈三角形。在背部此肌之上內(nèi)側(cè)被斜方肌遮蓋，背闊肌以腱膜的形式起自下6個(gè)胸椎棘突及全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外側(cè)唇之后1/3，并有3～4個(gè)肌齒起自下3～4個(gè)肋骨的外側(cè)面，肌纖維斜向外上方，逐漸集中，經(jīng)腋窩后壁、肱骨的內(nèi)側(cè)繞至大圓肌前面，止于肱骨的小結(jié)節(jié)嵴。背闊肌的動(dòng)脈供應(yīng)屬大血管蒂加節(jié)段血管蒂這一類型(圖5-54)，但在臨床上主要利用其大血管蒂——即來(lái)自肩胛下動(dòng)脈的胸背動(dòng)脈供應(yīng)(有胸背神經(jīng)伴行)。胸背動(dòng)脈在背闊肌上中1/3交界處進(jìn)入該肌，呈樹(shù)枝狀分布，但是不論通過(guò)尸體解剖或手術(shù)中觀察，在背闊肌前緣2～3cm處均有一較粗大的分支沿背闊肌下降，有時(shí)還從此支上分出皮支。2．手術(shù)設(shè)計(jì)與操作背闊肌肌皮瓣的切取，可以胸肱聯(lián)合處的下方1.5cm處為腋動(dòng)脈分出肩胛下動(dòng)脈的標(biāo)志。以此點(diǎn)作為上點(diǎn)，以背闊肌在髂嵴附著處為下點(diǎn)，以此兩點(diǎn)的聯(lián)線作為該肌皮瓣的軸線，設(shè)計(jì)肌皮瓣其前緣也就是背闊肌的前緣，相當(dāng)腋后線的位置，后緣可依據(jù)需要設(shè)計(jì)，寬度一般為10～12cm，但亦可達(dá)20cm，長(zhǎng)度以不超過(guò)背闊肌為好；若要攜帶腰后三角的部分或腰背腱膜的部分，最好預(yù)先延遲一次，因該部的血運(yùn)不屬胸背動(dòng)脈支配，而是由肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的后支或后外側(cè)支節(jié)段性血管供養(yǎng)。手術(shù)可按設(shè)計(jì)畫(huà)線，首先從背闊肌前緣的切口進(jìn)入，翻開(kāi)背闊肌前緣逐步剝離，背闊肌與前鋸肌之間有一層疏松結(jié)締組織比較容易剝離，翻開(kāi)背闊肌后極易看到胸背動(dòng)脈及其分支，帶蒂轉(zhuǎn)移一般可由前向后，由下向上剝離，看清胸背動(dòng)脈進(jìn)入背闊肌即可，而不必詳細(xì)解剖蒂部血管、神經(jīng)。(三)闊筋膜張肌肌皮瓣闊筋膜張肌肌皮瓣(tensorfascialatamyocutaneousflap)是位于髖部和大腿外側(cè)，寬而扁的肌皮瓣。因其組織來(lái)源豐富，血供良好，面積大，血管蒂較長(zhǎng)，可帶蒂移植，也可做成島狀肌皮瓣移植。可用于修復(fù)褥瘡、腹壁缺損、以及臀部、下腹部、腹股溝部腫瘤切除后或外傷后的軟組織缺損。1．應(yīng)用解剖闊筋膜張肌以短的腱膜起于髂前上棘和髂結(jié)節(jié)之間髂嵴外側(cè)唇,向下并稍向后，肌腹長(zhǎng)約15cm，其遠(yuǎn)端延伸為帶狀腱膜，與臀大肌腱膜在大粗隆以遠(yuǎn)相遇并聯(lián)合形成髂脛束，腱性部分長(zhǎng)達(dá)40cm。闊筋膜張肌的主要營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自從股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支或水平支，動(dòng)脈發(fā)出后，呈水平方向向外,位于股直肌與股外側(cè)肌之間，然后自股直肌外側(cè)，在距髂前上棘下方6～9cm即闊筋膜張肌中上1/3交界處抵此肌的深面，距肌前緣之后2cm處分成上下兩支進(jìn)入該肌，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支長(zhǎng)2～7cm，外徑1．5～2.5mm(圖5-55)；升支伴行靜脈一般為兩條，外徑為2.2～2.8mm；若僅有一條靜脈時(shí)則較粗，外徑可達(dá)3.6mm。該皮瓣有兩條感覺(jué)神經(jīng)支配：①胸12外側(cè)神經(jīng)皮支；②股外側(cè)皮神經(jīng)(圖5-56)。肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配來(lái)源于臀上神經(jīng)下支的一條細(xì)長(zhǎng)分支。2．手術(shù)設(shè)計(jì)與操作以髂前上棘至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的聯(lián)線為皮瓣的內(nèi)側(cè)線，外側(cè)線按需要大小選擇切口，可超出股外側(cè)肌間隔，皮瓣遠(yuǎn)端選在膝關(guān)節(jié)近端5cm以上較妥，在距髂前上棘平均約8cm的內(nèi)側(cè)線上算出血管蒂的位置設(shè)計(jì)皮瓣(圖5-57)，由此點(diǎn)至股深動(dòng)脈的橫線即為旋股外側(cè)動(dòng)脈的大致行走方向，皮瓣的剝離有兩種方式：(1)先切開(kāi)內(nèi)側(cè)線抵闊筋膜張肌的深面，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)縫匠肌及股直肌，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈及股神經(jīng)分支走行方向，直接分離出闊筋膜張肌的血管蒂。這種進(jìn)路的優(yōu)點(diǎn)是先探明旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支，血管蒂的長(zhǎng)短，口徑大小，適用于島狀或游離移植時(shí)采用，有利于確定受皮瓣區(qū)血管的選擇與搭配。由于旋股外側(cè)動(dòng)脈緊貼股直肌后側(cè)，分離時(shí)要十分注意避免損傷。(2)先作肌皮瓣后側(cè)及下方的切口，在闊筋膜深面由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)剝離，出血少，血管蒂也可安全地剝離出來(lái)，也比較可靠。在做手術(shù)時(shí)特別注意防止皮膚與筋膜的分離，必要時(shí)兩者邊緣可作縫合固定。第五節(jié)皮瓣的轉(zhuǎn)移、斷蒂與晚期修整一、皮瓣的轉(zhuǎn)移將皮瓣自供區(qū)移植至修復(fù)部位的過(guò)程，稱之為皮瓣的轉(zhuǎn)移，在時(shí)間上分為即時(shí)轉(zhuǎn)移和延遲轉(zhuǎn)移兩大類，在方法上亦分為直接轉(zhuǎn)移和間接轉(zhuǎn)移兩大類。(一)即時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣的形成和轉(zhuǎn)移在同一次手術(shù)中完成，稱為即時(shí)轉(zhuǎn)移。外傷后新鮮創(chuàng)傷只能用即時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣。即時(shí)轉(zhuǎn)移僅限于扁平皮瓣，可取自缺損區(qū)周緣、鄰近部位或鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移。自軸型皮瓣普及推廣以來(lái)，不少遠(yuǎn)位皮瓣或?qū)?cè)交叉皮瓣也均可即時(shí)轉(zhuǎn)移。如髂腰部皮瓣覆蓋手部外傷后的創(chuàng)面，又如隱動(dòng)脈皮瓣覆蓋膝部關(guān)節(jié)外露的創(chuàng)面或覆蓋對(duì)側(cè)足跟部的外傷缺損等。(二)延遲轉(zhuǎn)移皮瓣須經(jīng)一次以上延遲手術(shù)始能完全形成，轉(zhuǎn)移手術(shù)需作另一次手術(shù)者稱為延遲轉(zhuǎn)移。1．延遲的條件一般隨意型皮瓣長(zhǎng)寬比例大于2:1時(shí)需考慮先作延遲手術(shù)，長(zhǎng)的皮管一般先作成管狀，甚至還要留“橋”，實(shí)際上是起一次延遲手術(shù)的作用；軸型皮瓣長(zhǎng)寬比例雖可突破傳統(tǒng)皮瓣長(zhǎng)寬比例的限度，但若超越該知名血管分布范圍以外的部分亦需行延遲手術(shù)。2．延遲手術(shù)的方法將擬轉(zhuǎn)移的皮瓣的兩邊或一端按手術(shù)設(shè)計(jì)的畫(huà)線，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、達(dá)深筋膜淺面，切斷切口中的血管，并自深筋膜層剝離止血后再進(jìn)行原位縫合，這一手術(shù)程序即稱為延遲手術(shù)。一個(gè)大型皮瓣轉(zhuǎn)移有時(shí)需經(jīng)2～3次延遲手術(shù)，使血管的方向性改變符合供血的需要，使血管擴(kuò)張?jiān)鲩L(zhǎng)的程度能達(dá)到安全轉(zhuǎn)移，不致發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙。3．延遲后皮瓣內(nèi)部的變化主要是血管方面的變化包括血管排列方向性和血管管徑的改變，當(dāng)切開(kāi)剝離后使皮瓣兩邊或一端的血管分支被切斷，或一部分從基底來(lái)的穿支血管被切斷，迫使皮瓣血運(yùn)僅能從皮瓣的一端或兩端的蒂部獲得，同時(shí)皮瓣內(nèi)的部分動(dòng)脈失去血管舒縮神經(jīng)的控制，失去張力，管徑擴(kuò)張，血管內(nèi)壓力相應(yīng)降低，因此易于通過(guò)吻合支血管，并接受來(lái)自蒂部有正常神經(jīng)支配控制、壓力較高的血流灌注，由于血流量的增加，蒂部與吻合支血管逐漸增粗，而逐漸形成以蒂為基礎(chǔ)與皮瓣縱軸相一致的血循環(huán)體系(圖5-58)，故也可稱之是“人為的軸型皮瓣”，如此移植長(zhǎng)寬差異較大的皮瓣即成為可能，而無(wú)血運(yùn)供應(yīng)不足的顧慮。（三)直接轉(zhuǎn)移無(wú)論即時(shí)轉(zhuǎn)移或延遲轉(zhuǎn)移的皮瓣(或皮管)由供區(qū)直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)，不經(jīng)過(guò)中間站的輾轉(zhuǎn)移植均稱為直接轉(zhuǎn)移。此種方法不僅可以減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療時(shí)間，并可以省去皮瓣在輾轉(zhuǎn)移植過(guò)程中的組織損耗，供區(qū)接近修復(fù)部位者，如局部皮瓣、鄰位皮瓣、鄰指皮瓣都是直接轉(zhuǎn)移的方法，遠(yuǎn)位皮瓣中直接皮瓣交腿皮瓣、交臂皮瓣、也是直接轉(zhuǎn)移。軸型皮瓣(包括肌皮瓣)直接轉(zhuǎn)移受區(qū)也屬直接轉(zhuǎn)移，吻合血管的游離皮瓣或游離肌皮瓣也是直接轉(zhuǎn)移。(四)間接轉(zhuǎn)移皮瓣或皮管形成后，須經(jīng)輾轉(zhuǎn)才能至受區(qū)者，或以腕及前臂為中間媒介(亦稱中間站)始能達(dá)到修復(fù)部位者，稱為間接轉(zhuǎn)移。間接轉(zhuǎn)移只能用于缺損畸形的晚期修復(fù)或器官再造。1．扁平皮瓣的間接轉(zhuǎn)移方法扁平皮瓣的間接轉(zhuǎn)移主要是通過(guò)前臂及腕部攜帶的方法。偶而應(yīng)用蠕行法。2．皮管的間接轉(zhuǎn)移方法皮管間接轉(zhuǎn)移有三種方法:(1)腕部攜帶法：有數(shù)種手術(shù)方法，其中以“鉸鏈”皮瓣的原則為最常用。與扁平皮瓣不同之處，它不是方形或長(zhǎng)方形，而是半圓形或半橢圓形的皮瓣，將皮管橫形或斜形切斷，其斷面即呈圓形或橢圓形，特別是橢圓形的斜面可以擴(kuò)大接觸面積，增強(qiáng)血運(yùn)，是較好的方法，用皮管的斷端在腕部橈側(cè)適當(dāng)部位的皮膚上作一血印，切開(kāi)其周徑的一半，形成“鉸鏈”皮瓣，即恰好能與皮管斷端互相吻合(圖5-59)。皮管轉(zhuǎn)移腕部攜帶法，借上肢的活動(dòng)性向上可直接轉(zhuǎn)移至頭頂為方便，唯需固定肢體，且需時(shí)日較長(zhǎng)是其缺點(diǎn)。而腕部創(chuàng)面暫時(shí)游離向下可至足踺(2)跳行法(Waltzlns)：此法只適用于皮管，無(wú)法用于扁平皮瓣，將皮管兩端先后分別依次轉(zhuǎn)移，有如步行，以逐步轉(zhuǎn)移至修復(fù)部位，稱之為跳行法(圖5-60)。轉(zhuǎn)移中的縫合亦用前述“鉸鏈”皮瓣的原則，此法優(yōu)點(diǎn)為雖屬遠(yuǎn)位皮瓣，在轉(zhuǎn)移過(guò)程中亦不需要肢體間的制動(dòng)，因而適用于年齡較大的病人，其缺點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，且在每次轉(zhuǎn)移中均須切除少許皮瓣組織，故損耗較大。(3)蠕行法(caterpillary)：分別使皮管之兩端交替接近和分開(kāi)，以逐漸達(dá)到修復(fù)部位，狀如蟲(chóng)的蠕動(dòng)前進(jìn)而得名(圖5-61)。此法除可用于皮管外，亦能用于扁平皮瓣之轉(zhuǎn)移，其優(yōu)缺點(diǎn)與跳行法大致相同。唯所需手術(shù)次數(shù)更多，時(shí)間更長(zhǎng)，組織損耗更大，故已較少使用。(五)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的幾項(xiàng)要求成瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程常常是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，故應(yīng)注意遵守下述各項(xiàng)原則。(1)無(wú)菌與無(wú)創(chuàng)傷操作技術(shù)：皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，血運(yùn)驟然減少，對(duì)外來(lái)傷害的耐受力大為降低，故應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)，操作需輕柔，避免增加不必要的損傷，以免影響皮瓣活力。(2)注意手術(shù)的順序：一般宜先完全掀起皮瓣，并經(jīng)判斷無(wú)血循環(huán)障礙時(shí)再進(jìn)行受區(qū)的手術(shù)操作，如皮瓣在術(shù)中出現(xiàn)血供不足，還可縫回原處，等于作了一次延遲手術(shù)，可以延期轉(zhuǎn)移。(3)嚴(yán)密縫合：不留間隙或開(kāi)放的創(chuàng)面，皮瓣轉(zhuǎn)移后與缺損區(qū)的創(chuàng)面應(yīng)嚴(yán)密對(duì)合，中間不應(yīng)留死腔，細(xì)致止血與精細(xì)的對(duì)合(深部與皮下均不留空隙)，但皮膚可間斷松松縫合而不必連續(xù)縫合，若有外露創(chuàng)面。宜游離植皮覆蓋之。(4)需要輕微壓力敷料包扎：皮瓣轉(zhuǎn)移后，其表面宜用敷料稍壓，稍用壓力包扎，以避免皮瓣瘀血，促進(jìn)靜脈回流，但皮瓣下仍應(yīng)放置引流條子低位，以利引流。(5)良好的制動(dòng)：皮瓣轉(zhuǎn)移后，需要良好的制動(dòng)，以保持皮辯正確的位置，防止皮瓣蒂部扭曲或強(qiáng)力牽拉所致之皮瓣血運(yùn)障礙或不慎撕脫等，使達(dá)到順利愈合。除一般包扎外，尚需考慮更確實(shí)有效的措施，特別在下肢與下肢之間。下肢與軀干之間，因肌力較強(qiáng)，仍以石膏繃帶固定為可靠。(6)深部組織同時(shí)修復(fù)問(wèn)題：必須視具體情況慎重決定，若應(yīng)用軸型皮瓣及肌皮瓣有較豐富的血運(yùn)，則可考慮一次修復(fù)，若把握不大，仍以皮瓣成活后2～3月再進(jìn)一步修復(fù)為宜。(7)去除脂肪的時(shí)機(jī)：如修復(fù)部位不需要很大的厚度，可以在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)修剪去大部份脂肪組織，但一定要注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，但若去脂術(shù)有可能造成皮瓣血運(yùn)障礙時(shí)，則可留待皮瓣成活后2～3月再行去脂術(shù)。二、皮瓣斷蒂術(shù)除局部皮瓣、部分軸型皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移及島狀皮瓣外，不少帶蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣，如直接皮瓣，直接攜帶皮瓣，鄰位轉(zhuǎn)移皮瓣，各種交叉皮瓣、間接轉(zhuǎn)移皮瓣及皮管，均需在轉(zhuǎn)移后一定時(shí)間內(nèi)將蒂部切斷，并切除剩余組織或縫回原供區(qū)等．最后完成全部皮瓣移植手術(shù)，此過(guò)程稱之為皮瓣斷蒂術(shù)或斷蒂修整術(shù)。(一)斷蒂的時(shí)間皮瓣轉(zhuǎn)移后，如無(wú)感染，繼發(fā)出血或血運(yùn)障礙等并發(fā)癥時(shí)，一般可在3周左右切斷蒂部，但亦需視皮瓣與受區(qū)之間接觸面積的大小和受區(qū)血循環(huán)情況等因素綜合考慮決定。接觸面積大，皮瓣與受區(qū)嵌合好，血運(yùn)豐富的部位可以較早斷蒂?？傊?到目前為止，臨床上一般斷蒂時(shí)間仍遵循3周左右的原則，血運(yùn)豐富，面積小的皮瓣可以在2周左右斷蒂。(二)斷蒂的準(zhǔn)備為使皮瓣在斷蒂后不致因血運(yùn)供應(yīng)驟然減少而產(chǎn)生不良影響，宜在斷蒂前作一段皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練，以策安全(詳見(jiàn)本章第三節(jié))。這種血運(yùn)訓(xùn)練的目的就是為了促使皮瓣與受區(qū)間血液循環(huán)更好的建立。不論采取何種方法訓(xùn)練，本質(zhì)就是阻斷蒂部血液供應(yīng)，迫使其他方向來(lái)的血管(即與受區(qū)重新建立的血管聯(lián)系)迅速擴(kuò)張，增粗。這樣斷蒂后不致出現(xiàn)血運(yùn)障礙。(三)斷蒂的方法麻醉的選擇；在皮瓣轉(zhuǎn)移期間，肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)者，在斷蒂時(shí)宜考慮應(yīng)用臂叢阻滯及硬膜外麻醉，以利在麻醉?xiàng)l件下活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)。亦可使用局部阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后再理療、體療活動(dòng)關(guān)節(jié)。斷蒂切口的確定，一般按預(yù)先設(shè)計(jì)施行，但寧可偏向供皮區(qū)側(cè)，以免皮瓣面積不足，斷蒂時(shí)應(yīng)先切斷一半，稍等片刻，觀察皮瓣有無(wú)血運(yùn)不良表現(xiàn)，若皮瓣血運(yùn)良好即可完全切斷。如有可疑，則暫時(shí)中止，數(shù)日后再將所余部分切斷。在縫合時(shí)盡量不要作過(guò)多的剝離和修整，因?yàn)樾陆⒌难貉h(huán)還比較脆弱，特別是皮瓣與受皮區(qū)愈著的部分更不要去剝離。三、皮瓣的晚期修整皮瓣愈合后往往尚存在皮瓣臃腫和不夠平整的問(wèn)題，部分皮瓣修復(fù)后其感覺(jué)最終亦不能完全恢復(fù)。另外，有部分病例皮瓣修復(fù)僅僅是為深部組織的進(jìn)一步修復(fù)作準(zhǔn)備。因而，對(duì)皮瓣的后期照顧及晚期修整也比較復(fù)雜。首先在皮瓣未最后修整或感覺(jué)尚未恢復(fù)以前，對(duì)皮瓣區(qū)仍要妥加保護(hù)，勿受外傷或冷熱傷害(如凍傷或燙傷)。一旦損傷則較難愈合。在未進(jìn)行深部組織修復(fù)前，暫不考慮皮瓣本身的去脂修復(fù)等，一般均待深部組織修復(fù)后再施行。深部組織修復(fù)若需切開(kāi)及掀起皮瓣，宜在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2～3月后再施行。但只作切口不作廣泛剝離者，可酌情提前。去脂術(shù)：皮瓣或皮管在轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，雖經(jīng)初步修整，但仍嫌皮瓣過(guò)于臃腫，有時(shí)狀如饅頭，故須將其過(guò)多的皮下脂肪切除，使外形與功能均合乎要求。大型皮瓣的去脂術(shù)，往往需要分次進(jìn)行，每次只能切除一部分。第六節(jié)皮瓣的并發(fā)癥及防治皮瓣形成中最重要的是保證存活，然而在實(shí)踐中卻可發(fā)生皮瓣的血運(yùn)障礙至壞死，皮瓣下血腫，皮瓣撕脫與皮瓣感染等并發(fā)癥，現(xiàn)分述如下：一、皮瓣血運(yùn)障礙(一)概述皮瓣是否發(fā)生血運(yùn)障礙從本質(zhì)上看，就是皮瓣血液供應(yīng)是否充分，靜脈淋巴回流是否通暢。如果皮瓣血供豐富，回流充分，皮瓣就會(huì)存活。反之，如血供不足，回流障礙，皮瓣就會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)障礙。由于皮瓣的組織較厚，時(shí)刻不能離開(kāi)血運(yùn)供養(yǎng)，而皮瓣在設(shè)計(jì)，形成、轉(zhuǎn)移、斷蒂、修整等手術(shù)程序中又環(huán)環(huán)相扣，比較復(fù)雜，技術(shù)操作要求高，術(shù)后護(hù)理也至關(guān)重要。故并發(fā)癥較游離植皮多，且后果也較嚴(yán)重。故成為整形外科皮瓣研究中較為突出的問(wèn)題。總之，皮瓣內(nèi)是否包含動(dòng)脈以及其分布的長(zhǎng)短、范圍，決定皮瓣存活長(zhǎng)度及范圍。這也是皮瓣是否發(fā)生血運(yùn)障礙在解剖學(xué)方面的基礎(chǔ)。更為復(fù)雜的是皮瓣血運(yùn)障礙涉及到血液動(dòng)力學(xué)等一系列問(wèn)題，包括動(dòng)脈供血及靜脈回流(即輸入及輸出兩個(gè)方面)，這中間又存在著神經(jīng)、體液、代謝的調(diào)節(jié)，以及物理因素等。1．神經(jīng)調(diào)節(jié)最為重要，交感神經(jīng)腎上腺素能縮血管纖維在維持血管平滑肌的基本張力，交感纖維分布在小動(dòng)脈、小靜脈和靜脈分流支上，當(dāng)交感神經(jīng)的緊張性減退時(shí)(如中心性增溫)皮膚血管持續(xù)擴(kuò)張，動(dòng)、靜脈交通支開(kāi)放；同時(shí)膽鹼能纖維導(dǎo)致緩激肽的形成，也起擴(kuò)張血管的作用。2．體液調(diào)節(jié)主要起作用的是血中的腎上腺素和去甲基腎上腺素，興奮α-腎上腺素能受體，導(dǎo)致血管收縮；5-羥色胺，前列腺素F2：也收縮血管。而組織胺，前列腺素E則直接擴(kuò)張皮膚血管。3．代謝調(diào)節(jié)皮膚血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)不象代謝高的組織那么明顯，各種代謝產(chǎn)物主要起擴(kuò)張血管的作用，如PO2低、PCO2高，酸中毒時(shí)皮膚血管擴(kuò)張。4．物理因素血液動(dòng)力學(xué)因素，如灌注壓力的高低，血液粘滯度的變化，溫度的變化等。近年來(lái)對(duì)動(dòng)脈灌注量與靜脈回流量之間的關(guān)系，通過(guò)游離皮瓣的術(shù)后變化亦有了新的認(rèn)識(shí)。若動(dòng)脈灌注量超過(guò)靜脈回流量，術(shù)后皮瓣腫脹比較明顯，靜脈壓逐漸增高，若不能代償皮瓣就會(huì)出現(xiàn)出血或瘀血腫脹日益加重，最后可能導(dǎo)致皮瓣壞死。另外，還有操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?。以上說(shuō)明，皮瓣的血運(yùn)障礙，是一個(gè)比較復(fù)雜的課題，有不少問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。據(jù)現(xiàn)有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，則應(yīng)避免皮瓣設(shè)計(jì)、供血范圍的預(yù)測(cè)、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理上可能的失誤，排除造成皮瓣血運(yùn)障礙的各種因素。(二)血運(yùn)障礙的臨床表現(xiàn)1．動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降。此種情況比較少見(jiàn)，常為暫時(shí)性反應(yīng)性血管痙攣所致；若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，用溫鹽水紗布濕敷一段時(shí)間后即可恢復(fù)；發(fā)生在術(shù)后，經(jīng)補(bǔ)足血容量、保溫、止痛等措施后不久即可恢復(fù)。如手術(shù)不慎誤傷主要供血?jiǎng)用}，而附近血管又代償不足時(shí)，可造成組織的干性壞死；若因血管變異，或未能將主要血管包含在皮瓣內(nèi)，也可形成動(dòng)脈供血不足，后果亦不好。2．靜脈回流不暢表現(xiàn)為皮瓣呈紫紺，輕者皮色為淡紫紅色或青紫斑點(diǎn)，重者可出現(xiàn)水泡，更重者色紫黑，多發(fā)生在皮瓣的遠(yuǎn)端或皮管制備后的中央段。一般在術(shù)后2～3天內(nèi)即出現(xiàn)，逐漸加重且范圍擴(kuò)大，5天后逐漸不再發(fā)展。輕者表皮可脫落，而對(duì)治療不造成大的影響；重者需補(bǔ)充植皮，嚴(yán)重者皮瓣可壞死而致手術(shù)失敗。(三)皮瓣血運(yùn)障礙的原因一般可分為內(nèi)在原因和外在原因兩大類：1．內(nèi)在原因包括隨意型皮瓣設(shè)計(jì)的長(zhǎng)寬比值過(guò)大(一般部位超過(guò)2:1，面頸部超過(guò)3:1)，又未經(jīng)預(yù)先延遲，致使皮瓣遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)供應(yīng)不足；軸型皮瓣超越知名血管供養(yǎng)范圍或因血管變異造成供血不足。供皮瓣區(qū)選擇不當(dāng)，組織不健全或本身就有血管疾患。或供皮瓣區(qū)有較多的瘢痕。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，不可忽視靜脈回流是否充分以及皮瓣形成轉(zhuǎn)移后靜脈是否處于有利回流的體位。2．外在原因(1)手術(shù)操作不當(dāng)：手術(shù)粗暴損傷了供養(yǎng)血管，或剝離時(shí)層次不在同一平面，縫合時(shí)蒂部扭曲，或有橫形張力，皮瓣轉(zhuǎn)移角度過(guò)大造成蒂部扭曲，或在固定皮瓣時(shí)有牽拉的張力，或有過(guò)深的折疊，影響血供或靜脈回流受阻。還包括手術(shù)中止血不徹底，使皮瓣下或皮管內(nèi)出現(xiàn)血腫。血腫不僅僅使局部張力增大，壓迫血管影響血運(yùn)，造成遠(yuǎn)端壞死。血腫形成后12小時(shí)內(nèi)予以清除，尚可挽救皮瓣，超過(guò)12小時(shí)就很難挽救了。(2)術(shù)后處理不當(dāng)：①首先要注意術(shù)后皮瓣的位置，一般皮瓣的遠(yuǎn)端宜稍高于蒂部，這樣以利皮瓣的靜脈回流；皮瓣交叉轉(zhuǎn)移保持固定位置極為重要，若固定不良，使皮瓣蒂部造成牽拉的張力或扭轉(zhuǎn)、折疊；還要注意皮瓣近心端有無(wú)環(huán)形的過(guò)緊的繃帶纏繞，使靜脈回流受阻。②術(shù)后皮瓣下常規(guī)放置橡皮引流條，注意滲血能否及時(shí)引流出來(lái)；近年來(lái)還創(chuàng)用負(fù)壓吸引裝置，更能使?jié)B出液及時(shí)引出。③注意皮瓣腫脹情況，手術(shù)后皮瓣均有一個(gè)水腫的過(guò)程，手術(shù)操作輕柔，創(chuàng)傷反應(yīng)輕，術(shù)后腫脹輕。手術(shù)粗暴，操作中創(chuàng)傷重，術(shù)后腫脹等反應(yīng)亦重。一般4天左右開(kāi)始消腫，主要是皮瓣與受區(qū)血運(yùn)建立需要一個(gè)過(guò)程．3～4天后小靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫。腫脹影響血運(yùn)造成張力時(shí)，宜拆除幾根縫線或增放引流條。①由于無(wú)菌操作技術(shù)不嚴(yán)，局部感染，亦可造成或加重皮瓣血運(yùn)障礙。(四)血運(yùn)障礙的預(yù)防手術(shù)前，應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、皮瓣或皮管的正確選擇與設(shè)計(jì)有全面周密的考慮，應(yīng)充分考慮長(zhǎng)寬比例及安全度；軸型皮瓣、肌皮瓣也要很好的熟悉解剖，掌握該皮瓣的安全供血范圍，并應(yīng)充分考慮每一具體病人可能的變異。事先應(yīng)用多普勒超聲血液探測(cè)儀探測(cè)血管的分布、走行，預(yù)先測(cè)繪出皮瓣的大小范圍，皮瓣的設(shè)計(jì)一定要比缺損區(qū)大20～25％，這樣轉(zhuǎn)移后才不會(huì)有張力。若考慮有不安全的因素，事先行延遲術(shù)是一種確定有效的措施。手術(shù)操作過(guò)程中，要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)及無(wú)創(chuàng)傷操作原則，必須避免損傷主要供養(yǎng)血管或神經(jīng)，仔細(xì)止血。術(shù)后應(yīng)有良好的肢體固定、適宜的敷料包扎、良好的護(hù)理及監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)處理。因皮瓣血運(yùn)障礙有較嚴(yán)格的時(shí)間限制，若超過(guò)時(shí)限，即便消除了血運(yùn)障礙的原因，也將無(wú)濟(jì)于事。總之，皮瓣血運(yùn)障礙必須及時(shí)找到確切的原因并設(shè)法解除，決不可拖延等待，貽誤時(shí)機(jī)，否則將導(dǎo)致不良后果。(五)血運(yùn)障礙的治療在術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷供養(yǎng)血管或其他原因而出現(xiàn)的皮瓣血運(yùn)障礙(蒼白或皮瓣紫紺等)，最好的治療方法是停止手術(shù)將皮瓣縫回原處，相當(dāng)于作一次延遲手術(shù)；若縫回原處皮瓣仍呈嚴(yán)重蒼白(無(wú)血流現(xiàn)象時(shí))，需考慮將皮瓣取下，切成中厚或全厚皮移植覆蓋創(chuàng)面。若皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)血運(yùn)障礙，則需仔細(xì)分析可能的原因而加以解決，動(dòng)脈痙攣可用鎮(zhèn)靜止痛，保溫，補(bǔ)充血容量、應(yīng)用擴(kuò)容及疏通微循環(huán)及擴(kuò)張血管的藥物，有條件時(shí)可行高壓氧治療(包括全身性的或局部加壓氧療法)。二、皮瓣下血腫上面已談到皮瓣下血腫造成皮瓣壞死的原因，不僅僅是“內(nèi)壓作用”，還有血腫的毒性作用使皮瓣內(nèi)血管痙攣。皮瓣下血腫形成的原因有凝血機(jī)制問(wèn)題，有的病人出凝血時(shí)間在正常范圍，甚至凝血酶原時(shí)間也正常，但術(shù)中常常出血不止。另一原因是術(shù)中止血不徹底，術(shù)中多看不出明顯的出血點(diǎn)，如局麻藥內(nèi)加入腎上腺素等藥物(一般應(yīng)慎用)，或應(yīng)用電凝止血，或溫鹽水紗布?jí)浩戎寡龋煽床怀雒黠@的出血點(diǎn)，而術(shù)后由于肢體位置的固定、病人血壓回升等多種因素，均可使血管內(nèi)壓，特別是靜脈內(nèi)壓增加，暫時(shí)收縮的血管斷口破裂出血。預(yù)防的方法是，術(shù)前盡量查明有無(wú)出血傾向，術(shù)中徹底止血，選用可靠的止血方法，較大的血管以結(jié)扎止血為可靠。雖然術(shù)中止血比較徹底，仍應(yīng)常規(guī)放置引流條，皮瓣邊緣不要縫合太緊。必要時(shí)術(shù)中、術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用維生素Kl，及止血敏等止血藥。發(fā)現(xiàn)皮瓣下有血腫時(shí)，宜立即拆除縫線，清理血腫，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗；如有活躍的出血點(diǎn)，應(yīng)設(shè)法予以結(jié)扎，然后放置半管橡皮引流條。三、皮瓣(或皮管)撕脫在皮瓣或皮管轉(zhuǎn)移過(guò)程中，應(yīng)妥善固定與制動(dòng)，以預(yù)防肢體活動(dòng)或頭頸活動(dòng)時(shí)造成皮瓣撕脫。臨床上不乏見(jiàn)到因制動(dòng)不佳．或因病人睡夢(mèng)中不自主地驚叫、肢體猛烈的活動(dòng)而造成皮管撕脫的事故。有報(bào)道年輕病人因打鬧或在床上放蚊帳，不小心踩空摔倒而造成皮管撕脫；甚至存在斷蒂手術(shù)前夜或術(shù)前消毒鋪巾，或在麻醉過(guò)程中由于已去除石膏或其他固定，不慎將皮瓣或皮管撕脫的病例。因此切不可疏忽大意。發(fā)生皮瓣或皮管撕脫，一般需清創(chuàng)后重新縫合固定，手術(shù)至斷蒂時(shí)間需重新計(jì)算。四、皮瓣(或皮管)感染一般說(shuō)來(lái)，皮瓣或皮管在轉(zhuǎn)移過(guò)程中較少發(fā)生嚴(yán)重感染。輕度感染多發(fā)生于皮瓣斷蒂手術(shù)后，尤其是蒂部下方有創(chuàng)面時(shí)。斷蒂手術(shù)后局部血供較差及有張力時(shí)更易遭致感染，且不易愈合。但在電燒傷的病人或早期嚴(yán)重復(fù)雜熱壓傷或擠壓撕脫傷病人，一方面可能污染較重，另一方面早期清創(chuàng)時(shí)，難免因?qū)κЩ罱M織辨別不準(zhǔn)而有壞死組織殘留，則更易液化感染，甚至整個(gè)皮瓣無(wú)法附著。預(yù)防感染除增強(qiáng)全身抵抗力、合理使用抗生素等外，還耍注意厭氧菌的感染；對(duì)糖尿病、免疫功能缺損或低下病人的特殊治療亦不能忽視，對(duì)局部，清創(chuàng)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，用大量鹽水沖洗，必要時(shí)應(yīng)用0.1%新潔爾滅溶液或0.5%的洗必泰溶液清洗，對(duì)失活組織應(yīng)徹底清除；皮瓣轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面后，皮瓣下注入有效的抗生素溶液，并放置引流條，亦有一定作用。術(shù)后及時(shí)觀察，若發(fā)現(xiàn)有感染征象，要及早拆除縫線，將傷口暢開(kāi)，充分引流，以防感染擴(kuò)散；傷口可應(yīng)用濕敷或滴注的方法處理。第七節(jié)皮膚軟組織擴(kuò)張器在整形外科的應(yīng)用一、概述應(yīng)用硅橡膠制作的皮膚軟組織擴(kuò)張器(skintissueexpander)經(jīng)手術(shù)埋植于皮下或肌肉下層，定期注入生理鹽水?dāng)U張，使其表面皮膚逐漸伸展，以提供“額外”的皮膚與皮下組織修復(fù)缺損，或形成一定的腔隙適應(yīng)植入骨、軟骨或贗復(fù)體的需要，稱之為皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)。這是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外整形外科技術(shù)的一項(xiàng)新進(jìn)展。皮膚軟組織隨深部結(jié)構(gòu)的增大而逐漸伸展擴(kuò)張，是人體的一種生理代償機(jī)能，例如婦女妊娠后腹壁皮膚的松弛，腫瘤表面皮膚軟組織的擴(kuò)張等。Neumann(1957)曾嘗試用橡皮氣球埋植于乳突區(qū)皮下，導(dǎo)致組織擴(kuò)張而行耳部再造術(shù)，但因供注射空氣的聚乙烯導(dǎo)管的一端置于皮外感染而失敗。Radovan(1976)首先設(shè)計(jì)以硅膠制