肝破裂的搶救與配合

內容簡介

肝臟破裂的概述肝臟的解剖肝臟破裂的搶救肝臟破裂的護理要點(yàodiǎn)肝臟破裂的介入治療第二頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟(gānzàng)解剖圖肝臟有豐富的血液供應，呈現棕紅色，質軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(shénjīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導致肝臟破裂。第三頁，共三十四頁。9/1/2023第四頁，共三十四頁。9/1/2023肝以肝內血管和肝內裂隙為基礎，可分為五葉、四段：即左內葉、左外葉、右前葉、右后葉尾葉；左外葉又分為左外葉上、下段，右后外又分為右后葉上、下段。肝臟被許多條韌帶固定于腹腔內，肝臟表面被灰白色的肝包膜包裹著。肝臟的血液供應3/4來自門靜脈，1/4來自肝動脈。門靜脈的終支在肝內擴大為靜脈竇，它是肝小葉內血液流通的管道(guǎndào)。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。第五頁，共三十四頁。9/1/2023

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(yòucè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。一般來說，右肝破裂較左肝為多。第六頁，共三十四頁。9/1/2023原因(yuányīn)火器(huǒqì)傷鈍性傷其它(qítā)刺傷第七頁，共三十四頁。9/1/2023第八頁，共三十四頁。9/1/2023分類(fēnlèi)根據(gēnjù)腹壁的完整性閉合性肝破裂(pòl(fā)iè)開放性肝破裂第九頁，共三十四頁。9/1/2023根據肝損傷(sǔnshāng)的部位及深度分類Ⅰ.周圍型：肝臟裂傷小于3CMⅡ.中間(zhōngjiān)型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管的二級及三級分支Ⅲ.中央型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管及一級分支第十頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟破裂(pòl(fā)iè)的形式(1)真性破裂，指肝實質(shízhì)和被膜同時破(2)被膜下破裂，被膜下肝實質破裂，形成被膜下血腫(3)中心性破裂，肝實質深部局限性斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。第十一頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟損傷(sǔnshāng)分級標準I.

血

腫

肝包膜下、非擴展性、<10%肝表面(biǎomiàn)

裂傷

包膜裂傷、無出血、深度<1cm

II.

血

腫

肝包膜下、非擴展性、10%~50%肝表面；或位于肝實質內，直徑<2cm，非擴展性

裂

傷

包膜裂傷、活動出血深度1~3cm、長<10cm第十二頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟(gānzàng)損傷分級標準III

.血

腫

肝包膜下、>50%肝表面積；擴展性；破裂(pòl(fā)iè)的包膜下血腫伴活動性出血；實質內血腫>2cm或擴展性

裂

傷

肝實質裂傷深度>3cmIV

.血

腫

肝實質內血腫穿破并活動(huódòng)出血

裂

傷

實質破裂累及肝葉的25%~50%第十三頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟損傷(sǔnshāng)分級標準V

.

裂

傷

實質破裂>50%肝葉

血管(xuèguǎn)傷

肝旁靜脈傷（肝后下腔靜脈，及主要肝靜脈）VI.血管傷

肝血管完全(wánquán)斷裂第十四頁，共三十四頁。9/1/2023第十五頁，共三十四頁。9/1/2023癥狀(zhèngzhuàng)肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現黑糞或嘔血(即膽道出血)。

肝表淺裂傷時僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫通傷時，可有不同程度休克、劇烈(jùliè)腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內出現不可逆轉的休克、意識不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時，主要表現為肝區(qū)痛、肝腫大、右上腹腫塊、貧血等。第十六頁，共三十四頁。9/1/2023診斷(zhěnduàn)依據1.外傷(wàishāng)史，多為右下胸或右上腹部直接暴力所致，少數為間接暴力所致。

2.腹痛劇烈，腹膜刺激癥。。

3.腹腔內抽出不凝血。

4.內出血和出血性休克表現

5.腹腔穿刺或灌洗，結果陽性。

6.B超、CT或MR檢查可確診。第十七頁，共三十四頁。9/1/2023治療(zhìliáo)手術(shǒushù)治療單純(dānchún)縫合紗布填塞肝動脈結扎肝移植肝切除第十八頁，共三十四頁。9/1/2023第十九頁，共三十四頁。9/1/2023非手術治療指征①入院時患者(huànzhě)神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。第二十頁，共三十四頁。9/1/2023非手術治療指征⑤未發(fā)現其他內臟(nèizàng)合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：經輸液或輸血(shūxuè)300-500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。反復B超檢查(jiǎnchá)，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內積血量未增加或逐漸減少第二十一頁，共三十四頁。9/1/2023非手術治療（注意(zhùyì)）在非手術治療期間，如發(fā)現以下情況應及時與醫(yī)生聯系，考慮手術處理：1、全身情況不良或發(fā)生休克2、腹膜(fùmó)刺激征明顯3、有明顯內出血情況4、經非手術質量短期內（6~8小時）病情未見改善或趨于惡化者。第二十二頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟破裂(pòl(fā)iè)的搶救接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準備1接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準備1迎接病人入室，予心理支持，并初步判斷病情2迅速建立一個以上的外周靜脈通路，并配合做深靜脈穿刺3積極采取保暖措施，如調節(jié)室溫，使用保溫毯等4第二十三頁，共三十四頁。9/1/2023肝臟破裂(pòl(fā)iè)的搶救搬動病人時要輕，穩(wěn)，避免再次出血5胃腸減壓并保持有效引流6予導尿，以便觀察尿量7根據腹腔出血情況，準備保養(yǎng)液，以便自體血回輸8第二十四頁，共三十四頁。9/1/2023護理診斷：1、焦慮與恐懼：與突發(fā)疾病(jíbìng)，知識缺乏有關2、疼痛：與肝臟破裂，腹腔內出血有關3、體溫過高：與腹腔內出血，感染有關4、有營養(yǎng)失調的危險：與禁飲食，胃腸減壓有關5、潛在并發(fā)癥：肝功能障礙，體液平衡紊亂，急性胰腺炎，休克，出血，膽漏等6、知識缺乏第二十五頁，共三十四頁。9/1/2023第二十六頁，共三十四頁。9/1/2023肝破裂(pòl(fā)iè)的護理（術前）1.嚴密觀察病情變化及生命體征給予心電監(jiān)護、吸氧，注意有無體液紊亂(wěnluàn)或休克的表現2.體位急癥時一般選擇平臥位，若病情允許可選擇半臥位3.飲食根據醫(yī)囑做好飲食管理，對診斷不明確或病情較重著必須嚴格禁飲食4·胃腸減壓遵醫(yī)囑給予胃腸減壓并保持有效引流，及時觀察記錄引流情況第二十七頁，共三十四頁。9/1/2023肝破裂(pòl(fā)iè)的護理（術前）5.建立通暢的靜脈通道防治休克，糾正水電解質紊亂，酸堿平衡失調等，必要時輸血或血漿6.疼痛護理采取適當的措施，如安慰病人，給予舒適臥位，促使腹肌放松以減輕疼痛，在病情觀察期間(qījiān)應慎用止痛劑，但如果是決定手術的病人，為減輕其痛苦，可適當應用鎮(zhèn)痛藥物7.心理護理應當安慰關懷病人，適當的向病人及家屬說明病情變化以及質量方法，護理措施的意義，以便取得他們的配合8.做好手術準備及時做好藥物過敏試驗，配血、備皮、有關常規(guī)實驗室檢查或腹腔臟器功能檢查等第二十八頁，共三十四頁。9/1/2023肝破裂(pòl(fā)iè)的護理(術后)1、密切觀察生命體征變化做好T、P、R、BP、SPO2的檢測及記錄，術后3d有不同程度的低熱，若體溫過高，應查找原因2、保持呼吸道通暢術后給予低流量吸氧，半肝以上切除者應給與3~4天間歇吸氧，清除呼吸道分泌物，咳嗽時可幫其按壓傷口3、體位術后血壓平穩(wěn)后可半臥位，有助于減輕腹肌緊張，減少傷口疼痛4、保持腹腔引流管的護理妥善固定，保持腹腔引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、性質與量、如果24h內引流液超過100ml，顏色加深，考慮是否有活動性內出血，應及時報告(bàogào)醫(yī)生第二十九頁，共三十四頁。9/1/2023肝破裂(pòl(fā)iè)的護理（術后）5、加強基礎護理如口腔護理，皮膚護理，經常更換臥位，預防壓瘡的發(fā)生，指導患者有效的功能鍛煉，防止腸粘連，下肢深靜脈血栓的發(fā)生6、疼痛護理術后麻醉作用消失后，患者往往對疼痛比較敏感，此時應分散其注意力，緩解焦慮情緒，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，另外要注意觀察患者疼痛的性質，若有膽絞痛，應考慮是否有膽道出血，要立即報告醫(yī)生7、飲食護理術后待腸胃功能恢復后即可試食，先考慮流質飲食，以后逐漸(zhújiàn)改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化的半流質飲食，并少量多餐8、心理護理對其病人及家屬給予安慰及全程健康教育，使其了解肝臟修補過程及預后，以便積極配合治療與護理第三十頁，共三十四頁。9/1/2023第三十一頁，共三十四頁。9/1/2023護理(hùlǐ)要點爭取時間盡快手術物品充分關愛病人密切配合健康宣教思維敏捷積極應對急而不慌第三十二頁，共三十四頁。9/1/2023謝謝