全喉切除課件

全喉切除1全喉切除1目錄1適應(yīng)癥2喉癌病因3喉癌臨床表現(xiàn)4喉癌治療5物品準(zhǔn)備6術(shù)前準(zhǔn)備7麻醉8手術(shù)體位9手術(shù)方法10注意事項(xiàng)11術(shù)后處理2目錄1適應(yīng)癥2適應(yīng)癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側(cè)聲帶后1/3處，使聲帶運(yùn)動(dòng)受限或已累及對(duì)側(cè)聲帶。2.聲帶以外部位如假聲帶、會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞及環(huán)后等處癌腫。3.聲門(mén)下區(qū)癌腫。4.喉部其他惡性腫瘤，如肉瘤等。5.甲狀腺癌侵犯喉部6.各型喉癌及下咽癌放療后復(fù)發(fā)者3適應(yīng)癥1.聲帶癌已侵及前連合或同側(cè)聲帶后1/3處，使聲帶運(yùn)動(dòng)喉癌一、病因1.吸煙煙草燃燒可產(chǎn)生煙草焦油，其中苯芘可致癌。2.飲酒過(guò)度聲門(mén)上區(qū)癌可能與飲酒有關(guān)。當(dāng)吸煙與飲酒共同存在時(shí)有重疊致癌作用。3.空氣污染

長(zhǎng)期大量吸入廢氣如二氧化硫和生產(chǎn)性工業(yè)粉塵如石棉、芥子氣、鎳等。4.病毒感染HPV（人乳頭狀瘤病毒）-16、18與喉癌發(fā)生有關(guān)。5.癌前病變喉白斑病、聲帶重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳頭狀瘤。6.性激素

國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為喉癌發(fā)病可能與性激素及其受體相關(guān)。4喉癌一、病因4喉癌二、臨床表現(xiàn)1．聲門(mén)上型早期常無(wú)明顯癥狀，僅有喉部不適或異物感。后可有咽喉部疼痛，放射至耳部，吞咽時(shí)加重。侵及血管后有痰中帶血，常有臭味。侵犯聲帶時(shí)有聲音嘶啞、呼吸困難等。易向同側(cè)頸深上、中部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.聲門(mén)型早期表現(xiàn)為聲音嘶啞，逐漸加重，后可出現(xiàn)呼吸困難。本型不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.聲門(mén)下型本型發(fā)病率低，早期癥狀不明顯，常規(guī)喉鏡檢查也不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時(shí)可有痰中帶血，腫瘤增大后可有呼吸困難，向上侵犯聲帶時(shí)可有聲音嘶啞。本型易向氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5喉癌二、臨床表現(xiàn)5喉癌三、治療采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療和免疫治療等，不同病情選擇方案不同。1.手術(shù)治療是治療喉癌的主要手段，手術(shù)原則是首先徹底切除腫瘤，其次盡可能保留或者重建喉的發(fā)聲、呼吸功能。（1）喉部分切除術(shù)適用于早、中期和部分晚期喉癌，手術(shù)方式較多，依照癌腫部位、范圍可能采?。孩僦魏礴R下喉顯微二氧化碳激光手術(shù)；②喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù)；③喉垂直部分切除術(shù)；④喉額前部分切除術(shù)；⑤喉聲門(mén)上水平部分切除術(shù)，也稱(chēng)水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除術(shù)，也稱(chēng)3/4喉切除；⑦喉次全切除術(shù)或喉近全切除術(shù)；⑧喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)。（2）全喉切除術(shù)適用于臨床上不適宜保留喉結(jié)構(gòu)的部分中晚期喉癌、原發(fā)的聲門(mén)下喉癌、復(fù)發(fā)的喉癌、下咽癌。（3）喉全切除術(shù)后喉功能重建方法有：氣管-咽吻合術(shù)、氣管-食管造瘺術(shù)、人工喉/電子喉、食管發(fā)音法。目前只能恢復(fù)部分喉功能，（4）頸清掃術(shù)用于頸部淋巴結(jié)的治療。依照癌腫原發(fā)部位和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可進(jìn)行根治性頸清掃術(shù)、改良性頸清掃術(shù)或分區(qū)性頸清掃術(shù)。2.放射治療3.其他治療6喉癌三、治療6物品準(zhǔn)備氣管切開(kāi)術(shù)器械輔料：手術(shù)衣小單一次性物品：手套、吸引器管、▲9×24、4,7#線(xiàn)、11,15#刀片藥品：利多卡因1支喉全切除術(shù)器械：喉切除包輔料：手術(shù)衣開(kāi)臺(tái)包中單大單一次性物品：手套、吸引氣管，頭、1,4,7,10#線(xiàn)、23,15#刀片、電刀筆、▲9×24、●6×14、▲7×17、22引流管、負(fù)壓盒、胃管、全喉金屬氣管套管7物品準(zhǔn)備氣管切開(kāi)術(shù)喉全切除術(shù)7術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查全身情況，如有無(wú)貧血、高血壓、心臟與肺部等疾患，以及肝腎功能是否正常等，以便采取必要的措施。2.喉癌患者往往顧慮術(shù)后會(huì)完全喪失講話(huà)能力，應(yīng)于術(shù)前做細(xì)致的思想工作，妥為解釋?zhuān)訌?qiáng)其對(duì)術(shù)后發(fā)音的信心。事實(shí)癥明只要有決心，可以通過(guò)訓(xùn)練獲得部分講話(huà)能力。3.術(shù)前應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，如有上呼吸道或口腔等感染，應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間。8術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查全身情況，如有無(wú)貧血、高血壓、心臟麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管內(nèi)插管后進(jìn)行全身麻醉。2.頸叢麻醉可用1%普魯卡因于頸兩側(cè)深叢及淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)還可阻滯兩側(cè)喉上神經(jīng)，切口處可以0.5%普魯卡因局部浸潤(rùn)。9麻醉1.全麻一般采用全身麻醉，先行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管內(nèi)插管后手術(shù)體位取仰臥位，墊高肩部，頭向后仰，頭部放置頭圈10手術(shù)體位取仰臥位，10手術(shù)方法1.消毒皮膚2.切口自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線(xiàn)垂直切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌。也可根據(jù)病變情況，采用“T”形切口。切口11手術(shù)方法1.消毒皮膚切口113.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側(cè)，于喉之上方摸到舌骨，以血管鉗分離舌骨表面肌肉，暴露舌骨體，用骨剪于舌骨中部剪斷。將斷端向兩側(cè)推開(kāi)。剪斷舌骨的目的在于有利松動(dòng)喉體，擴(kuò)大上部的手術(shù)野。剪斷舌骨中段123.剪斷舌骨用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側(cè)，于喉之上方摸4.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結(jié)扎，再分離甲狀舌骨肌，夾持其下緣，切斷，結(jié)扎。暴露甲狀軟骨翼板。將附著于甲狀軟骨上角的咽縮肌，用扁桃體剝離器予以分離，切斷，結(jié)扎，使甲狀軟骨上角游離，并將其切斷。分離舌骨周?chē)T肌暴露甲狀軟骨翼板，切斷其上角134.切斷喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結(jié)扎，5.結(jié)扎喉上動(dòng)脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側(cè)分離出喉上動(dòng)脈，將其切斷、結(jié)扎。6.切斷甲狀腺峽部緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，用血管鉗緊緊夾持后于中線(xiàn)處切斷。用絲線(xiàn)作貫穿縫合結(jié)扎。分離切斷甲狀腺峽部縫扎甲狀腺峽部145.結(jié)扎喉上動(dòng)脈沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側(cè)分離出喉上動(dòng)7.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時(shí)既要防止過(guò)后，把食管損破，又不宜太前，致穿入氣管?？少N著氣管后壁，順著它的彎度，逐漸與食管前壁分離于間隙中，引入一紗條，提拉紗條兩端使氣管向前凸出，便于切斷。并防誤傷食管壁。切斷氣管的部位一般于環(huán)狀軟骨下緣與氣管最上緣間，切面略成前低后高的斜面。如聲門(mén)下腫瘤，可于第二環(huán)或第三環(huán)上緣切斷。切斷氣管的具體部位除術(shù)前根據(jù)喉鏡檢查及頸側(cè)位X線(xiàn)攝片應(yīng)有估計(jì)外，術(shù)時(shí)可用小圓刀于環(huán)狀軟骨下緣先切下一小洞，向上窺視聲門(mén)下情況后決定。切斷氣管前，應(yīng)于頸正中胸骨上窩處切去2cm圓形皮膚一塊，作為縫合氣管斷端的造口，切緣皮下組織稍加分離。術(shù)前已作氣管切開(kāi)術(shù)者，應(yīng)將切口周?chē)庋?、疤痕、壞死組織清除。用尼龍線(xiàn)穿過(guò)氣管壁將氣管斷端直接縫于頸部造口處。于環(huán)狀軟骨下緣切斷氣管157.切斷氣管于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時(shí)既要8.游離喉體將喉體兩側(cè)余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，并由下而上，使喉體后面與食管前壁分離，直至杓狀軟骨水平。然后剪開(kāi)喉咽粘膜。進(jìn)入喉咽腔有自下而上或自上而下兩種途徑。由下而上的途徑為從杓狀軟骨后緣切開(kāi)，進(jìn)入喉咽腔，沿杓會(huì)厭皺襞及會(huì)厭舌面粘膜剪開(kāi)，直至喉體完全游離取出。由上而下的途徑是先將會(huì)厭前間隙處的軟組織逐層分離，至暴露會(huì)厭后，用鼠齒鉗將其挾住，沿會(huì)厭邊緣切開(kāi)，進(jìn)入喉咽腔，循杓會(huì)厭皺襞緊靠喉體剪開(kāi)喉咽粘膜，直至喉體完全游離后取出。168.游離喉體將喉體兩側(cè)余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進(jìn)入喉咽腔沿杓狀會(huì)厭皺襞，分離、剪開(kāi)會(huì)厭舌面粘膜，由下而上剝離喉體分離會(huì)厭前間隙，暴露會(huì)厭剪開(kāi)會(huì)厭邊緣粘膜，自上而下截除喉體17將喉體向上翻起，與食管前壁分離自杓狀軟骨后緣進(jìn)入喉咽腔沿杓狀9.縫合喉咽粘膜仔細(xì)檢查并結(jié)扎出血點(diǎn)，將喉咽部粘膜自?xún)蓚?cè)外上方切緣起作粘膜及粘膜下層間斷縫合。并將頸前殘留肌肉作加固縫合，放入鼻飼管。若為針麻或局麻下手術(shù)，可作吞咽動(dòng)作。若有唾液外漏，應(yīng)在漏口處補(bǔ)加縫合。10.術(shù)腔兩側(cè)放置橡皮引流條，或用負(fù)壓引流管?？p合切口，插入全喉氣管套管，用敷料、繃帶包扎傷口。自?xún)蓚?cè)外上方縫合喉咽粘膜“Y”形縫合喉咽粘膜189.縫合喉咽粘膜仔細(xì)檢查并結(jié)扎出血點(diǎn)，將喉咽部粘膜自?xún)蓚?cè)外注意事項(xiàng)1.注意呼吸道通暢若術(shù)前未作氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切注意呼吸，最好先分離氣管前組織包括甲狀腺峽部，暴露氣管，作好陫切開(kāi)氣管之準(zhǔn)備。2.防止甲狀腺出血在分離甲狀腺峽部時(shí)不要分入甲狀腺組織內(nèi)，更不宜隨意損傷甲狀腺組織，以免不必要的出血。結(jié)扎甲狀腺峽部時(shí)要牢固，以免松脫出血。3.不要?jiǎng)兤蒲什空衬ぴ趧冸x甲狀軟骨上角時(shí)，因此處和咽壁接近，粘膜又較薄，所以操作應(yīng)該小心，不要將粘膜剝破。萬(wàn)一剝破，應(yīng)立即修補(bǔ)縫合。19注意事項(xiàng)1.注意呼吸道通暢若術(shù)前未作氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切4.不可從癌腫處切開(kāi)氣管癌腫是否累及聲門(mén)下區(qū)，術(shù)前應(yīng)作頸側(cè)位X線(xiàn)攝片，以便確定從第幾個(gè)氣管環(huán)處切入，亦可先作一小切口窺視一下，如有可疑應(yīng)再多切一環(huán)。5.徹底切除癌腫，盡可能保留喉咽部粘膜應(yīng)首先考慮將癌腫徹底切除，再盡可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除過(guò)多，將增加縫合時(shí)的困難。故切除喉體時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，使既能有一定的安全邊緣，又要將粘膜妥善縫合，防止術(shù)后裂漏，影響飲食。6.防止血液流入氣管切開(kāi)氣管后應(yīng)避免血液進(jìn)入氣管，保持呼吸通暢，預(yù)防吸入性肺炎。204.不可從癌腫處切開(kāi)氣管癌腫是否累及聲門(mén)下區(qū)，術(shù)前應(yīng)作頸側(cè)術(shù)后護(hù)理1.出血只要術(shù)中妥善止血，術(shù)后多不出血。氣管內(nèi)有少量血液，可吸去或咳出；傷口處滲血不止，可用繃帶加壓止血。若出血不止且較多時(shí)，須打開(kāi)傷口檢查出血原因，給予結(jié)扎止血。2.唾液漏出傷口處有少量唾液漏出時(shí)，可用繃帶加壓包扎，繼續(xù)鼻飼飲食，?？捎?。若唾液漏出較多或時(shí)間較久，需行修補(bǔ)縫合。3.傷口感染術(shù)后數(shù)天，氣管口周?chē)つw有些紅腫是常見(jiàn)的現(xiàn)象，多會(huì)逐漸消退。若傷口有較明顯炎癥，除應(yīng)用抗生素外，可采取提前拆線(xiàn)，延遲拔去橡皮引流條及增加換藥次數(shù)等措施。21術(shù)后護(hù)理1.出血只要術(shù)中妥善止血，術(shù)后多不出血。氣管內(nèi)有少4.防止肺部并發(fā)癥除使用抗生素外，應(yīng)