橈骨遠(yuǎn)端骨折有限切開(kāi)復(fù)位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后功能恢復(fù)的多因素分析

橈骨遠(yuǎn)端骨折有限切開(kāi)復(fù)位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后功能恢復(fù)的多因素分析

動(dòng)脈遠(yuǎn)端骨折是上肢骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型，由青少年和老年人引起。發(fā)病率約為1.1萬(wàn)，占四肢骨折的17%。1數(shù)據(jù)和方法1.1橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科2010年1月~2014年1月收治的107例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的骨密度、優(yōu)勢(shì)手、骨折類(lèi)型、創(chuàng)傷能量、受傷至手術(shù)時(shí)間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時(shí)間、克氏針固定時(shí)間等信息(表1)。1.2術(shù)后功能檢查及療效評(píng)定此107例橈骨遠(yuǎn)端骨折均采用有限切開(kāi)復(fù)位外固定架聯(lián)合克氏針固定治療(圖1)。術(shù)中嚴(yán)格按照如下標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位:關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2mm;橈骨徑向長(zhǎng)度丟失<5mm;掌傾角丟失<5°,尺偏丟失<10°。手術(shù)均由1位具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)別以上骨科醫(yī)師主刀完成。術(shù)后第4周調(diào)整支架,將腕關(guān)節(jié)固定于功能位。術(shù)后第2d即開(kāi)始指導(dǎo)患者行患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6~8周拍X線(xiàn)片根據(jù)骨折愈合情況去除外固定架,去除外固定架后即指導(dǎo)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的腕關(guān)節(jié)及手部功能鍛煉,并要求每天至少進(jìn)行1h的訓(xùn)練時(shí)間。術(shù)后8~12周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。收集患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手的握力及Michigan功能評(píng)分。在3、6、12個(gè)月復(fù)查時(shí)對(duì)腕部活動(dòng)度和握力進(jìn)行測(cè)定,并在每次復(fù)查后給予Michigan手部功能問(wèn)卷表調(diào)查腕關(guān)節(jié)功能。握力是在肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位,用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺測(cè)定,并將測(cè)定值轉(zhuǎn)換為健側(cè)手握力的百分值。用標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)角儀對(duì)手腕的運(yùn)動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)定,將測(cè)定值轉(zhuǎn)換為健側(cè)手腕活動(dòng)度的百分值。1.3橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)影響功能恢復(fù)的多因素分析數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入校對(duì),SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用單因素回歸分析確定預(yù)測(cè)變量(性別、年齡、骨密度、優(yōu)勢(shì)手、骨折類(lèi)型、創(chuàng)傷能量、受傷至手術(shù)時(shí)間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時(shí)間、克氏針固定時(shí)間和因變量(腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手的握力及Michigan功能評(píng)分)之間的關(guān)系,將P<1的預(yù)測(cè)變量列入多因素回歸模型中,以避免過(guò)度擬合。用多因素線(xiàn)性回歸分析確定橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后不同階段影響功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素和混雜因素。功能恢復(fù)值為每個(gè)時(shí)間段患側(cè)的Michigan得分與健側(cè)的比值。R2結(jié)果2.1術(shù)后處理及療效在術(shù)后12個(gè)月的隨訪(fǎng)中,2例患者術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?均為淺表性感染,及時(shí)對(duì)感染傷口進(jìn)行清創(chuàng)換藥、敏感抗生素治療后,感染均得到控制;2例患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕度螺紋松動(dòng),及時(shí)用石膏托輔助加強(qiáng)固定,術(shù)后3個(gè)月時(shí)顯示骨折骨性愈合;1例患者后期發(fā)展為腕管綜合征,應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療后緩解;1例出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS),予理療和藥物治療后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,經(jīng)予患側(cè)肩關(guān)節(jié)在安全活動(dòng)范圍內(nèi)功能鍛煉。在12個(gè)月的隨訪(fǎng)中,腕關(guān)節(jié)握力、活動(dòng)度、Michigan得分有持續(xù)改善的趨勢(shì)(表2)。2.2損傷、嚴(yán)重骨折類(lèi)型、外固定架固定時(shí)間及功能評(píng)分的影響患者年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴(yán)重的骨折類(lèi)型、外固定架固定時(shí)間長(zhǎng),骨折術(shù)后3個(gè)月時(shí)握力顯著減小;6個(gè)月時(shí),握力減小與年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴(yán)重的骨折類(lèi)型密切相關(guān);在骨折術(shù)后12個(gè)月時(shí),握力減小只與年齡增加、骨密度減少有關(guān)。高能量損傷、嚴(yán)重骨折類(lèi)型、外固定架固定時(shí)間較長(zhǎng)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,術(shù)后3個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著減少;而骨折術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度只與骨折類(lèi)型有關(guān)。在骨折術(shù)后3個(gè)月時(shí),高能量損傷、嚴(yán)重骨折類(lèi)型及外固定架固定時(shí)間長(zhǎng)影響腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分;6個(gè)月時(shí),腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分與創(chuàng)傷能量和骨折類(lèi)型相關(guān);而在骨折術(shù)后12個(gè)月時(shí),影響腕關(guān)節(jié)功能的主要是年齡和骨密度(表3)。2.3影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析根據(jù)多元回歸分析,嚴(yán)重的骨折類(lèi)型、高能創(chuàng)傷和外固定架固定時(shí)間長(zhǎng)者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能減退(R3功能恢復(fù)的影響因素本研究根據(jù)不同患者的特點(diǎn)和創(chuàng)傷的類(lèi)型,主要關(guān)注腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率。研究表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后1年內(nèi)功能得到持續(xù)改善,高能量創(chuàng)傷和嚴(yán)重骨折類(lèi)型在術(shù)后早期影響腕關(guān)節(jié)功能,但在骨折術(shù)后1年時(shí),年齡增加、骨密度減小與腕關(guān)節(jié)功能降低有關(guān)。作為上肢最常見(jiàn)的骨折,橈骨遠(yuǎn)端骨折在絕經(jīng)后潛在骨質(zhì)疏松的女性患者中發(fā)生率較高年齡增長(zhǎng)是降低術(shù)后12個(gè)月時(shí)腕部功能的重要影響因子。老年患者通常有骨質(zhì)疏松,低能量的損傷即能引起骨折,因而老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率較高。盡管老年骨質(zhì)疏松癥患者容易出現(xiàn)更為嚴(yán)重類(lèi)型的骨折,但在控制骨折類(lèi)型和骨質(zhì)疏松的情況下,本研究發(fā)現(xiàn)年齡與功能延遲恢復(fù)有重要關(guān)聯(lián)。老年患者骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng),自身對(duì)功能追求較年輕人低,同時(shí)功能鍛煉意愿和依從性較差,從而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外,骨折延遲愈合必然延長(zhǎng)固定制動(dòng)時(shí)間,復(fù)位不佳造成早期關(guān)節(jié)疼痛也是減弱患者功能鍛煉意愿的原因,因此老年患者功能恢復(fù)效果差骨折類(lèi)型只與術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的Michigan得分有關(guān),而與腕關(guān)節(jié)功能的減退或喪失沒(méi)有直接關(guān)系。換句話(huà)說(shuō),累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折與以后關(guān)節(jié)面的不平整相關(guān)外固定架固定時(shí)間只影響術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力及腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分,而與遠(yuǎn)期的腕關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯的相關(guān)性。這可能是鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)的結(jié)果。克氏針的固定時(shí)間與術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均沒(méi)有顯著相關(guān)性,這可能是克氏針沒(méi)有固定橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的結(jié)果。橈骨遠(yuǎn)端骨折通常合并有尺骨莖突的骨折。本研究的107例患者中,有63例合并尺骨莖突骨折,占所有骨折的59.8%,這與SouerJS等本研究局限性:(1)無(wú)法評(píng)估受傷前的功能狀態(tài),而不同的術(shù)前功能狀態(tài)可能對(duì)患者的恢復(fù)過(guò)程是有影響的。即在每個(gè)測(cè)量時(shí)間里,通過(guò)患側(cè)腕與健側(cè)腕的Michigan得分比值來(lái)評(píng)估功能狀態(tài);(2)隨訪(fǎng)時(shí)間只有1年,沒(méi)有對(duì)術(shù)后1年以后的功能進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查,無(wú)法更好的了解遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況;(3)缺乏尺骨莖突骨折行手術(shù)治療組做為對(duì)照,有待進(jìn)一步深究;(4)橈骨遠(yuǎn)端