骨科下肢骨折方案

骨科下肢骨折

骨一科黃金定

骨科下肢骨折

☆骨折的類型

☆治療選擇

☆手術與非手術的區(qū)別

☆恢復過程

☆骨骨折的類型

●股骨頸骨折●股骨粗隆間骨折●股骨干骨折●髕骨骨折●脛骨平臺骨折●脛腓骨骨折●踝關節(jié)骨折●跟骨骨折骨折的類型

●股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引起青壯年：則由直接暴力致傷股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴按骨折部位

☆頭下型☆經頸型☆基底型按骨折部位☆頭下型☆經☆臨床表現

1、畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。2、疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性3、腫脹：老年人常不明顯4、功能障礙：部分病人仍能走路或騎車5、患肢短縮

☆治療選擇

治療的方案取決于1、骨折的部位2、骨折移位的程度3、病人的年齡治療的方法保守治療——下肢外展牽引手術治療——閉合復位空心釘內固定和人工髖關節(jié)置換術

☆臨床表現1、畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外保守治療——皮膚牽引術

牽引或釘子鞋：8~12周，防止患肢的外旋和內收，約需3~4個月愈合（因骨折早期容易發(fā)生錯位的可能，故主張采取內固定為妥） ☆恢復過程及功能鍛煉①骨折早期：傷后1~2周，平臥位牽引，患肢釘子鞋外固定，坐起角度＜45°，指導患者股四頭肌等長收縮訓練，膝、踝關節(jié)的主動屈伸訓練，每組各50~100次，每天各3組。同時應盡早指導患者床上練習大小便，囑患者雙手拉吊環(huán)，健肢蹬床，運用腰部力量抬起臀部，但注意避免患肢用力，每組15~20次，每天3組。（注意預防并發(fā)癥）②骨折中后期：牽引后6~8周，根據病情指導進行功能鍛煉，循序漸進，以患肢不感疼痛為度，禁止做患肢的屈伸及內外旋動作，不盤腿，坐起不超過60°,在下肢肌力好及病情允許的情況下可指導患者離床扶雙拐行患肢不負重行走訓練，一般三個月后可棄拐活動，離床前患者應先坐起半小時，以防突然站立引起的體位性低血壓，然后再移至健側床邊，健側腿先離床并使腳著地，然后再由他人協助抬起上身使患側腿離床并使腳著地，最終拄雙拐站立行走訓練。上床時，應協助患者按反方向進行，注意保護患者以防意外。保守治療——皮膚牽引術牽引或釘子鞋：8~12周，防止患肢微創(chuàng)手術治療——閉合復位空心釘內固定(適用于絕大部分內收型或有移位的骨折。)

滑動式內固定：壓縮釘或針可在套筒內滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。加壓式內固定:固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。微創(chuàng)手術治療——閉合復位空心釘內固定(適用于絕大部分內收型或☆恢復過程及功能鍛煉

①術前平臥位休息，釘字鞋外固定，保持外展中立位，鼓勵患者行患肢股四頭肌靜力及足、踝部的訓練②術后當天麻醉消失后，即可進行踝關節(jié)的主動屈伸及內外翻，股四頭肌及臀大肌的等長收縮訓練，每組各30~50次，每天3組，每兩小時抬臀一次③術后2~7天，指導患者正確翻身、坐起，行股四頭肌及臀大肌的等長收縮、踝部訓練，并進行側臥屈伸膝關節(jié)訓練，CPM不超過90°，臥床期間雙下肢不交叉，可以適當練習坐起，但避免髖關節(jié)的旋轉。④術后8~13天，在不感到疼痛的情況下，應鼓勵病人扶拐下床不負重行走，患肢暫不著地，并使雙拐與健肢形成一等腰三角形后在行走，每天練習行走3次，每次不超過30分鐘。⑤根據骨折愈合的情況或遵醫(yī)囑，8~12周可逐漸開始完全負重及增加髖關節(jié)練習?！罨謴瓦^程及功能鍛煉

①術前平臥位休息，釘字鞋外固定，保持

手術治療——人工髖關節(jié)置換術

（適用于老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死）

☆恢復過程及功能鍛煉①術后要求患者置患肢于外展中立位，避免髖關節(jié)的旋轉和內收。鼓勵患者行患肢股四頭肌靜力及足、踝部的訓練。②術后2~3天，床頭搖升至30~60°，指導正確翻身，繼續(xù)行患肢股四頭肌靜力及足、踝部的訓練，并行側臥屈伸膝關節(jié)訓練。③術后3~7天，床頭抬高至90°，進行坐位練習，坐位時間不宜過長，以免髖關節(jié)疲勞，臥床期間兩腿間放置三角板，翻身側臥時雙腿不并攏。④術后8~13天，根據情況進行離床活動，患肢不感疼痛的情況下扶助行器下地行走，繼續(xù)行患肢股四頭肌靜力及足、踝部的訓練，并行側臥屈伸膝關節(jié)訓練。手術治療——人工髖關節(jié)置換術

（適用于老年人頭下型骨折、陳股骨粗隆間骨折☆多見于老年人，死亡率高男性多于女性☆臨床表現局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時髖外側可見皮下瘀血斑遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。股骨粗隆間骨折☆多見于老年人，死亡率高治療選擇治療的方案取決于1、骨折的部位2、骨折移位的程度3、病人的年齡治療的方法保守治療——骨牽引術手術治療——閉合復位空心釘內固定術及PFNa內固定術、切開復位內固定術。治療選擇治療的方案取決于保守治療——骨牽引術

（主要采取股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，時間6~8周）

☆恢復過程及功能鍛煉①牽引期間的康復訓練主要注意行“踝關節(jié)主動屈伸訓練”，各足趾關節(jié)間屈伸訓練、“股四頭肌等長收縮訓練”，囑患者每日3組訓練，每組訓練持續(xù)30~50次。同時應指導患者行髕骨松動訓練（即推髕訓練），防止髕股關節(jié)粘連。②解除牽引后的康復訓練主要指導患者加強雙下肢各肌群肌力的訓練，為日后下地行走做準備。③防止髖內收畸形，不向患側臥位，患肢丁字鞋保持外展中立位固定。保守治療——骨牽引術

（主要采取股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，時手術治療——閉合復位內固定術 ☆恢復過程及功能鍛煉術前鼓勵患者行股四頭肌靜力收縮鍛煉及踝關節(jié)、足趾關節(jié)的活動。手術當天給予患肢抬高，行患肢踝關節(jié)及足趾關節(jié)活動，患肢穿丁字鞋外展中立位固定。術后1~7天指導患者股四頭肌的等長收縮練習，主動屈伸踝關節(jié)訓練，每組60~80次，每天3組。根據患者的耐受力和疼痛程度可行患肢的屈髖屈膝活動（≤45°），同時可做90°范圍內的CPM訓練，每日3組，每組15分鐘。術后1周后可讓病人床上坐起，以適應體位的改變，下地活動前，可先讓病人在床上坐起約5~10分鐘，下床前可先做膝關節(jié)伸屈活動約20~30次，健側足先著地，站立時盡量以全足掌著地，患肢不承重。術后3月可視情況及X線復查結果棄拐負重行走，囑患者3月內不盤腿、不患側臥位，不交叉雙下肢。手術治療——閉合復位內固定術 ☆恢復過程及功能鍛煉手術治療——切開復位內固定術

☆恢復過程及功能鍛煉術前指導患者行股四頭肌等長收縮訓練，行踝關節(jié)的屈曲、背伸活動同時教會患者做引體向上活動（雙手拉住床頭，健肢蹬床，運用腰部的力量用了把臀部抬起，維持30秒鐘再放松躺平，休息30秒鐘再重復），每天3組，每組個30~60次左右。術后1~2天督促患者穿好丁字鞋，避免患肢外旋，行患肢足趾伸屈訓練，行踝關節(jié)抗阻“繃腳”“勾腳”訓練，指導患者行踝關節(jié)主動背伸，跖屈運動。每天3組，每組各30~60次左右。術后4周內在床上進行功能鍛煉，4周后拄拐下地活動，患者不負重，8周后根據x線結果示部分負重練習。術后3月內避免患側臥位、不盤腿、不坐矮板凳、坐位時盡量坐有扶手椅子，站立時患肢外展，6個月內患肢避免內收及內旋動作。術后3月后根據愈合情況，患者逐漸負重，由雙拐→單拐→棄拐，但必須避免屈患髖下蹲。手術治療——切開復位內固定術 ☆恢復過程及功能鍛股骨干骨折（人體最長、最粗的管狀骨）小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性☆病因直接暴力重物擊傷、車輪碾傷、火器傷粉碎、蝶形或橫行骨折間接暴力高處墜落、機器絞傷斜行或螺旋形骨折☆臨床表現合并多發(fā)傷或內臟傷失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。

斜形粉碎螺旋形橫行分離股骨干骨折（人體最長、最粗的管狀骨）小粗隆下2-5厘米至股治療選擇

以手術治療為主：切開復位鋼板內固定術閉合復位交鎖髓內釘內固定（臨床常用）手術適應征：1.軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音2.合并重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定

3.骨折畸形愈合或不愈合者治療選擇以手術治療為主：切開復位鋼板內固定術手術治療—閉合復位交鎖髓內釘內固定術

☆恢復過程及功能鍛煉術前牽引期間的功能鍛煉主要指導患者行股四頭肌等長收縮訓練及引體向上訓練每天3組，每組50~80次，同時指導行肺功能訓練，即行深呼吸練習，每天3組，每組50~60次。術后主要是對關節(jié)活動度及肌力等進行訓練。術后第一天即可指導患者股四頭肌等長收縮，每天2組，每組30~50次.術后48小時傷口無滲血后即可進行患側膝關節(jié)持續(xù)被動活動（CPM),每天兩次，每次半小時。手術三天后增加“髕骨松動訓練”，即推髕活動，防止髕股關節(jié)粘連，同時可指導患者主動進行患肢直腿抬高練習，每天各3組，每組15次左右。術后3周可指導患者扶拐部分負重下地行走。術后3月內以平臥和半臥為宜，避免患側臥位，側臥時雙腿間墊軟枕，不盤腿、不坐矮板凳、坐位時盡量坐有扶手椅子，站立時患肢外展，6個月內患肢避免內收及內旋動作。術后3月后根據愈合情況，患者逐漸負重，由雙拐→單拐→棄拐，但必須避免屈患髖下蹲。拄拐杖時盡量不單獨活動，棄拐杖是也要使用手杖，減少患髖的負重及個側方應力。手術治療—閉合復位交鎖髓內釘內固定術☆恢復過程及功髕骨骨折（最大的籽骨）

☆病因及類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫

☆臨床表現膝關節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關節(jié)活動困難，不能自動伸直☆治療選擇保守治療——伸直位外固定（石膏固定膝關節(jié)伸直位）手術治療——關節(jié)鏡下閉合復位和切開復位內固定術

髕骨骨折（最大的籽骨）☆病因及類型

（石膏托或管型固定適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周）☆恢復過程及功能鍛煉

①骨折早期主要目標在于保持肌肉張力和減輕局部腫脹，防止出現關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，使骨折愈合與功能恢復相結合。

②早期臥床休息，將患肢置于舒適位置，并保持其略高于心臟水平，可促進靜脈的回流，并作向心性按摩利于腫脹消退。進行傷肢股四頭肌肌肉的等長收縮，即在關節(jié)不動的前提下，肌肉做有節(jié)奏的收縮和放松，即我們平時所說的繃勁和松勁，通過肌肉的等長收縮可以預防肌肉萎縮或粘連。每日4～5次，每次5分鐘左右，以不使患者感到腿累為原則。并結合患肢踝關節(jié)的主動背伸及跖屈運動，以上運動不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動，尤其不能做下肢的內外旋運動。此期的康復訓練，原則上除了骨折外上下關節(jié)不運動外，身體的其他部位均應進行正常的活動。保守治療——伸直位外固定（石膏托或管型固定適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位手術治療—切開復位內固定

☆恢復過程及功能鍛煉術后早期取平臥位，抬高患肢，腫脹消退后可根據患者需要取半坐臥位或坐位，保持膝關節(jié)屈曲50°~60°，以利于靜脈回流，減輕腫脹，注意避免健肢及其他重物壓迫，隨時觀察患者體位變化，有異常時及時糾正，防止患肢畸形愈合。麻醉消退后即可行患肢踝趾關節(jié)的趾屈、背伸鍛煉，每小時1次，每次做5分鐘。同時先教會患者健肢股四頭肌的等長收縮，然后再進行患肢的練習，每2小時一組，每組6~8次。

③術后2~3天根據傷口情況可漸行膝關節(jié)主動及被動屈伸活動，循序漸進，逐漸增加活動量，避免引起患肢的疼痛、疲乏。④術后后期指導患者行患肢膝關節(jié)的主動伸屈鍛煉，可從15°~20°開始，最大屈曲位停留5~10秒鐘，每天5~6組，每組連續(xù)30~40次，逐漸增加，同時行直腿抬高練習，2周后扶拐下地負重行走，6周后可做下蹲動作，每天2組，每組10~20次，4~6周后外固定拆除，指導患者加強患肢的主動屈伸功能鍛煉。手術治療—切開復位內固定☆恢復過程及功能鍛煉動量，脛骨平臺骨折

☆病因及類型

間接暴力或直接暴力引起，高處墜落傷、交通事故嚴重撞擊所致，老年骨質疏松患者亦可因運動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷造成。Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型。

Ⅰ型：外側平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折Ⅱ型：外側平臺的劈裂壓縮性骨折。Ⅲ型：外側平臺單純壓縮性骨折。Ⅳ型：內側平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性Ⅴ型：包括內側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折。Ⅵ型：同時有關節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，通?；颊哂邢喈攪乐氐年P節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。脛骨平臺骨折☆病因及類型Ⅰ型：外側平臺的單純楔形骨折☆臨床表現

外傷后膝關節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，內、外翻畸形及超常的內、外側向活動。

☆治療選擇保守治療——石膏托外固定術手術治療——脛骨平臺骨折切開內固定術☆臨床表現外傷后膝關節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，內、外翻保守治療——石膏托外固定術（適用于無移位或者骨折塌陷<2毫米，劈裂移位<5毫米，粉碎骨折或不易手術切開復位骨折）

☆恢復過程及功能鍛煉嚴格按照石膏固定護理石膏固定期間：一是做足趾主動屈伸活動，每日2次，每次30分鐘；二是練習股四頭肌等長收縮鍛煉；三是做健側肢體的各組肌群肌力練習，防止使用性萎縮；四是扶拐患肢不負重行走。石膏固定8~12周拆除后，主要鍛煉足趾主動屈伸活動，練習股四頭肌等長收縮及膝關節(jié)屈伸活動訓練。保守治療——石膏托外固定術（適用于無移位或者手術治療——骨折切開內固定術

（適用于關節(jié)面塌陷超過2毫米，側向移位超過5毫米；合并有膝關節(jié)韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°時應采取手術治療）

☆恢復過程及功能鍛煉術后當日及術后第一天適度臥床休息，可取半臥位，患肢不受壓。股四頭肌、小腿三頭肌靜力收縮鍛煉及踝關節(jié)背屈旋轉鍛煉。術后2天，引流管拔除后在髕骨固定帶保護下扶拐下地患肢不負重練習。術后3~7天，根據病情行CPM練習，開始行被動膝關節(jié)屈伸訓練，從屈膝30°開始，每天增加5°，不超過90°。同時行直抬腿鍛煉，每組10~30次，每天2組。④術后2~6周開始主動練習屈膝關節(jié)訓練，每組10~30次，每天2組。行走時扶拐，患肢可部分負重。⑤拐杖的使用手術治療——骨折切開內固定術脛腓骨骨折☆病因及類型直接暴力：多見為壓砸、沖撞、打擊致傷橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折。間接暴力：高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致，骨折線為長斜或螺旋?！钆R床表現局部疼痛、腫脹和畸形☆治療選擇保守治療——石膏（夾板）固定或牽引復位固定手術治療——閉合復位外支架固定術、脛腓骨髓內釘內固定術脛腓骨骨折☆病因及類型保守治療—石膏（夾板）外固定（適用于骨折端移位較小的單純骨折）☆恢復過程及功能鍛煉早期主要進行踝關節(jié)主動屈伸和足趾屈伸活動，每天2組，每組持續(xù)5~10分鐘；行患側的股四頭肌等長收縮，直腿抬高練習，每天3組，每組30次；做健側肢體的各組肌群肌力訓練，防止失用性萎縮。后期第6~12周可以根據骨折愈合情況拆除石膏或夾板，主要行踝關節(jié)及膝關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，每天3組，每組持續(xù)10~15分鐘，同時可行扶雙拐患肢不負重鍛煉，每天2組，每組5~10分鐘。保守治療—石膏（夾板）外固定（適用手術治療—閉合復位外支架固定術

（適用于廣泛軟組織損傷的開放性骨折，清創(chuàng)后不能早期閉合及不穩(wěn)定型骨折）☆恢復過程及功能鍛煉①術前在外固定保護下行患肢個足趾活動及踝關節(jié)主動屈伸鍛煉，同時行雙下肢股四頭肌等長收縮訓練，每日各2組，每組5~10分鐘。②麻醉消退后即可行踝關節(jié)及足趾的屈伸功能練習以促進腫脹的消退，術后第1天行患肢股四頭肌等長收縮練習及膝關節(jié)主動屈伸練習，防止股四頭肌粘連、萎縮。③穩(wěn)定型骨折術后第3天可扶雙拐患肢不負重行走，術后14天部分負重，不穩(wěn)定型骨折術后2周扶雙拐患肢不負重行走，8~12周部分負重。④術后3月可棄拐帶外固定架負重行走，4~6個月根據骨折愈合情況可拆除外固定架⑤外架拆除后要用小夾板固定保護患肢，協助扶雙拐不負重練習，適應2~4周后再輕度負重，適應后全足著地，平地負重行走，直至棄拐行走，2月內禁止小腿內、外旋轉動作，防止骨折移位。手術治療—閉合復位外支架固定術（適用于廣泛軟組織損傷手術治療—脛腓骨髓內釘內固定術

☆恢復過程及功能鍛煉①術后第1天便可鼓勵病人行患肢股四頭肌等長收縮運動，直腿抬高練習，踝關節(jié)背伸、屈趾及膝關節(jié)主動屈伸運動，每隔2~3小時進行1組，每組持續(xù)5~10分鐘。②根據病人耐受力和疼痛情況可行CPM進行膝關節(jié)被動活動，起始0°，終止從30°~45°開始，逐漸增加，每天10°，每天1~2次，每次30分鐘~1小時，持續(xù)10~15天為一個療程。③術后嚴格按醫(yī)囑時間扶雙拐下床活動及負重練習。④橫行骨折術后1周可下地負重行走；斜行骨折術后1周后可不負重行走；6周后下地部分負重行走，3個月后可完全負重行走訓練。⑤18個月后根據x線骨折斷端骨痂生長情況決定取出內固定物。手術治療—脛腓骨髓內釘內固定術☆恢復過程及功能鍛踝關節(jié)骨折☆病因及類型多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，根據暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產生外翻骨折和內翻骨折。

☆臨床表現踝部疼痛、腫脹，皮下可出現瘀癍、青紫，功能障礙☆治療選擇保守治療—手法整復+石膏（夾板）固定和跟骨牽引手術治療—切開復位鋼板螺釘內固定術踝關節(jié)骨折☆病因及類型保守治療—手法整復石膏或夾板固定術（適用于沒有移位的骨折?？刹捎檬嗷蛑Ь吖潭?～6周）☆恢復過程及功能鍛煉根據患者個體情況，采取循序漸進與被動、主動相結合的原則，石膏固定后即可行患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的等長收縮訓練及膝關節(jié)的活動，每天2組，每組持續(xù)5~10分鐘。石膏固定4天后輔以直抬腿鍛煉及加強患肢各關節(jié)的活動。骨折6周后，骨折處已形成骨痂，踝關節(jié)可以從被動活動為主逐漸過渡到以主動活動為主被動為輔，指導患者行踝關節(jié)主動屈伸訓練，每組100次左右，每天3組。同時鼓勵患者做髖及膝關節(jié)的康復訓練，持續(xù)至6~8周。骨痂明顯形成可拆除石膏或夾板。骨折后8~12周，指導患者扶拐下地做患肢部分負重功能活動，以直立運動為主，逐漸增加負重量，至骨折后12周棄拐完全負重行走。骨折愈合后，加強小腿三頭肌力量訓練，如后抬腿、側抬腿及臥位或立位勾腿練習。保守治療—手法整復石膏或夾板固定術手術治療—切開復位鋼板螺釘內固定術

（適用于手法復位失敗者、踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放損傷，需施行清創(chuàng)術或探查修復者）☆恢復過程及功能鍛煉①根據骨折的情況和術中固定的牢靠程度制定個體化的功能鍛煉方案，正確指導患者進行功能鍛煉，活動由小到大，從有限的被動活動到主動活動，動作輕柔盡可能恢復踝關節(jié)的功能。②術后石膏固定于功能位（即屈踝90°，足中立），可指導石膏內做肌肉舒縮運動，鍛煉股四頭肌肌力，活動膝關節(jié)和足趾。③術后10~14天拆線，換支具固定即可扶拐下地不負重行走，8~10周后可去除外固定進行功能鍛煉，半年內主要避免扭傷。④18個月后根據骨折斷端骨痂生長情況決定取出內固定物，每月復查x線。

手術治療—切開復位鋼板螺釘內固定術（適用于手法跟骨骨折☆病因及類型