中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療

The44thPresidentoftheUnitedStatesofAmerica:

OBAMA

Obamawillmakehealthinsuranceaffordableandaccessibletoall:TheObama-Bidenplanprovidesaffordable,accessiblehealthcareforallAmericans,buildsontheexistinghealthcaresystem,andusesexistingproviders,doctorsandplanstoimplementtheplan.Obamawilllowerhealthcarecosts:TheObamaplanwilllowerhealthcarecostsby$2,500foratypicalfamilybyinvestinginhealthinformationtechnology,preventionandcarecoordination.Promotepublichealth:ObamaandBidenwillrequirecoverageofpreventiveservices,includingcancerscreenings,andwillincreasestateandlocalpreparednessforterroristattacksandnaturaldisasters.1中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療2主要內(nèi)容農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革新農(nóng)合的背景：農(nóng)夫的健康問題新農(nóng)合及醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀與初步成就新農(nóng)合及醫(yī)療救助面臨的主要挑戰(zhàn)3農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革新中國成立后，為了解決農(nóng)夫的醫(yī)療問題，1955年,山西省高平縣米山鄉(xiāng)在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化過程中最早創(chuàng)立了集體醫(yī)療保健制度。1959年12月,衛(wèi)生部黨組上報(bào)黨中央《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西省稷山現(xiàn)場會(huì)議情況的報(bào)告》及其附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》,將這種制度稱作集體醫(yī)療保健制度，并肯定了人民公社社員集體保健醫(yī)療制度的做法。1965年6月，毛澤東主席做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586號(hào)文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作。4農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革1968年，毛澤東主席親自批發(fā)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的閱歷，贊揚(yáng)“合作醫(yī)療好”。從今，合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地進(jìn)展起來。至1976年，全國有90%的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊(duì)興辦了合作醫(yī)療。5計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代合作醫(yī)療的制度基礎(chǔ)6合作醫(yī)療的成就1950年至1975年期間，中國的嬰兒死亡率從195‰降到41‰，人均期望壽命從40歲提高到65歲。合作醫(yī)療（制度）、基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)（機(jī)構(gòu)）和赤腳醫(yī)生（人才隊(duì)伍），被各界公認(rèn)為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件法寶。由于合作醫(yī)療以較低的成本投入獲得中國大部分人口健康狀況的明顯改善，中國農(nóng)村合作醫(yī)療被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為進(jìn)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)問題的惟一范例。7社會(huì)轉(zhuǎn)型期間的合作醫(yī)療20世紀(jì)80年月初，經(jīng)濟(jì)體制改革在全國范圍內(nèi)全面推行，農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及政府的設(shè)立，政社合一“人民公社”的取消，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)產(chǎn)權(quán)關(guān)系發(fā)生裂變：除保持土地的集體全部權(quán)以外，其他權(quán)能以承包的形式轉(zhuǎn)給農(nóng)夫，使合作醫(yī)療賴以生存的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸瓦解，其依托的集體經(jīng)濟(jì)組織，以及可以直接安排與扣除的籌資制度基礎(chǔ)不復(fù)存在。國家財(cái)政體制改革變“統(tǒng)收統(tǒng)支”為“分灶吃飯”，再到“財(cái)政大包干”，使得基層政府，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政面臨較大的財(cái)政困難，無法有效供應(yīng)包括農(nóng)村公共衛(wèi)生在內(nèi)的基本醫(yī)療保障服務(wù)。8合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的變化9社會(huì)轉(zhuǎn)型期間的合作醫(yī)療80年月以后，合作醫(yī)療的掩蓋率消滅大面積滑坡，在1992年一度銳減到5%左右，20世紀(jì)末僅有約10%的農(nóng)夫享受合作醫(yī)療。自費(fèi)醫(yī)療成為農(nóng)村主導(dǎo)地位的醫(yī)療形式，寬闊農(nóng)村居民陷入“因病致貧、因貧致病”的惡性循環(huán)。10農(nóng)夫的健康問題(1)可及性嚴(yán)重下降199319982003兩周應(yīng)就診未就診率%33.733.245.8應(yīng)住院未住院率%40.634.530.3兩周患者由于經(jīng)濟(jì)困難未治療比例%-36.138.6由于經(jīng)濟(jì)緣由應(yīng)住院未住院比例%58.865.375.4三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況

11農(nóng)夫的健康問題(2)背負(fù)日益增大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)占純收入的比例已超過70％，總平均住院費(fèi)已接近收入的1.5倍。98－03年農(nóng)村門診次均費(fèi)的年均漲幅為14.8％,住院為11.7％，都遠(yuǎn)高于收入的增長幅度。12健康問題與貧困問題中國農(nóng)民貧困原因構(gòu)成15.20%30.00%27.10%11.60%8.30%49.20%23.30%17.10%10.80%7.70%0%20%40%60%80%100%1998年2003年疾病或損傷勞動(dòng)力少自然條件差人為因素其他因素?cái)?shù)據(jù)來源：依據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編.《第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》132002年中央決定

在農(nóng)村建立兩種醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村醫(yī)療救助制度實(shí)施時(shí)間從2003年開頭試點(diǎn)從2003年開頭全面實(shí)施管理部門衛(wèi)生部門民政部門基金來源農(nóng)夫自愿繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、集體資助及社會(huì)捐贈(zèng)政府投入為主，社會(huì)捐贈(zèng)目標(biāo)人群全體農(nóng)夫五保戶，貧困/低保戶，地方政府規(guī)定的其他農(nóng)村困難居民補(bǔ)償范圍以大病為主的住院及門診補(bǔ)償資助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療或大病補(bǔ)助，“二次補(bǔ)助”14平穩(wěn)推動(dòng)的新農(nóng)合(1)條件：有利的宏觀環(huán)境和適當(dāng)?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)

科學(xué)進(jìn)展觀的指導(dǎo)（政治意愿，全社會(huì)的共識(shí)）經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展及政府財(cái)政收入的增加符合實(shí)際的政策和規(guī)定穩(wěn)健的指導(dǎo)與操作15平穩(wěn)推動(dòng)的新農(nóng)合(2)管理框架已初步形成：

從中央到地方的管理系統(tǒng)與制度已初步建立已聘任一批專門的管理人員并開展了肯定的培訓(xùn)制定了管理信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)并開頭逐步建立起信息化的平臺(tái)16平穩(wěn)推動(dòng)的新農(nóng)合(3)掩蓋范圍穩(wěn)步擴(kuò)大：

圖7全國分地區(qū)新農(nóng)合參合率的變化（2004年－2006年）75.374.975.675.279.5471.5369.9875.6682.2780.2578.6180.66606570758085東部中部西部全國地區(qū)參合率%200420052006資料來源：衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)計(jì)資料，2006年12月17平穩(wěn)推動(dòng)的新農(nóng)合(4)不斷調(diào)整方案使農(nóng)夫更多受益地區(qū)2005年上半年2005年底2006年上半年東部1.583.011.52中部1.563.711.64西部1.543.571.73中西部1.553.651.68全國1.573.271.61地區(qū)2005年底2006年上半年東部

22.4524.41中部24.2526.65西部28.7529.06中西部25.9927.62全國

23.4125.77住院實(shí)際補(bǔ)償比（％）住院補(bǔ)償受益面（%）受益面＝受益人次/參合人數(shù)住院實(shí)際補(bǔ)償比＝實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用/住院總費(fèi)用18補(bǔ)償前后參合農(nóng)夫的平均住院費(fèi)用占當(dāng)?shù)厝司兪杖氲谋壤ǎィ┢椒€(wěn)推動(dòng)的新農(nóng)合(5)減輕了肯定的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2005年）

19新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)（1）籌資水平較低20新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)（2）受益水平較低與受益不公正現(xiàn)象較為突出補(bǔ)償方案制定得過于保守，設(shè)置了較高的起付線、較低的補(bǔ)償比和封頂線，設(shè)置了相對(duì)偏小的補(bǔ)償范圍，導(dǎo)致參合農(nóng)夫的實(shí)際受益水平較低。不少地方新農(nóng)合和醫(yī)療救助資金都消滅了較大的基金沉淀。（受到管理能力和資金分割的限制）由于新農(nóng)合補(bǔ)償比例的限制，貧困農(nóng)夫所釋放的醫(yī)療服務(wù)需求需要支付的大部分醫(yī)療費(fèi)用，因此收益率較低21新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)（3）新農(nóng)合與醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)對(duì)供方缺乏有效的監(jiān)管

農(nóng)夫?qū)︶t(yī)療保障制度的信任和參加性不足

農(nóng)村流淌人口的醫(yī)療保障問題22借鑒國際閱歷國家制度的進(jìn)展籌資受益范圍管理菲律賓1995年《國家健康保險(xiǎn)法案》規(guī)定為貧困人口供應(yīng)醫(yī)療保健。中央政府和地方政府共同支付貧困人口的保險(xiǎn)費(fèi)用，每人每年1200比索。救助范圍主要掩蓋住院醫(yī)療服務(wù)，只有在農(nóng)村地區(qū)才掩蓋診所醫(yī)療服務(wù)。在確定貧困身份后，政府為其供應(yīng)免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)卡。韓國1963年《醫(yī)療保險(xiǎn)法》實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，1988年擴(kuò)展到全國農(nóng)村。農(nóng)夫家庭支付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的50%，政府支付50%起付:病人每診次付4美元；自付比例：診所門診自付30%，醫(yī)院門診自付50%；住院封頂：每年最多付180天的住院費(fèi)。國家衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)全國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)、規(guī)劃、決策及協(xié)調(diào)；醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由地方非營利性社團(tuán)經(jīng)營。泰國1983年6月推行農(nóng)村家庭(戶)健康卡制度。每張卡家庭自費(fèi)500泰銖，政府補(bǔ)助500泰銖，且只有當(dāng)全村35%以上家庭參加時(shí)，政府才給予補(bǔ)貼。醫(yī)療、母嬰保健和計(jì)劃免疫。資金由省管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理，90%用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用，10%用于支付管理費(fèi)用。巴西1986年建立建立“統(tǒng)一醫(yī)療體”，實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)夫以稅收附加的形式交納保險(xiǎn)金，再加國家財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼，國家稅收和財(cái)政補(bǔ)助約占保險(xiǎn)基金總額的22%。在公立醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)可以獲得免費(fèi)醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門依據(jù)各州和地區(qū)上報(bào)的接診人次，經(jīng)審查和綜合平衡，將經(jīng)費(fèi)下?lián)艿街?，各州再依?jù)預(yù)算，下?lián)芙?jīng)費(fèi)。1$=50.12比索，1$=37.35泰銖23尊重農(nóng)夫意愿

推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作

新華社北京１０月２３日電

２００４年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議２２日至２３日在北京召開。黨中央、國務(wù)院對(duì)推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作高度重視。今年７月，中共中央總書記、國家主席胡錦濤和中共中央政治局常委、國務(wù)院總理溫家寶作出重要指示，肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作取得的進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)要連續(xù)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，充分估量這項(xiàng)改革的困難性和簡潔性，做好克服困難的思想籌備和工作籌備，充分尊重農(nóng)夫的意愿，因地制宜，完善試點(diǎn)方案，并不斷探究和總結(jié)，循序漸進(jìn)、扎扎實(shí)實(shí)地推動(dòng)試點(diǎn)工作。

中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理吳儀出席會(huì)議并強(qiáng)調(diào)，要實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)成果和閱歷，充分熟識(shí)存在的問題，把思想統(tǒng)一到中央的要求上來，進(jìn)一步明確任務(wù)，樂觀探究，穩(wěn)步推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。

24尊重農(nóng)夫意愿

推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作

吳儀說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作自去年７月在全國開展以來，經(jīng)過各地區(qū)、各有關(guān)部門的共同努力，總體運(yùn)行比較平穩(wěn)，進(jìn)展比較順利，管理和運(yùn)行機(jī)制開頭形成，試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)夫就醫(yī)狀況有所改善，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)有所加強(qiáng)。

吳儀指出，各地區(qū)在試點(diǎn)實(shí)踐中制造并積累了一些寶貴閱歷。一是堅(jiān)持各級(jí)黨委、政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門協(xié)調(diào)協(xié)作；二是堅(jiān)持尊重農(nóng)夫意愿，樂觀開展宣揚(yáng)教育，奠定群眾基礎(chǔ)；三是堅(jiān)持從實(shí)際動(dòng)身，樂觀進(jìn)行實(shí)踐探究，不斷調(diào)整和完善制度建設(shè)；四是健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)民主監(jiān)督，保證試點(diǎn)工作取信于民；五是重視提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為農(nóng)夫供應(yīng)適宜的醫(yī)療服務(wù)；六是注意發(fā)揮專家作用，加強(qiáng)指導(dǎo)督查，提高試點(diǎn)工作水平。這些閱歷為擴(kuò)大試點(diǎn)和全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度奠定了良好的基礎(chǔ)。

25尊重農(nóng)夫意愿

推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作 吳儀強(qiáng)調(diào)，在肯定成果的同時(shí)，要糊涂地看到試點(diǎn)工作中仍然存在不少問題。有的地方對(duì)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的困難性、簡潔性熟識(shí)不足，政策的貫徹落實(shí)情況不夠好；多數(shù)地方還沒有建立起合理的農(nóng)夫繳費(fèi)機(jī)制，一些地方合作醫(yī)療基金沒有完全封閉運(yùn)行；一些試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)方案不夠科學(xué)、