血管吻合技術(shù)

血管吻合技術(shù)顯微血管吻合是顯微外科技術(shù)中最基本的操作技術(shù)。雖然，通過(guò)不斷探索，有效的吻合方法，除縫接吻合法外，如套疊吻合、激光吻合、靜脈環(huán)套吻合、膠黏吻合法等也不斷問(wèn)世；但是，迄今為止，縫接吻合法仍是顯微血管吻合最常用的方法。常用：端端吻合、端側(cè)吻合、套疊吻合。血管結(jié)構(gòu)如何尋找血管1、按解剖尋找：中、近節(jié)離斷因指固有神經(jīng)粗大，故書中可先尋找到指固有神經(jīng)，在指固有神經(jīng)側(cè)上方尋找，此法均能尋找到斷裂指固有動(dòng)脈，末節(jié)的動(dòng)脈系統(tǒng)多在指腹正中線靠近指骨處。2、作輔助切口：斷指因受傷機(jī)制不同，血管回縮不一，當(dāng)在殘端無(wú)法尋找到斷裂血管時(shí)可沿肢體側(cè)方作適當(dāng)長(zhǎng)度的輔助切口，仔細(xì)探查尋找即可找到回縮的固有神經(jīng)及動(dòng)脈。3、殘端局部淤血：當(dāng)血管斷裂時(shí)，殘端于血管內(nèi)的血液可自斷裂處滲出并淤積血管周圍組織內(nèi)，術(shù)中顯微鏡下于淤血部位仔細(xì)分離可找到斷裂血管，此法可叫“殘血如金”，在末節(jié)是更為實(shí)用。4、靜脈尋找方法：

a、按解剖：指背靜脈走行在靠近關(guān)節(jié)處相互靠攏并匯合，繼而向兩側(cè)分開成兩顆粗大的指背靜脈。

b、術(shù)中若靜脈尋找困難，可先吻合動(dòng)脈系統(tǒng)，然后松開止血帶，此時(shí)再植體血液流動(dòng)，靜脈系統(tǒng)充盈，再在顯微鏡下即可探查見膨脹的靜脈顯微血管吻合的一般原則1、準(zhǔn)備進(jìn)行吻合的血管必須顯露清楚。2、血管壁正常并有正常的血流。3、端端吻合的血管口徑相近，口徑相差1/4~1/5，通常仍可作端端吻合，相差1/3時(shí)則可將口徑較小的血管斷端沿其縱軸作45°斜向切斷后再行對(duì)端吻合，相差超過(guò)1/3時(shí)宜行端側(cè)吻合。4、吻合口張力適當(dāng)，以不損傷血管壁又能保持血流暢通為度。5、縫合動(dòng)作輕巧，避免血管內(nèi)膜損傷；針距邊距均勻針數(shù)合理，是提高血流通暢率的關(guān)鍵所在。血管端端吻合1、放置止血夾和硅橡膠薄膜背襯在離斷端4~5mm處，將止血夾與血管縱軸呈垂直方向放置，在血管深側(cè)襯入一片約1cm*1cm大小的淡黃色硅橡膠薄膜作為背襯。2、血管外膜旁膜的處理為了避免在縫合打結(jié)時(shí)將外膜旁膜帶入血管腔內(nèi)，可以行外膜、旁膜環(huán)切法：左手持纖維血管鑷將外膜、旁膜夾住牽向斷端，右手持顯微剪將外膜旁膜勒向斷端，再用剪刀整齊地剪去牽出的外膜、旁膜。3、血管斷端沖洗用肝素鹽水經(jīng)注射器平針頭或小硅膠管沖凈斷口官腔內(nèi)血塊或血液。4、進(jìn)針的方法進(jìn)針?lè)较驊?yīng)使縫針與血管壁垂直，以減輕中層和內(nèi)膜的損傷?？p針先從右側(cè)由外向血管壁進(jìn)針，通過(guò)斷口自官腔左側(cè)由內(nèi)向外出針。同時(shí)左手用顯微血管鑷進(jìn)行反壓，使縫針從鑷尖穿出。用顯微持針器和血管鑷打結(jié)。5、縫合的順序縫合4針時(shí)，按照斷口鐘面計(jì)算，先縫12點(diǎn)的一針，再縫6點(diǎn)的一陣，第三針?lè)庠?點(diǎn)，最后翻轉(zhuǎn)血管將第四針縫在9點(diǎn)?？p合8針時(shí)，第一、第二針?lè)謩e縫在12點(diǎn)和6點(diǎn)，第三針仍縫在3點(diǎn)的位置上，在1點(diǎn)半和4點(diǎn)半處分別縫第四、第五針，然后翻轉(zhuǎn)血管，在9點(diǎn)的位置上縫第六針，而在7點(diǎn)半和10點(diǎn)半處分別為第七、第八針。6、通暢試驗(yàn)縫合完畢，將血管外膜旁膜還原覆蓋在吻合口。動(dòng)脈先松開遠(yuǎn)心側(cè)血管夾，靜脈則先松開進(jìn)心側(cè)血管夾，再松開另一血管夾。若見少量滲血可yoga鹽水棉球輕壓2分鐘左右即能止血。若果針距過(guò)大而滲血，則宜補(bǔ)縫一針。然后進(jìn)行血管通暢試驗(yàn)，其方法是用兩把顯微血管鑷在動(dòng)脈吻合口的遠(yuǎn)側(cè)或靜脈吻合口的近側(cè)壓癟官腔，將一把鑷子想遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)勒血，松開近吻合口的血管鑷，血液經(jīng)吻合口充盈被壓癟的血管則表示吻合口通暢。顯微血管端側(cè)吻合1、血管開孔

用顯微血管鑷夾住要開孔血管的血管壁輕輕提起，縱行剪出大小與要吻合血管的斷端經(jīng)45°斜切后口徑相同的空，端側(cè)吻合后以銳角相交或減少血流旋渦的生成。2、吻合的順序先縫合縱軸方向最遠(yuǎn)和最近兩點(diǎn)，再縫合前壁中點(diǎn)，接著縫合這三針的兩個(gè)中點(diǎn)；將血管翻轉(zhuǎn)，縫合血管后壁的三針。

套疊吻合1.適應(yīng)癥：兩端的血管口徑相差較大，且是動(dòng)脈近端小，遠(yuǎn)端大；靜脈是近端大，遠(yuǎn)端小。方法：先將小的一側(cè)剪成斜面，盡可能的將兩端的口徑相差變小，再進(jìn)行吻合.進(jìn)針的順序由從小的管腔先進(jìn)針，大的出針，依次縫合。顯微血管的移植1、靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈缺損供移植的靜脈以肢體較遠(yuǎn)側(cè)無(wú)病變的淺靜脈為好，切取的靜脈用肝素鹽水作液壓擴(kuò)張以解除痙攣。由于靜脈壓低于動(dòng)脈壓，故切取的靜脈宜略短于動(dòng)脈缺損的長(zhǎng)度。若供移植的靜脈有靜脈瓣，則需將近心側(cè)與遠(yuǎn)心側(cè)倒置，然后作兩個(gè)端端吻合2、靜脈移植修復(fù)靜脈缺損用于修復(fù)靜脈，切取靜脈與靜脈缺損長(zhǎng)度相等3、動(dòng)脈移植修復(fù)動(dòng)脈不及靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈缺損常用。切取的動(dòng)脈與缺損動(dòng)脈長(zhǎng)度相等4、動(dòng)脈移植修復(fù)靜脈缺損由于弊多于利，一般不宜采用。血管吻合注意事項(xiàng)1．準(zhǔn)確進(jìn)針，針距、邊距均勻：血管縫合的進(jìn)針應(yīng)一次完成，切忌反復(fù)穿刺血管壁?？p血管的針距及邊距視血管直徑與管壁厚度而變化，一般針距為0.3—0.5mm，邊距為0.2—0.4mm。血管直徑超過(guò)1mm時(shí)，針距及邊距可再大一些。靜脈吻合時(shí)，邊距也可大一些，以保證吻合口外翻。當(dāng)針距增大時(shí)，邊距也應(yīng)增大，方可使吻合口對(duì)合良好。管壁厚的血管，邊距也可大于0.4mm。?2．張力適宜，防止扭曲：吻合血管的張力太大時(shí)，易致血管壁損傷，輕者僅損傷內(nèi)膜，嚴(yán)重時(shí)則引起吻合口撕裂。張力太小則可能產(chǎn)生吻合血管折疊，血流不暢。吻合血管的扭曲是由于兩吻合血管的對(duì)位不良。在手術(shù)顯微鏡下操作，手術(shù)者集中思想觀察鏡下血管情況，由于視野很小，顯微鏡視野外的血管發(fā)生了軸形旋轉(zhuǎn)，在鏡下常不易被覺察，直到血管吻合完成后，移開手術(shù)顯微鏡時(shí)才發(fā)現(xiàn)。這類吻合應(yīng)拆開，重新縫合。這種失誤對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)不是罕見的。為此，術(shù)者在吻合血管前應(yīng)將血管準(zhǔn)確對(duì)軸、對(duì)位，防止扭曲及旋轉(zhuǎn)。??3．無(wú)創(chuàng)操作，創(chuàng)面濕潤(rùn)：血管吻合時(shí)，忌用鑷子直接夾持吻合口，以免損傷血管內(nèi)膜；只用鑷子夾持外膜。手術(shù)野以常用沖洗溶液沖洗，保持吻合血管的濕潤(rùn)狀態(tài)。4密切配合，外翻對(duì)合：血管縫合吻合法雖可以一人操作完成，但如果有一熟練的助手協(xié)助，不但可提高吻合速度，而且可使吻合口有效地外翻。為使吻合口外翻，措施有二，一是進(jìn)針時(shí)縫針與血管壁間的夾角為30°—45°，而不是通常的90°，這種角度的縫合可使血管外膜的邊距少一些，內(nèi)膜的邊距大一些，打結(jié)時(shí)內(nèi)膜外翻良好。二是打結(jié)時(shí)手術(shù)者輕輕提起縫合針線，助手輕壓縫合的血管壁，可保證血管內(nèi)膜外翻。5.有效地解除血管痙攣：及時(shí)解除吻合血管的痙攣狀況，是保證顯微血管吻合成功的關(guān)鍵之一。任何機(jī)械刺激、化學(xué)物質(zhì)刺激及寒冷，均可引起血管痙攣。避免上述因素是防止血管痙攣所必需。而解除血管痙攣的最有效方法目前有下列幾種：（1）持續(xù)的熱生理鹽水紗布濕敷是最有效的方法，但往往費(fèi)時(shí)較多，一般需20分鐘左右，如果血管蒂很長(zhǎng)，血管嚴(yán)重痙攣，費(fèi)時(shí)可達(dá)1小時(shí)以上。（2）高濃度的地卡因（4—10%）解除血管痙攣也很有效，但是藥物劑量應(yīng)小心控制。（3）機(jī)械擴(kuò)張及液壓擴(kuò)張也是常用的方法，對(duì)于吻合口處的痙攣，只要用顯微鑷子伸入管腔內(nèi)，輕輕撐開，即可解除痙攣，便于血管吻合。對(duì)于整段的不易解除的血管痙攣，可采用液壓擴(kuò)張，這只用于靜脈，特別是靜脈移植。用液壓擴(kuò)張的血管，很少再度發(fā)生痙攣。6．及時(shí)配合術(shù)中用藥：在顯微外科組織移植時(shí)，作者習(xí)慣在游離移植的組織斷蒂前，靜脈快速點(diǎn)滴低分子右旋糖酐（分子量2000以下）500ml，一小時(shí)左右滴完。這不僅具有稀釋血液的作用，而且可增加血流速度及抗菌素凝作用，同時(shí)還對(duì)移植組織的缺氧狀況有保護(hù)作用。7．密切關(guān)注病者的全身狀況：顯微外科手術(shù)要求者長(zhǎng)時(shí)間高度地思想集中。初學(xué)者往往容易把注意力全部集中于移植組織或再植器官的成活與否上，而忽視全身狀況的嚴(yán)密觀察。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)導(dǎo)顯微外科手術(shù)后死亡的病例。不但在急診手術(shù)時(shí)要密切注意全身狀況，即使是選擇性手術(shù)，也應(yīng)密切注意。作者曾遇到一例單純性皮瓣移植，術(shù)中發(fā)生DIC，經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)化驗(yàn)室診斷，及時(shí)治療，使病人變危為安。8．手術(shù)室溫度保持在22℃以上，這是顯微外科手術(shù)所必須的。寒冷季節(jié)，在無(wú)暖氣供應(yīng)的地區(qū)，尤應(yīng)注意。??9．術(shù)后良好的制動(dòng)，避免血管吻合處有任何張力性活動(dòng)，同樣是手術(shù)成功的重要因素。血管吻合的用藥、觀察一、用藥（“三抗”處理）

1、抗痙攣術(shù)后給予鹽酸罌粟堿抗痙攣，并將患者病房室溫保持在25℃，局部應(yīng)用40~60W的烤燈烘烤，燈距45~50cm，以提高局部溫度，有利于血液循環(huán)，局部烘烤持續(xù)7~10天，嗜煙者戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙。

2、抗感染術(shù)后應(yīng)用抗生素并注意給藥時(shí)間間隔，以保持抗生素的血藥濃度。

3、抗凝改善微循環(huán)肝素是常用的抗凝劑，將12500U肝素加生理鹽水1000ml在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入。二、觀察

1、皮膚顏色觀察：分為蒼白、淡紅、紅潤(rùn)、暗紅、紫紅6個(gè)等級(jí)，顏色偏淡、偏白為動(dòng)脈供血不足，顏色偏紫為靜脈回流不暢。

2、皮膚張力觀察：分為低、略低、正常、略高5個(gè)等級(jí)，張力低為動(dòng)脈供血不足，張力高為靜脈供血不足。

3、毛細(xì)血管充盈時(shí)間觀察：分為慢、略慢、正常、略快、快5個(gè)等級(jí)，慢為動(dòng)脈供血不足，快為靜脈回流障礙。

4、經(jīng)皮氧分壓觀察：以百分比表示血樣飽和度。

5、血管超聲多普勒觀察：探測(cè)動(dòng)脈血管脈動(dòng)與靜脈血流嘯叫，斷定血管內(nèi)有無(wú)血流三、血液循環(huán)障礙的處理

1、查找病因：a、體位是否正確，有無(wú)壓迫、扭曲或牽拉；b、室溫或局部烤燈是