星形腦膠質惡性腫瘤護理查房

星形腦膠質惡性腫瘤護理查房

定義是由神經外胚葉衍生而來的膠質細胞發(fā)生的腫瘤，是顱內腫瘤中最常見的一種疾病，在膠質瘤中以星型細胞瘤最常見。星型細胞腫瘤是指以星型膠質細胞所形成的腫瘤，是最常見的神經上皮性腫瘤。流行病學特征兒童及青少年好發(fā)，特別是5-9歲兒童發(fā)病率最高，成年病人以星型細胞瘤多見，兒童患者病程，進展快，數周至數月即引起嚴重的腦干癥狀，成年患者病程長，進展慢，一般數月甚至一年出現嚴重的腦干癥狀。病因1.電離輻射2.外傷3.遺傳因素4.化學因素分類

1.星形細胞瘤：Ⅰ、Ⅱ（低分級星型細胞瘤），Ⅲ級（間變性星形細胞瘤），Ⅳ級（膠質母細胞瘤）2.少突膠質細胞瘤3.室管膜瘤4.髓母細胞瘤5.多形膠質母細胞瘤臨床表現顱內壓增高頭痛、嘔吐、惡心視神經乳頭水腫及視力減退精神及意識障礙及其他癥狀生命體征變化診斷（一）病史及臨床檢查：了解首發(fā)癥狀及以后癥狀出現的次序，全身檢查按常規(guī)進行（二）輔助檢查1、X線檢查2、腰椎穿刺和腦脊液檢查3、CT掃描和磁共振掃描4.放射線性核素掃描5.內分泌檢查、活檢治療（一）目前對于腦膠質瘤的治療，包括手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療，對癥治療等手段，具體治療，要綜合考慮患者的功能狀態(tài)，對治療的預期結果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級別等多種因素，進行綜合考慮判斷，制定個體化綜合治療方案。治療（二）替莫唑胺膠囊為抗腫瘤藥，用于治療新診斷的多形性膠質母細胞瘤，開始先與放療聯合治療，隨后作為輔助治療；也可用于常規(guī)治療后復發(fā)或進展的多形性膠質母細胞瘤或間變性星形母細胞瘤。其中不良反應有：消化系統(tǒng)、惡心、嘔吐、食欲下降、便秘等。病例介紹

床號：68

姓名：住院號：374687

性別：男年齡:68歲學歷：初中

職業(yè)：務農入院時間:2021年03月18日主訴:確診腦惡性腫瘤2年余，根治術后10月余，放療后1天

體格檢查：營養(yǎng)不良,消瘦體型,慢性病容,入院時測T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP146/74mmHg，右頸內帶入一根雙腔CVC導管，巴塞爾評分50分、MOrse跌倒墜床評分60分、壓瘡風險評分14分、營養(yǎng)評定4分。自訴30余年前曾行結腸癌根治術，術后行6次化療（具體不詳），10余年前再次行腸癌切除術

2019年7月因出現無明顯誘右側肢體麻木，陣發(fā)性頭暈，于當地（蘇州）醫(yī)院行頭顱MRI,提示右顳葉占位性病，考慮轉移瘤、膠質瘤可能。2020.3月全麻下行“大腦病損切除+硬腦膜缺損修補術”術后病理示星型腦膠質細胞瘤。2020.6月-2020.12月口服替莫唑胺dl-5化療2021年02月腫瘤復發(fā)2021年3月至市立醫(yī)院行放療。

既往史2021年3月28日21:29出現四肢抽搐，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg、地塞米松10mg靜脈推注，輸氧2L/min，后抽搐緩解

2021年4月4日07:53經醫(yī)生聽診痰鳴音較重，患者有痰不易咳出，給予吸痰一次，吸出痰液約10ml，無不適

病程記錄患者現精神，食納差，營養(yǎng)不良,消瘦體型,神智清楚，偶有咳嗽、咳痰，有痰不易咳出，右頸內CVC導管固定通暢，巴塞爾評分0分、Morse跌倒墜床評分35分、壓瘡風險評分10分、導管風險評分7分，按腫瘤科常規(guī)Ⅰ級護理、普食、深靜脈血栓基礎預防，深靜脈置管護理，臥水墊，吸氧[2L/分]，吸痰必要時，靜脈給予左氧，氨溴索、甘露醇、甘油果糖等藥物治療，口服丙戊酸鈉緩釋片，乙酰半胱氨酸泡騰片。

現病史輔助檢查及相關檢查值一、清理呼吸道無效與患者痰液過多，患者咳嗽無力有關二、有感染的風險與長期留置CVC、長期臥床有關三、有導管滑脫的危險與長期留置CVC導管有關三、皮膚完整性受損與長期臥床、右側肢體功能障礙有關五、有受傷的風險：與體質虛弱、右側肢體功能障礙有關六、營養(yǎng)失調：與腫瘤消耗、患者營養(yǎng)攝入減少有關七、潛在并發(fā)癥：癲癇護理診斷、目標、問題及措施一、清理呼吸道無效

與患者痰液過多，患者咳嗽無力有關

護理目標：保持氣道通暢，患者不發(fā)生窒息。護理措施：1.保持呼吸道通暢，頭偏向一側，及時有效吸痰，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰不超過15S2.嚴密監(jiān)測患者生命體征，面色、意識及瞳孔的變化，觀察血象變化3.痰液粘稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入或化痰藥物4.給予患者舒適體位，抬高床頭，定時給予患者扣背，注意保暖，避免著涼5.保持病室溫濕度適宜，定期消毒通風護理評價：患者未發(fā)生窒息評價日期：2021.4.10護理診斷、目標、問題及措施護理診斷、目標、問題及措施二、有感染的風險與長期留置CVC、長期臥床形成墜積性肺炎有關護理目標：不發(fā)生導管相關性血流感染CVC護理措施：1、定期維護檢查導管，嚴格執(zhí)行無菌操作。2、觀察透明敷貼，如有問題及時更換，做好交接班。肺炎護理措施：1.保持病室清潔，定期消毒，通風2.給予患者定時翻身扣背，保持舒適體位3.及時清理呼吸道分泌物；遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物4.監(jiān)測患者體溫變化5.注意保暖，避免發(fā)生呼吸道感染護理評價：患者未發(fā)生導管相關性血流感染，肺部感染癥狀未加重評價時間：2021.4.10

護理診斷、目標、問題及措施三、有導管滑脫的危險：與長期留置CVC導管有關護理目標：無導管滑脫護理措施1、妥善固定導管，做好攜管宣教。2、定期檢查導管位置及外露長度。3、按時巡視病房，觀察導管固定處有無松動，保持敷料干燥、固定，做好交接班。4、翻身或搬動患者前應妥善固定導管，以防牽拉使導管脫出。5、進行導管維護時，應正確操作，動作輕穩(wěn)，以防用力過猛拽出導管。6、對情緒不穩(wěn)定躁動的患者應給與適當約束，防止患者自行拔出導管。護理評價：患者導管固定在位，性能正常評價時間：2021.4.6

護理診斷、目標、問題及措施四、皮膚完整性受損

與長期臥床、右側肢體功能障礙有關護理目標：受壓處皮膚完好護理措施：1、給予臥氣墊床（家屬拒絕氣墊床，給予水墊），嚴密觀察全身皮膚。2、每兩小時協助其翻身，并檢查全身各處受壓部位的皮膚、避免局部組織長期受壓，協助患者更換體位，保護骨隆突處。4、保持床單位整潔、干燥，有污染隨時更換。5、建立壓瘡評估單，動態(tài)壓瘡評估，積極采取相關措施，防止壓瘡發(fā)生護理評價：患者受壓處皮膚完好。評價時間：2021.4.10

護理診斷、目標、問題及措施五、有受傷的風險與患者體質虛弱、右側肢體功能障礙有關護理目標：患者人身安全，無外傷發(fā)生護理措施：1、床頭跌倒、墜床警示標示醒目2、嚴格交接班，床兩邊加設護欄，防止意外墜床。3、保持地面干燥，防滑。4、家屬24小時陪護，加強家屬跌倒風險教育5、協助患者床上如廁護理評價：患者無安全意外發(fā)生。評價時間：2021.4.10

護理診斷、目標、問題及措施六、營養(yǎng)失調與腫瘤消耗、患者營養(yǎng)攝入減少有關護理目標：患者體重無明顯下降護理措施：1、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)2、給予患者易消化流質或半流質飲食。3、護理評價：患者體重無明顯減輕。評價時間：2021.4.10

護理診斷、目標、問題及措施七、潛在并發(fā)癥：癲癇護理目標：患者發(fā)作癲癇次數減少護理措施：1、嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔，發(fā)作類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率、及恢復情況