凝血異常結(jié)果分析省臨檢

常見血栓與止血試驗

異常成果分析第1頁FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca++表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII凝血機制圖外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)第2頁抗凝、溶栓藥品對凝血試驗影響肝素華法令溶栓藥品PLTN/INNTTINIPTN/IIIAPTTIN/IIFIBNND第3頁1、血漿凝血酶原時間（PT）

外源凝血系統(tǒng)篩選試驗2、活化部分凝血活酶時間（APTT）

內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗3、血漿凝血酶時間（TT)

與抗凝物及FIB濃度有關(guān)4、纖維蛋白原（FIB或Fg)

血栓前狀態(tài)、血栓形成性疾病

DIC診斷與治療、溶栓治療一、常見凝血試驗原理及意義第4頁5、抗凝血酶活性（AT：A）

特性：是人體最主要生理性抗凝物由肝臟、血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成，屬α球蛋白。依賴肝素絲氨酸蛋白酶抑制物

VIIa不被AT抑制

臨床意義：減少:先天性缺陷，引發(fā)反復(fù)靜脈血栓形成。取得性缺乏癥：①合成減少，肝病。②消耗增多，血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。③丟失增加，見于腎病綜合征等。

第5頁纖維蛋白原纖維蛋白FDP，D-D纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPD-D產(chǎn)生6、血漿D-二聚體（D-D）纖維蛋白降解特性性產(chǎn)物第6頁臨床應(yīng)用：

DVT/PE排除診斷較好指標(biāo)

DIC診斷和監(jiān)測溶栓治療監(jiān)測預(yù)測動脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移預(yù)測術(shù)后血栓形成檢測辦法：免疫比濁法、

ELISA法、膠乳凝集法第7頁PT正常APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計數(shù)正常血小板功能異常，遺傳或取得。輕型vWD，因子VIII減少不足以引發(fā)APTT延長。輕型凝血性疾病，或用血制品后。因子XIII缺乏。血管性疾病。大血管損傷或止血正常出血。纖溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。二、實驗室篩選實驗結(jié)果分析也許存在原因：（一）第8頁血小板止血作用

粘附功能：是指血小板粘著于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面功能。

聚集功能：是指血小板與血小板之間互相粘附形成血小板團功能。

釋放反應(yīng)：是指在誘導(dǎo)劑作用下，血小板儲存顆粒中內(nèi)容物通過開放管道釋放到血小板外過程。

促凝功能：指血小板參與血液凝固過程。

第9頁PT延長APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計數(shù)正常因子VII缺乏。開始口服抗凝劑治療。3.輕型因子II、V或X缺乏。也許存在原因：（二）第10頁

外源性凝血途徑

--extrinsicpathway包括從TF與FVII結(jié)合直至FXa形成過程。血管損傷細胞體現(xiàn)TFVIIaTF-VIIa-Ca++FXaFIIaFb外源凝血途徑是體內(nèi)凝血主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理變化主要部分。

是指參與凝血因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進入血液。

第11頁凝血因子II、VII、IX、X半衰期

FII:60hFVII:6~8hFIX:12~24hFX:48~72hPT對共同途徑凝血因子活性比較敏感

正常情況下：外源凝血系統(tǒng)激活只需8秒鐘，內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活一般需要3-5分鐘第12頁也許存在原因：PT正常APTT延長TT正常纖維蛋白原正常血小板計數(shù)正常內(nèi)源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。低FVIII水平vWD。狼瘡抗凝物存在。肝素，如治療病人或標(biāo)本污染。但TT對肝素敏感，一般延長（三）第13頁血管性血友病因子（VWF）主要生理功能：①促進血小板在內(nèi)皮下粘附，起到架橋作用；②保護血漿凝血因子Ⅷ活性，與FⅧ形成復(fù)合物；③促進凝血因子Ⅷ合成和分泌，穩(wěn)定FⅧmRNA。

由血管內(nèi)皮細胞棒管小體合成，當(dāng)血管內(nèi)皮細胞損傷時在血液中體現(xiàn)增高，為血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物。缺乏可造成FVIII活性減少，引發(fā)出血，稱血管性血友?。╲WD)。第14頁表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LA第15頁也許存在原因：PT延長APTT延長TT正常纖維蛋白原正常血小板計數(shù)正常維生素K缺乏?？诜鼓齽⒄`食老鼠藥。肝病造成多因子缺乏。

（往往FIB、PLT也異常）4.因子II，V，X缺乏。（四）第16頁

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端具有數(shù)量不等γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，不然無凝血活性

VK缺乏可造成新生兒出血或取得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++能力，并借助于Ca++

與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK第17頁也許存在原因：PT延長APTT延長TT延長纖維蛋白原正常/異常血小板計數(shù)正常大量肝素。低-，無-和異纖維蛋白血癥。某些肝病。原發(fā)性高纖溶。（五）第18頁肝素抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型變化暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)篩選試驗，其啟動因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗，其啟動因子XIIaTT所用試劑是IIa第19頁FPA

D-E-DD–E-DFgFPBFM

纖維蛋白寡聚體

Ca++、FXIIIa

纖維蛋白多聚體D-dimerD-dimerPlasmin纖維蛋白形成機制圖分解聚合凝固原纖無IIaIIa第20頁纖溶功能亢進原發(fā)性纖溶功能亢進：

是由于纖溶酶原激活過多，造成纖溶酶活性增強。見于：腺體手術(shù)、肝病、惡性腫瘤等。繼發(fā)性纖溶功能亢進：

是由于凝血功能亢進，造成纖溶功能亢進。如：DIC

試驗室檢查：D-D、TAT、FM等顯著增多。第21頁也許存在原因：PT正常APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計數(shù)減少僅血小板計數(shù)減少。需考慮骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和檢查巨核細胞。若骨髓巨核細胞形態(tài)和數(shù)量正常，需考慮外周破壞。需要注意是PLT是否真減少（六）第22頁血小板數(shù)量減少注意事項查看臨床診斷及歷史統(tǒng)計確定是否假性血小板減少（EDTA誘聚）1個血小板/油鏡讀片視野

10x109/L涂片、手工計數(shù)常見血小板減少性疾?。?/p>

原發(fā)性：ITP

繼發(fā)性：血液病、肝病、化療、免疫性疾病等第23頁也許存在原因：PT延長APTT延長TT正常/異常纖維蛋白原正常/異常血小板計數(shù)減少大量輸血后。貯存血/血漿中凝血因子缺乏。某些慢性肝病，尤其是肝硬化。失血性休克。（七）第24頁也許存在原因：PT延長APTT延長TT延長纖維蛋白原減少血小板計數(shù)減少急性DIC中、晚期。某些急性肝壞死伴DIC。確認標(biāo)本采集是否符合要求（八）第25頁三、出凝血常見異常成果分析及處理

成果1：胎盤早剝產(chǎn)婦PT12.2”/12.8”APTT28.4”/36.0”TT17.4”/17.0”FIB2.46g/L3P試驗陽性分析：

DIC前期、早期標(biāo)本采集原因處理：做3P試驗陰性對照排除假陽性聯(lián)系臨床第26頁

血栓前狀態(tài):

指血液有形成份和無形成份生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生某些變化，這些變化可反應(yīng)：．血管內(nèi)皮細胞受損或受刺激。．血小板和白細胞被激活或功能亢進。．凝血因子含量增高或被活化。．抗凝蛋白含量減少或構(gòu)造異常。．纖溶成份含量減少或活性削弱。．血液粘度增高和血流減慢。第27頁高凝狀態(tài):

指僅限于體內(nèi)凝血因子血漿水平升高，及（或）被激活，從而引發(fā)血液凝固性增強一種病理過程。

是由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性分子缺陷或因存在取得性血栓形成危險原因而易發(fā)生血栓栓塞一類疾病。易栓癥:第28頁造成3P試驗假陽性原因分析3P試驗原理：

Fg

FM

Fb

FDP凝血酶纖溶酶肽A、肽BFM-FDP硫酸魚精蛋白-FM-FM-肉眼可見纖維狀、絮狀或膠凍狀-FM-FM-假陽性草酸鹽、肝素。抽血不順利、抗凝不完全、標(biāo)本保存于冰箱、輸液導(dǎo)管內(nèi)采血。陽性提醒繼發(fā)性纖溶亢進第29頁凝血常見異常成果分析成果2出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床問詢病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥第30頁凝血常見異常成果分析成果3PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時所采集處理：聯(lián)系臨床確認標(biāo)本正確采集提議重新采血復(fù)查第31頁凝血常見異常成果分析成果4PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標(biāo)本（抗凝百分比、凝塊）重新采血第32頁

因子X激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍

凝血酶生成因子V激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII第33頁凝血常見異常成果分析成果5PT13.4”/12.5”APTT64.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII26%FIX32%FXI38%FXII39%分析:

肝源性？先天性？抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真減少。LAC1.73第34頁受檢血漿乏因子血漿APTT試劑患者正常血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測原理：制備不一樣稀釋度時間活度APTT試劑激活劑腦磷脂LALA干擾內(nèi)源凝血因子活性檢測第35頁抗磷脂抗體(APA)綜合征

生物學(xué)特性

APA是由于本身免疫性疾病、炎癥反應(yīng)或藥品治療引發(fā)免疫球蛋白。

包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物（LA）

LA--抗凝:

主要干擾凝血酶原酶合成，引發(fā)凝血系統(tǒng)異常。

在臨床上更為主要是它“促凝”作用，

在體內(nèi)可抑制抗凝血過程，促進血栓形成。

第36頁LA促進血栓形成機制1）對蛋白C(PC)途徑選擇性抑制作用

抑制PC激活，使PC活性減少。PCAPCAPC主要作用：a在磷脂和Ca++參與下，滅活FVa和FVIIIa。b抑制FXa與血小板膜磷脂結(jié)合。c激活纖溶系統(tǒng)，通過滅活PAI-1，激活纖溶系統(tǒng)。

d增強AT與凝血酶結(jié)合。凝血酶+TMEPCR第37頁LA促進血栓形成機制

2）對血管內(nèi)皮影響

與血管內(nèi)皮磷脂結(jié)合，損傷血管內(nèi)皮細胞，干擾花生四烯酸代謝，使PGI2合成減少

3）對血小板影響

使TXA2產(chǎn)生增多，促進血小板激活。

4）破壞纖溶與抗纖溶之間平衡

干擾內(nèi)皮細胞釋放t-PA，促進PAI釋放

5）對組織因子途徑影響

可誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞體現(xiàn)TF

第38頁LAC檢測辦法：篩選試驗原理:FX

血漿

FXa血漿凝固

LA[PF3-Xa-Va-Ca++]凝固時間延長確診試驗原理：

篩選LA

腦磷脂能中和LA

使延長血漿凝固時間被糾正

LA確診比值=篩選試驗秒數(shù)/確診試驗秒數(shù)

正常：0.8—1.2弱陽性：1.2—1.5

陽性：1.5—1.8強陽性：>1.8激活劑(蝰蛇蛇毒)、Ca++腦磷脂第39頁LA檢測臨床意義見于紅斑狼瘡、干燥綜合征、本身免疫性疾病等。習(xí)慣性流產(chǎn)、不良妊娠史。反復(fù)動、靜脈血栓史。惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移）。炎癥、藥品。第40頁凝血常見異常成果分析成果6PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/17.0”FIB3.68g/LFVIII32%FIX102%男32歲，術(shù)后傷口滲血分析：

APTT敏感性

FVIII<25%出現(xiàn)異常。

FVIII25%~50%為血友病亞臨床型，一般不會自發(fā)出血。處理：

APTT、PT正常，如臨床需要也應(yīng)檢測凝血因子活性。第41頁不一樣激活劑對APTT敏感性比較激活劑對因子對肝素對狼瘡抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++第42頁凝血常見異常成果分析成果7女19歲，M3PT13.9”/12.5”APTT37.8”/36.0”TT26.8”/17.0”FIB1.05g/L分析：繼發(fā)性纖溶亢進？

D-DAT:A

原發(fā)性纖溶亢進？見于:腺體手術(shù)或惡性腫瘤、早幼粒C。PLG