癌痛規(guī)范化診療流程及病歷書寫要點(diǎn)課件

癌痛規(guī)范化診斷流程

及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院腫瘤科第1頁1.

醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評(píng)定(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評(píng)定(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）2（63分）第2頁癌痛規(guī)范化診斷流程第3頁診斷流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)定3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)定第4頁1疼痛篩查第5頁疼痛篩查疼痛---深入全面評(píng)定無痛---后續(xù)隨訪篩查

第6頁2疼痛評(píng)定第7頁疼痛評(píng)定評(píng)定根據(jù)：患者主訴評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)第8頁常規(guī)評(píng)定醫(yī)護(hù)人員積極問詢有沒有疼痛常規(guī)評(píng)定疼痛病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)病歷統(tǒng)計(jì)列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時(shí)內(nèi)第9頁體溫單第10頁量化評(píng)定近來二十四小時(shí)最嚴(yán)重及最輕疼痛程度通常情況目前情況入院8小時(shí)內(nèi)第11頁量化評(píng)定面部表情評(píng)定計(jì)表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)第12頁無可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾連續(xù)疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥連續(xù)劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS第13頁全面評(píng)定疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)定）、時(shí)間、加重和緩和原因、伴隨癥狀、目前治療情況（藥品、療效、副作用）主要臟器情況（體格檢查+試驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理原因既往史入院二十四小時(shí)內(nèi)（自評(píng)表要求8小時(shí)內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月第14頁BPI表第15頁3疼痛診斷第16頁疼痛診斷病因腫瘤有關(guān)性疼痛抗腫瘤治療有關(guān)性疼痛非腫瘤原因性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征第17頁4規(guī)范治療第18頁治療辦法病因藥品止痛非藥品治療第19頁輕度（1-3）分第20頁中度（4-6分）、重度（7-10分）第21頁藥品轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h（即4.2mg/貼），q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第22頁藥品轉(zhuǎn)換示例老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛NRS4-5分既往用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg*2貼美施康定90mgq12h氨酚羥考酮1片tid第23頁原二十四小時(shí)藥品總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h給予起始劑量：奧施康定120mgq12h原藥品轉(zhuǎn)換比率奧施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奧施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奧施康定20mg60mgq12h氨酚羥考酮1片tid含羥考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h第24頁阿片藥品劑量滴定目標(biāo)充足、迅速疼痛控制確定藥品合理治療劑量確保不一樣藥品及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛解救量第25頁何時(shí)需要滴定未用過阿片類藥品患者需要阿片類藥品治療對(duì)弱阿片類藥品療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥品治療患者已經(jīng)接收強(qiáng)阿片類藥品患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新急性痛，需要更高劑量由于之前長期用藥不足，需要高強(qiáng)度迅速干預(yù)患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain2023第26頁滴定流程I速效嗎啡滴定根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》與NCCN指南略有不一樣第27頁滴定流程II奧施康定滴定流程38%為速效成份參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》速效嗎啡解救第28頁奧施康定劑量滴定辦法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛臨床指征（未達(dá)成患者目標(biāo)）阿片類藥品未耐受阿片類藥品耐受給藥60分鐘后再評(píng)定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前二十四小時(shí)所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等效奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）第29頁給藥60分鐘后再評(píng)定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分7-10分疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分降至1-3增加50%-100%速釋嗎啡給予相同劑量速釋嗎啡解救不需處理；12小時(shí)后反復(fù)相同劑量奧施康定假如2-3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定辦法（第二步）疼痛評(píng)分控制至1-3第30頁次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定辦法（第三步）第31頁滴定流程II奧施康定滴定流程38%為速效成份參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》速效制劑解救第32頁預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同步處方通便藥品惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)定瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制第33頁患者及家屬宣傳教育疼痛緩和非常主要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)主要疼痛大多可通過藥品緩和按時(shí)服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適藥品及合適劑量第34頁難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診第35頁5動(dòng)態(tài)評(píng)定第36頁動(dòng)態(tài)評(píng)定療效：每日評(píng)定最少1次爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)定不良反應(yīng)：對(duì)癥處理第37頁療效目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分二十四小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時(shí)間≤3天目標(biāo)123第38頁6出院隨訪第39頁出院隨訪電話隨訪門診就診統(tǒng)計(jì)疼痛日記第40頁病歷規(guī)范化治療體現(xiàn)現(xiàn)場檢查根據(jù)第41頁第42頁入院統(tǒng)計(jì)現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征第43頁第44頁首程全面評(píng)定需在二十四小時(shí)內(nèi)完成提議入院統(tǒng)計(jì)/首程中統(tǒng)計(jì)或入院后二十四小時(shí)內(nèi)初次上級(jí)醫(yī)師查房分析統(tǒng)計(jì)診斷計(jì)劃中有評(píng)定及治療第45頁第46頁日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)定疼痛不穩(wěn)定----分析統(tǒng)計(jì)更換藥品----分析統(tǒng)計(jì)疼痛穩(wěn)定----最少每3日統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)定NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)第47頁更換藥品第48頁疼痛穩(wěn)定期再次全面評(píng)定第49頁藥品加量第50頁療效及副作用第51頁爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)統(tǒng)計(jì)病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、分析原因及誘因、處理、是否緩和、緩和后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整第52頁加用其他治療第53頁難治性疼痛?？茣?huì)診多