嬰幼兒霧化吸入存在的安全隱患及改進(jìn)

嬰幼臨化吸入存在的安全隱患及改進(jìn)范禮云;葉芳【摘要】分析嬰幼兒霧化吸入治療中存在的安全隱患及原因，提出一系列改進(jìn)措施,從而避免不良反應(yīng)和交叉感染的發(fā)生，提高嬰幼兒霧化吸入的效果.【期刊名稱】《健康研究》【年(卷)，期】2010(030)005【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P375-377)【關(guān)鍵詞】霧化吸入;嬰幼兒;護(hù)理管理【作者】范禮云;葉芳【作者單位】浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科，浙江，杭州,310003;浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科，浙江，杭州,310003【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R720.5霧化吸入是將藥物以氣霧形式直接進(jìn)入呼吸道病變部位，通過(guò)氣道粘膜上皮細(xì)胞吸收，因作用迅速，使用方便，已成為臨床醫(yī)生治療小兒呼吸道疾病的常用方法之一,臨床霧化吸入治療量逐年增加。2008年7月至12月我院霧化吸入量夏季日均〉100人次，秋冬季〉150人次，且嬰幼兒占70%。為確保安全，我們對(duì)嬰幼兒霧化吸入治療中存在的安全隱患進(jìn)行分析研究，并及時(shí)采取改進(jìn)措施，使安全隱患明顯下降，提高了嬰幼兒霧化吸入的效果，避免了不良反應(yīng)和交叉感染的發(fā)生。現(xiàn)將具體做法介紹如下。1.1霧化配制方法不正確正確標(biāo)準(zhǔn)的霧化吸入大約只能把20%的藥量吸入呼吸道，臨床醫(yī)生對(duì)霧化藥物的劑量不太重視；護(hù)士執(zhí)行霧化吸入沒(méi)有治療單，1ml以下的霧化藥液護(hù)士抽藥時(shí)用規(guī)格2ml以上的針筒，并且非逐個(gè)進(jìn)行配制，而是把多個(gè)患兒的藥液一起用50ml或20ml的針筒配在一起，使得患兒霧化藥液和劑量不準(zhǔn)確，如有停用還會(huì)造成藥液的浪費(fèi)。1.2霧化過(guò)程忽視了患兒的病情評(píng)估和觀察因霧滴進(jìn)入氣道刺激感受器及傳入神經(jīng)末梢易導(dǎo)致反射性咳嗽和支氣管痙攣而使患兒出現(xiàn)病情變化，尤其是有氣急或先天性心臟病的患兒；也有刺激迷走神經(jīng)引起惡心反射的可能，而嬰幼兒胃相對(duì)水平位，會(huì)因嘔吐出現(xiàn)窒息或誤吸。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，2008年7月至12月霧化吸入時(shí)，出現(xiàn)心率明顯加快33例次，一過(guò)性劇咳26例次，嘔吐13例次，面色紫紺呈窒息樣表現(xiàn)的患兒有4例，不良事件發(fā)生率高達(dá)1%。1.3霧化藥稀釋溶液過(guò)多按霧化吸入操作規(guī)定吸入時(shí)間為15分鐘左右，且嬰幼兒也無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間配合。在護(hù)理質(zhì)量考核時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)這一概念掌握較好，時(shí)間一到給予撤離，但發(fā)現(xiàn)藥液未做完。按照溶液沉降原理吸入器內(nèi)剩余的是濃度相對(duì)較高的藥液，被丟棄了。分析原因主要是稀釋用生理鹽水溶液太多，也有可能為霧化吸入器噴嘴的壓力不足，霧化量太小而使時(shí)間延長(zhǎng)。1.4霧化吸入時(shí)間安排欠合適標(biāo)準(zhǔn)的吸入方法應(yīng)該是深吸氣-屏氣-呼氣，緩慢進(jìn)行，但嬰幼兒不能很好的理解配合；氣道內(nèi)分泌物過(guò)多時(shí)會(huì)加重氣道阻力，促使霧粒在氣道中央沉積，導(dǎo)致進(jìn)人深部氣道的藥?kù)F減少影響療效。而護(hù)士執(zhí)行霧化治療只按照醫(yī)囑時(shí)間，沒(méi)有評(píng)估患兒情況，有時(shí)患兒剛進(jìn)食過(guò)，有的患兒呼吸道有分泌物。我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生嘔吐的患兒大多是在進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)或進(jìn)食過(guò)多。1.5護(hù)士缺乏吸入治療相關(guān)知識(shí)和宣教示范技巧我們?cè)谧o(hù)士霧化吸入相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除1名護(hù)士跟醫(yī)生聽(tīng)過(guò)講課和自學(xué)，受過(guò)非系統(tǒng)的吸入治療知識(shí)培訓(xùn)外，其他護(hù)士只有在教科書(shū)上學(xué)過(guò)超聲霧化吸入操作和老護(hù)士臨床帶教，對(duì)吸入治療相關(guān)知識(shí)相當(dāng)匱乏。沒(méi)有護(hù)士得到過(guò)霧化原理、吸入器的選擇、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、霧化效果的評(píng)估等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。使護(hù)士對(duì)霧化吸入不良事件的敏感性顯著降低，增加了安全隱患。護(hù)士對(duì)霧化吸入的宣教也由此缺少說(shuō)服力，有些護(hù)士認(rèn)為哭可以使嬰幼兒吸入肺內(nèi)的藥物量增加，并讓嬰幼兒參照。也有護(hù)士認(rèn)為嬰幼兒是無(wú)法理解，不需要吸入示范，采用哄騙和鼓勵(lì)也是徒勞的，突然噴出的霧氣使患兒驚恐而無(wú)法配合。我們發(fā)現(xiàn)嬰幼兒哭鬧不配合是發(fā)生霧化不良事件最常見(jiàn)的原因。1.6霧化吸入器的管理不規(guī)范各單元霧化吸入器清潔消毒保管方法不統(tǒng)一，存在幾種不同情況，有每人一套，用后由家長(zhǎng)自己用開(kāi)水清洗晾干，用霧化盒存放保管備用的；有每天集中回收由供應(yīng)室統(tǒng)一清潔消毒，也有家長(zhǎng)自己外帶的；還發(fā)現(xiàn)吸入器使用時(shí)間大大超過(guò)規(guī)定期限而未更換的。而不規(guī)范的處置管理，可能是吸入器噴嘴堵塞，導(dǎo)致霧化管道彈爆的原因；也可能導(dǎo)致交叉感染，我們?cè)诩议L(zhǎng)自己保管的霧化吸入器抽樣檢查培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有G-桿菌。2.1設(shè)計(jì)打印霧化治療單，正確存放配制霧化藥液與信息科溝通設(shè)計(jì)了霧化治療單和標(biāo)簽貼，可以隨電子醫(yī)囑自動(dòng)生成，單個(gè)或集體打印，上面有床號(hào)、姓名、藥名、劑量和使用時(shí)間，方便護(hù)士按治療單核對(duì)配制藥液。要求護(hù)士使用與抽取劑量相符的針筒逐個(gè)配制霧化藥液并貼好標(biāo)簽，現(xiàn)配現(xiàn)用執(zhí)行霧化操作。規(guī)定藥物存放在治療籃放于冷藏箱，未用完的藥液注明開(kāi)瓶日期時(shí)間。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查霧化藥物是否按照規(guī)定存放和配置，以規(guī)范護(hù)士的行為。2.2調(diào)整霧化液量，合理安排霧化時(shí)間經(jīng)過(guò)我們反復(fù)的觀察試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的霧化藥液量以3ml最好，用6L/min氧流量可在10min內(nèi)做完，藥量絕不能超出5ml，指所有的藥液和稀釋用的生理鹽水加在一起的總液量。因此，如果藥液量已至3ml，可以直接做而不再加用生理鹽水。這需要與主管醫(yī)生及時(shí)溝通更改醫(yī)囑，以保證藥物吸入。霧化吸入前評(píng)估患兒呼吸道情況，對(duì)痰音明顯的嬰兒，給予吸痰，稍大的幼兒示范其做深呼吸后的咳嗽以清理分泌物，增加肺內(nèi)藥液沉積量。由于霧化吸入時(shí)有可能刺激迷走神經(jīng)引起惡心反射，不能在進(jìn)食后進(jìn)行霧化吸入。我們將病房每天常規(guī)的霧化吸入時(shí)間定為早上6點(diǎn)和下午1點(diǎn)，每天三次的晚上8點(diǎn)一次，固定時(shí)間便于家長(zhǎng)合理安排喂奶和進(jìn)食，并由專人負(fù)責(zé)評(píng)估協(xié)調(diào)患兒霧化吸入先后次序，避免了嘔吐而誤吸胃內(nèi)容物。2.3加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)程我們制定了專門(mén)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，包括霧化吸入原理，如何選擇霧化裝置和吸入器，霧化示范和宣教技巧，常見(jiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防，相關(guān)藥物作用及副作用等，制定了氧氣霧化吸入操作規(guī)范，安排老師講授以更新護(hù)士霧化吸入相關(guān)知識(shí)，對(duì)每個(gè)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。由于藥物能否到達(dá)肺部與吸入藥物粒徑密切相關(guān)，微粒直徑還取決于霧化驅(qū)動(dòng)裝置及吸入器。我們選用氧氣驅(qū)動(dòng)的針形噴嘴霧化器，和只能開(kāi)氧流量至8L/min以內(nèi)的專用霧化表，對(duì)無(wú)法安裝專用霧化表的設(shè)備帶特制了霧化轉(zhuǎn)換接頭，對(duì)只有帶濕化瓶的瓶裝氧氣表的單元，除去瓶?jī)?nèi)濕化水。嚴(yán)格開(kāi)好氧流量在6~8L/min,再接上霧化器。總結(jié)出用紙做試驗(yàn)評(píng)估霧滴的直徑，即霧化使紙潮而不濕時(shí)，霧滴直徑正好滿足0.5-5pm的范圍。增加了藥物的肺部沉積，避免了霧化管的彈出，大大減少了霧化吸入時(shí)患兒缺氧和嘔吐窒息的發(fā)生。改進(jìn)措施后未發(fā)生1例霧化窒息患兒。2.4密切觀察病情變化霧化吸人對(duì)患兒具有簡(jiǎn)單、操作方便、用藥劑量小等很多優(yōu)點(diǎn)，但嬰幼兒病情變化快，仍應(yīng)重視觀察。如我們常規(guī)霧化在下午1點(diǎn)做，2點(diǎn)測(cè)量的心率明顯快于上午，應(yīng)該是吸入萬(wàn)托林后的副作用。改進(jìn)措施一年多來(lái)，未發(fā)生過(guò)1例霧化吸入不良事件和嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。但考慮霧氣壓力對(duì)口腔周圍吸入空氣的排斥作用，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入呼吸道的氣體的氧分壓降低的影響[1],霧化吸人過(guò)程中我們?nèi)砸笱惨暎^察患兒面色、呼吸等狀況，防止異常情況發(fā)生。2.5做好不良反應(yīng)的預(yù)防經(jīng)吸入給藥，只有少部分能到達(dá)作用部位肺，藥物大部分滯留于口/鼻咽部或大氣道，但可吞咽至胃腸道或經(jīng)氣道上皮吸收入血，需注意藥物濃度安全性。如病毒唑有明確的致畸作用。我們認(rèn)為嬰兒的鵝口瘡與激素霧化后的殘留有關(guān)。因此，霧化后要加強(qiáng)面部和口鼻腔的清潔，減少殘留。另外，我們還發(fā)現(xiàn)一例嬰兒對(duì)霧化有依賴，表現(xiàn)為哭鬧不停，而一接上霧化面罩就會(huì)變得安靜，曾考慮缺氧不適，但測(cè)SPO2在95%以上。2.6嚴(yán)格霧化吸入器的管理對(duì)所有霧化吸入患兒每人一套吸入器，加面罩或口含嘴，要求護(hù)士在加入藥液時(shí)采用保護(hù)性操作，避免接觸霧化器內(nèi)部，操作前后洗手，一天內(nèi)放專用盒內(nèi)備用，以保持清潔干燥狀態(tài)。住院患兒每天用后收集至供應(yīng)室清潔消毒一次。另外，吸入器有其自然壽命需定期更換；噴嘴萬(wàn)一被堵需用專用儀器疏通，不能隨意動(dòng)用針孔。在隨后的吸入器抽檢中未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，交叉感染問(wèn)題已得到解決。護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的生命，霧化吸入質(zhì)量和安全是衡量嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行嬰幼兒霧化吸人安全隱患的分析和改進(jìn)措施中，我們深刻地認(rèn)識(shí)到臨床護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)的主體［2］，要從平時(shí)習(xí)以為常的工作中細(xì)心地去發(fā)現(xiàn)安全隱患，改進(jìn)措施在前，可防范于未然。根據(jù)嬰幼兒及其呼吸道疾病特點(diǎn)，認(rèn)為選擇專用霧化表和能產(chǎn)生適合微粒的吸入器進(jìn)行氧氣霧化吸入是嬰幼兒霧化吸入安全的前提；培訓(xùn)護(hù)士吸入知識(shí)，正確配制藥液，合理安排吸入時(shí)間，做好