一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)~醫(yī)院院感控制168分檢查標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)~醫(yī)院院感控制168分檢查標(biāo)準(zhǔn),,,,

,項(xiàng)目,分值,評(píng)審方法,扣分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染管理（40）,有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組，明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，職責(zé)明確,5,評(píng)審方法：查落實(shí)情況（主要看文件）,扣分標(biāo)準(zhǔn)：一項(xiàng)做不到扣3分

,醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過(guò)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn),5,查驗(yàn)培訓(xùn)證明及相關(guān)記錄。,未培訓(xùn)不得分

,依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定》（《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》）等要求，結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。,10,制度要求必須有“醫(yī)院消毒隔離制度”、“醫(yī)院感染管理制度”、“病房、手術(shù)室、治療室、換藥室、人流室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染管理制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程”。,缺少一項(xiàng)制度扣2分

,醫(yī)院有對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的監(jiān)督管理制度。,5,查制度、落實(shí)情況（看監(jiān)管記錄）,無(wú)制度。監(jiān)管不到位不得分。

,發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)和轉(zhuǎn)院,5,查看病房，不得收治傳染病病人,做不到不得分

,貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)法規(guī)、規(guī)范等。,5,查文件，《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)指南》,少一份文件扣2分

,根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌等工作。,5,"查上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)每年1--2次檢測(cè)記錄（1）滅菌后醫(yī)療器械生物監(jiān)測(cè)（年份≥4份）

（2）醫(yī)務(wù)人員手污染情況（年份≥6份）

（3）使用中消毒劑濃度、微生物污染監(jiān)測(cè)（年份≥4份）

（4）重點(diǎn)科室物體表面監(jiān)測(cè)

（5）滅菌器消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)（年份≥2--4份）（對(duì)不能開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由轄區(qū)CDC進(jìn)行監(jiān)測(cè)。）",未監(jiān)測(cè)不得分，缺一項(xiàng)扣1分

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（10）,有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，合格率＞80%。,10,查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況（醫(yī)、護(hù)、技、工）,未培訓(xùn)不得分，一人回答不正確扣1分

重點(diǎn)科室管理（85分）,（一）手術(shù)室的管理（20分）,20,,

,（二）中心供應(yīng)室的管理（30分）,30,,

,（三）產(chǎn)房的管理（15分）,15,,

,（四）針灸、理療科的管理（5分）,5,,

,（五）口腔科管理（15分）,15,,

傳染病管理（33分）,"嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（1）有傳染病管理制度，傳染病診療常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容

（2）門(mén)診實(shí)行傳染病預(yù)檢分診制度，普通門(mén)診無(wú)確診或疑似的傳染病人就診

（3）醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施

（4）不得超范圍收治傳染病人

（5）各診室須有流動(dòng)水洗手設(shè)施過(guò)備快速手消毒劑。",6,"（1）查看文件及資料；抽考2名醫(yī)務(wù)人員

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看制度及落實(shí)情況

（3）現(xiàn)場(chǎng)

查看措施落實(shí)情況

（4）現(xiàn)場(chǎng)

查看

（5）現(xiàn)場(chǎng)

查看","（1）未建立規(guī)章制度扣2分；1名醫(yī)務(wù)人員考核不合格扣0.5分

（2）門(mén)診未實(shí)行預(yù)檢分診制度扣2分；制度落實(shí)不到位扣1分

（3）無(wú)措施扣1分

（4）發(fā)現(xiàn)1例扣1分

（5）無(wú)設(shè)施扣1分"

,"2、有專門(mén)人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。（6分）

（1）建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告。

（2）法定傳染病報(bào)告率達(dá)100%。

（3）具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，并按規(guī)定上報(bào)。

（4）傳染病報(bào)告人員掌握傳染病報(bào)告信息

（5）疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范、齊全、及時(shí)

（6）疫情資料的檔案管理情況",6,"（1）實(shí)地查看，查閱文件（2）抽查門(mén)診記錄的10個(gè)傳染病病例

（3）實(shí)地查看

（4）抽考1名傳染病報(bào)告人員對(duì)所報(bào)傳染病信息掌握情況（5）隨即抽查小0份疫情報(bào)告卡

（6）實(shí)地查看","（1）未配備人員扣2分；

（2）漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分

（3）不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件扣1分

（4）考核不合格扣1分

（5）1份疫情報(bào)告卡不合格扣1分

（6）未建立管理制度扣1分，檔案不規(guī)范扣1分"

,"3、發(fā)熱門(mén)診（腸道門(mén)診）建設(shè)符合規(guī)定（10分）

（1）按照規(guī)定開(kāi)設(shè)發(fā)熱門(mén)診（腸道門(mén)診），工作內(nèi)容符合要求；

（2）門(mén)診設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備符合衛(wèi)生部規(guī)定。",10,

實(shí)地查看門(mén)診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配置情況，檢查工作控制情況。,"（1）未按規(guī)定開(kāi)設(shè)發(fā)熱門(mén)診（腸道門(mén)診）不得分，工作內(nèi)容不符合規(guī)范和要求1項(xiàng)扣1分；

（2）無(wú)“三區(qū)二通道”扣2分；消毒隔離和污物處理設(shè)施不符合規(guī)定扣3分。"

,4、艾滋病、結(jié)核病、麻風(fēng)病等傳染病防治工作任務(wù)完成情況，按照規(guī)范要求完成工作任務(wù)。（3分）,3,查看相關(guān)資料,1項(xiàng)工作任務(wù)未完成扣2分

,"5、免疫預(yù)防工作（5分）

（1）接種機(jī)構(gòu)、人員具備資格

（2）預(yù)防接種門(mén)診為規(guī)范門(mén)診

（3）疫苗的采購(gòu)、儲(chǔ)存、分發(fā)符合規(guī)范

（4）疫苗接種程序符合規(guī)范

（5）一類疫苗接種率在95%以上",5,查閱相關(guān)證件和資料,"（1）機(jī)構(gòu)無(wú)證件扣5分，1人無(wú)證扣1分

（2）未達(dá)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)扣2分

（3）1項(xiàng)不規(guī)范