圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)專(zhuān)家講座

圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第1頁(yè)外科醫(yī)生迷惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第2頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品目標(biāo)★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染★

SSI概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染15%★約占外科病人醫(yī)院感染35%

40%圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第3頁(yè)SSI延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用情況作者匯報(bào)時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新10￥3368黎沾良15￥1176**前瞻性研究,只算與SSI相關(guān)直接成本圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第4頁(yè)SSI診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第5頁(yè)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI

縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第6頁(yè)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺(jué)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第7頁(yè)

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第8頁(yè)不一樣種類(lèi)手術(shù)部位器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第9頁(yè)SSI發(fā)生率★

1986

1996年，美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★

1997

年,英國(guó)152所醫(yī)院匯報(bào)了74734例手術(shù)3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類(lèi)別和SSI類(lèi)別進(jìn)行了分析★我國(guó)當(dāng)前尚無(wú)準(zhǔn)確調(diào)查匯報(bào)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第10頁(yè)不一樣種類(lèi)手術(shù)SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第11頁(yè)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第12頁(yè)不一樣種類(lèi)手術(shù)SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第13頁(yè)小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第14頁(yè)在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3

SSI病人死亡，77%與感染相關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第15頁(yè)輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（1）病人原因高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、低氧血癥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第16頁(yè)術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（2）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第17頁(yè)手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（3）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第18頁(yè)SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制訂）★病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險(xiǎn)原因★污染或嚴(yán)重污染手術(shù)切口★手術(shù)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第19頁(yè)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第20頁(yè)長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第21頁(yè)

手術(shù)切口分類(lèi)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無(wú)顯著污染，比如無(wú)感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第22頁(yè)Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類(lèi)（嚴(yán)重污染-感有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有染）切口臨床感染或臟器穿孔手術(shù)注：Ⅱ類(lèi)+Ⅲ類(lèi)=我國(guó)Ⅱ類(lèi)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第23頁(yè)★不一樣類(lèi)別切口感染率有顯著不一樣，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴(yán)重污染-感染切口—40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防主要依據(jù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第24頁(yè)

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第25頁(yè)

并非全部手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。普通清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢體表手術(shù)，無(wú)人工植入物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第26頁(yè)

預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證★

Ⅱ類(lèi)清潔-污染切口及部分Ⅲ類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置手術(shù)★病人有感染高危原因（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第27頁(yè)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第28頁(yè)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第29頁(yè)

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第30頁(yè)★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對(duì)價(jià)廉藥品★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代，各有所長(zhǎng)，各有所短，并非一代更比一代強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第31頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第32頁(yè)★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，不是理想預(yù)防用藥★普通不用喹諾酮類(lèi)藥品（對(duì)G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第33頁(yè)★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，能夠選取萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類(lèi)（厄他培南）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第34頁(yè)各類(lèi)手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周?chē)芡饪剖中g(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第35頁(yè)胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有重復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第36頁(yè)泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌普通骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時(shí)+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第37頁(yè)什么時(shí)候開(kāi)始用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第38頁(yè)SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第39頁(yè)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第40頁(yè)應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30min滴完★肌注、口服存在吸收上個(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠抗生素濃度。慣用

-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第41頁(yè)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI影響手術(shù)連續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀(guān)察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺(jué)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)抗生素能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第42頁(yè)抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第43頁(yè)★擇期手術(shù)后普通無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超出24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能深入提升預(yù)防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多趨勢(shì)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第44頁(yè)北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，年]圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第45頁(yè)美國(guó)感染病協(xié)會(huì)年公布預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,,38(12):1706-1715]提出兩項(xiàng)主要提議：★抗生素必須在手術(shù)開(kāi)始之前1小時(shí)內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后停頓抗生素預(yù)防性使用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第46頁(yè)★若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)★嚴(yán)重污染或已經(jīng)有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類(lèi)切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目標(biāo)使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥時(shí)間限制圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第47頁(yè)

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀(guān)察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第48頁(yè)248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第49頁(yè)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)詳細(xì)情況不一樣，用藥期限也應(yīng)有不一樣圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第50頁(yè)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素優(yōu)點(diǎn)★降低毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引發(fā)腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★能夠選取單價(jià)較高但效果很好抗生素★降低護(hù)理工作量圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第51頁(yè)預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不妥（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不妥（缺乏針對(duì)性，比如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選取第三代頭孢菌素）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第52頁(yè)抗菌藥品局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第53頁(yè)★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，顯著增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第54頁(yè)引流問(wèn)題★可放可不放引流物盡可能不放★能用密閉式引流不用開(kāi)放式引流★不起作用引流盡早拔除★長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是連續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥品指征圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第55頁(yè)

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品現(xiàn)存問(wèn)題——從外科角度解讀衛(wèi)生部

-38號(hào)文件和-56號(hào)文件文件

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第56頁(yè)38號(hào)文件出臺(tái)背景?衛(wèi)生部辦公廳年3月24日公布《關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》（48號(hào)文件）以來(lái)，取得了一定成效，但也存在一些認(rèn)識(shí)上含糊空間?為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥品臨床合理應(yīng)用，澄清一下含糊認(rèn)識(shí)，并依據(jù)年度全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生部辦公廳于年3月23日又發(fā)出[]38號(hào)文件；48號(hào)文件同時(shí)廢止圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第57頁(yè)38號(hào)文件主要內(nèi)容

以嚴(yán)格控制?類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，深入加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理??類(lèi)切口手術(shù)數(shù)量巨大，情況比較單一，屬于計(jì)劃性用藥，較易于監(jiān)控，是加強(qiáng)管理理想突破口??類(lèi)切口手術(shù)遍布各手術(shù)專(zhuān)科，現(xiàn)存問(wèn)題較多，加強(qiáng)管理影響巨大圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第58頁(yè)問(wèn)題一：預(yù)防性藥品使用率過(guò)高

3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥品，使用率為98.0%，其中★

I類(lèi)切口手術(shù)為96.9%★

Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)為98.9%★

Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)為99.6%均顯著偏高圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第59頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用專(zhuān)題整改活動(dòng)通知（〔〕56號(hào)）提出：

I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%；預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間不超出24小時(shí)。

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第60頁(yè)有適應(yīng)證者，要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥?用藥時(shí)機(jī)?用藥方法?用藥劑量?用藥療程圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)第61頁(yè)問(wèn)題二：抗菌藥品選擇不合理★過(guò)多使用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥（主要是左氧氟沙星），分別占了I、II、III類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥14.4%、14.8%和15.3%★喹諾酮類(lèi)對(duì)G+球菌殺菌活性