冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第1頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdiseaseConcept:冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），即冠心病，或缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第2頁流行病學(xué)

Epidemiology美國心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個成年人中就有一個發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例當(dāng)前，12,000,000人含有心梗和/或心絞痛史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第3頁流行病學(xué)

Epidemiology中國心血管病流行病學(xué)20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表慢性疾病發(fā)病率和死亡率日益增加當(dāng)前預(yù)計我國僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病人數(shù)約30萬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第4頁20世紀我國部分城市冠心病人口死亡率（/10萬人口）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第5頁50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人百分比冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第6頁冠心病分型1979年WHO無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性分型方法冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第7頁結(jié)合病理改變特點分型穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）急性冠脈綜合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有預(yù)見性、針對性選擇恰當(dāng)治療方案，降低病死率冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第8頁穩(wěn)定型心絞痛（經(jīng)典勞力性心絞痛）病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定粥樣斑塊，伴不一樣程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第9頁心絞痛（anginapectoris）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第10頁心絞痛（anginapectoris）Concept:

心絞痛是一個冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引發(fā)以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)臨床綜合征。各種病因可致心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第11頁心絞痛發(fā)生特點1疼痛部位和時間經(jīng)典部位在胸部正中胸骨后，疼痛能夠放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)疼痛或不適可連續(xù)3~5分鐘，但極少超出15分鐘。多在清晨發(fā)生。2多伴有一至多項誘發(fā)原因，如運動或情緒激動等。3緩解方式。當(dāng)誘因解除，如馬上停頓活動或舌下含硝酸甘油可快速緩解。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第12頁心絞痛常見誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動（生氣、悲傷、高興）飽餐過分體力活動或運動（快走、上坡、爬樓梯）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第13頁心絞痛（anginapectoris）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第14頁穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectorisConcept:

穩(wěn)定型心絞痛

是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，因為心肌負荷增加造成心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引發(fā)以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)臨床綜合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)、左上肢尺側(cè)放射，常于勞力負荷增加時發(fā)作，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第15頁發(fā)病機制

Outbreakmechanism

冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率估測指標(biāo)：心率×收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點及冠脈血供特點正常情況冠狀動脈粥樣硬化時產(chǎn)生疼痛感直接原因

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第16頁產(chǎn)生疼痛感直接原因：缺血缺氧→心肌內(nèi)過多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)）→心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)及對應(yīng)脊髓段→大腦→疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)冠狀血管異常牽拉或收縮→疼痛沖動冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第17頁病了解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑降低＜70%）分別占25%左主干狹窄占5%~10%無顯著狹窄占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）病生改變：發(fā)作前：BP↑、HR↑、肺動脈壓及肺毛細血管壓↑（心、肺順應(yīng)性減低）發(fā)作時：左室收縮能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末壓↑、血容量↑（左室收縮和舒張功效障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第18頁臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation癥狀：部位性質(zhì)誘因連續(xù)時間緩解方式冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第19頁試驗室和其它檢驗在發(fā)作期間進行心臟X線檢驗心電圖檢驗放射性核素檢驗冠狀動脈造影其它：超聲心動圖、MDCT等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第20頁正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第21頁心肌內(nèi)外膜缺血T波改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第22頁慢性冠狀動脈供血障礙T波表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第23頁T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時改變圖形冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第24頁心肌缺血S-T段改變圖形冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第25頁急性心肌缺血(未發(fā)作期)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第26頁急性心肌缺血(發(fā)作期)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第27頁急性心肌缺血(未發(fā)作期）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第28頁急性心肌缺血(發(fā)作期)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第29頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第30頁冠脈造影冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第31頁‘不主要’(<70%)狹窄‘主要’(>70%)狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第32頁診療和判別診療

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis診療依據(jù)：判別診療：急性心肌梗死其它病因心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第33頁心絞痛嚴重度分級Ⅰ級：普通體力活動（步行、登樓）不受限Ⅱ級：普通體力活動輕度受限Ⅲ級：普通體力活動顯著受限Ⅳ級：一切體力活動都引發(fā)不適冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第34頁防治

Preventionandcure治療標(biāo)準(zhǔn)：改進冠狀動脈血供，減輕心肌耗氧，治療動脈粥樣硬化發(fā)作期治療休息藥品治療緩解期治療藥品治療介入治療外科手術(shù)治療運動療法冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第35頁心絞痛（anginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛

unstableangina,UN冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第36頁不穩(wěn)定性心絞痛定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第37頁不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina,UN勞力性心絞痛以外缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定粥樣斑塊臨床不穩(wěn)定性進展為心肌梗死危險性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第38頁發(fā)病機制

Outbreakmechanism不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致對應(yīng)心肌血流量顯著下降。對應(yīng)病理改變刺激冠狀動脈痙攣冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第39頁臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation可因勞力、激動誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率、程度、時限、誘因、緩解均發(fā)生改變一月內(nèi)新發(fā)心絞痛，較輕負荷即誘發(fā)休息時或輕微活動時發(fā)作心絞痛（含變異型心絞痛）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第40頁據(jù)病情嚴重程度臨床分組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，連續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移≤1mm中危組:近一月（48小時以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，連續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移＞1mm高危組：48小時內(nèi)重復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，連續(xù)時間＞20分鐘，ST段下移＞1mm如確診，應(yīng)嚴密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或連續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)馬上住院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第41頁變異性心絞痛發(fā)作時冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第42頁變異性心絞痛未發(fā)作時冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第43頁Prinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第44頁防治

Preventionandcure普通處理：臥床1~3天床邊二十四小時心電監(jiān)測吸氧（血氧飽和度＞90%）嗎啡5~10mg皮下注射必要時重復(fù)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)識物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第45頁防治

Preventionandcure緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點β－受體阻滯劑（無禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用）非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）抗凝治療：急診介入或手術(shù)治療出院后長久抗凝、降脂治療，注意隨訪冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第46頁膽固醇降低1%冠心病發(fā)病率降低2%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課專家講座第47頁冠心病預(yù)防策略與控制辦法一級預(yù)防降低冠心病總體負擔(dān)基石平衡膳食適量運動限制飲酒戒煙控制血壓調(diào)脂治療降糖治療