哮喘的診斷與治療指南

病例資料患者女，25歲，主訴：氣促、咳嗽、失眠2月余?，F病史：2月余前無顯著誘因開始重復咳嗽，為頻繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，嚴重時伴有氣促不適，影響睡眠，入睡后可咳醒，白天癥狀顯著緩解，無發(fā)燒，無咽痛，無紫紺、呼吸困難，無胸悶、胸痛。當前自行口服氯雷他定片10mgqd，鼻塞、流涕稍緩解，余癥狀同前。今晚7點開始再次頻繁干咳、氣促，到社康中心就診。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，體重無顯著下降。哮喘的診斷與治療指南第1頁病例資料既往史、個人史及其它：既往體健，否定高血壓、糖尿病、冠心病，否定肝炎、結核等傳染病，否定重大手術、外傷史、輸血史，否定藥品過敏史。否定吸煙、飲酒癖好。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，缺乏體育鍛煉，依從性尚可。職業(yè)為工人，在電子廠找到新工作，經濟收入普通。當前新婚，搬到婆家與丈夫一家共同居住。哮喘的診斷與治療指南第2頁問題：1.請補充完善相關病史及體格檢驗2.應做哪些輔助檢驗3.當前診療及治療4.健康教育應注意哪些關鍵點哮喘的診斷與治療指南第3頁病例資料體格檢驗：T36.8℃R24次/分P88次/分BP124/79mmHgH162cmW49kgBMI22.9kg/㎡神志清楚，自主體位，急性面容，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側扁桃體未見腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱，雙肺呼吸清，可聞及散在呼氣性哮鳴音。心界不大，心率88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分。雙下肢無水腫，病理征陰性。哮喘的診斷與治療指南第4頁病例資料輔助檢驗：

血常規(guī)：WBC7.5X10^9/L、HGB125g/L、PLT：256X10^9/L、淋巴細胞比值：12%、單核細胞百分比：15%、中性粒細胞百分比：75%。CRP：0.5mg/L。哮喘的診斷與治療指南第5頁應完善其它檢驗：痰液檢驗、心電圖、胸部X線檢驗、肺功效檢驗、過敏原檢測。哮喘的診斷與治療指南第6頁病例資料初步診療：支氣管哮喘其它問題？

治療？哮喘的診斷與治療指南第7頁目錄：1.哮喘診療、分期、分級及風險評定2.哮喘慣用藥品3.哮喘治療方案（指南學習）4.哮喘小區(qū)管理哮喘的診斷與治療指南第8頁哮喘診療、分期、分級

及風險評定哮喘的診斷與治療指南第9頁哮喘診療1﹒癥狀：重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等相關。2﹒體征：發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3﹒緩解方式：上述癥狀可經平喘藥品治療緩解或自行緩解。4﹒排他性：除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5﹒肺功效檢驗:臨床表現不經典者（如無顯著喘息或體征）應最少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，1秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml；③呼氣流量峰值（PEF）晝夜變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘。哮喘的診斷與治療指南第10頁哮喘判別診療哮喘的診斷與治療指南第11頁哮喘分期分期：依據臨床表現哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性連續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)；慢性連續(xù)期是指在相當長時間內，每七天均不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功效恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月（1年）以上。哮喘的診斷與治療指南第12頁哮喘的診斷與治療指南第13頁慢性連續(xù)期病情嚴重程度分級（多用于臨床學術研究）哮喘的診斷與治療指南第14頁哮喘慢性連續(xù)期控制水平分級（實用性更強）哮喘的診斷與治療指南第15頁評定危險原因：提醒未來急性發(fā)作

哮喘評定未控制接觸變應原

有合并癥

用藥不規(guī)范

依從性差煙草暴露合并癥包含：過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦慮、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征哮喘的診斷與治療指南第16頁哮喘治療慣用藥品哮喘的診斷與治療指南第17頁哮喘治療藥品分類治療哮喘藥品能夠分為控制藥品和緩解藥品。①控制藥品：是指需要長久天天使用藥品，主要經過抗炎作用維持哮喘臨床控制，其中包含吸入糖皮質激素（簡稱激素）、全身用激素、抗白三烯類藥品、長久有效β2‐受體激動藥（LABA）、茶堿類等，代表性藥品為激素，是控制氣道炎癥最有效藥品，吸入糖皮質激素是長久治療哮喘首選藥品。②緩解藥品：是指按需使用藥品。這些藥品經過快速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包含速效吸入β2‐受體激動藥、全身用激素、吸入性抗膽堿藥、短效茶堿類及短效口服β2‐受體激動藥等。哮喘的診斷與治療指南第18頁哮喘控制藥品緩解性藥品控制性藥品短效β2受體激動劑（SABA）吸入性糖皮質激素（ICS）短效吸入型抗膽堿藥品（SAMA）白三烯調整劑短效茶堿長久有效β1受體激動劑（LABA，不單獨使用）全身用糖皮質激素緩釋茶堿色甘酸類抗IgE單克隆抗體聯合藥品（如ICS/LABA）哮喘的診斷與治療指南第19頁慣用藥品（1）激素：臨床上慣用吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。（2）β2‐受體激動藥：

短效β2‐受體激動藥（簡稱SABA）：慣用藥品如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特羅等。這類藥品應按需間歇使用，不宜長久、單一使用，也不宜過量應用，不然可引發(fā)骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常等不良反應。長久有效β2‐受體激動藥：該類藥品舒張支氣管平滑肌作用可維持12小時以上。在我國臨床應用有沙美特羅和福莫特羅。當前推薦吸入激素和長久有效β2‐受體激動藥聯合應用治療哮喘。如較慣用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。哮喘的診斷與治療指南第20頁（3）抗白三烯類藥品：扎魯司特20mg，天天2次；孟魯司特10mg，天天1次；異丁司特10mg，天天2次。（4）茶堿類：包含氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。作用：舒張支氣管，氣道抗炎，增強呼吸肌興奮性，增強纖毛去除功效口服：6-10mg/kg靜脈：常見規(guī)格：250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中靜滴，不宜靜推首劑負荷量4-6mg/kg，注射速度<0.25mg/kg/min，嚴格控速不良反應：惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降、尿多、驚厥絕對禁忌：活動性消化潰瘍、驚厥，對茶堿過敏

相對禁忌：發(fā)燒、妊娠、小兒、老年、甲亢、心肝腎功效不全者慎用（5）吸入性抗膽堿藥：吸入性抗膽堿藥如異丙托溴銨、溴化泰烏托品等。哮喘的診斷與治療指南第21頁哮喘治療方案哮喘的診斷與治療指南第22頁哮喘非藥品治療標準(1)去除誘因，脫離變應原。(2)處理危險原因，治療合并癥(3)了解全部成年起病哮喘患者職業(yè)情況并盡可能識別和去除職業(yè)相關哮喘。(4)處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)前需問詢患者有沒有哮喘，并通知哮喘患者若哮喘癥狀加重時需停用NSAIDs。(5)提議患者多吃水果、進行規(guī)律體育活動。哮喘的診斷與治療指南第23頁哮喘的診斷與治療指南第24頁哮喘藥品治療基本臨床策略

（1）長久抗炎治療是基礎治療，首選吸入激素。（2）應急緩解癥狀首選藥品是吸入β2激動劑。（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長久有效β2激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調整劑（聯適用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。（4）重癥哮喘患者，經過上述治療仍長久重復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功效恢復最正確水平和PEF波動率正常后2至4天后，漸降低激素用量。部分病人經過強化治療階段后病情控制理想。哮喘的診斷與治療指南第25頁哮喘急性發(fā)作期治療

輕中度發(fā)作中重度發(fā)作危重發(fā)作哮喘的診斷與治療指南第26頁哮喘的診斷與治療指南第27頁輕中度急性發(fā)作治療

在家自我處理①按需使用SABA：2-4噴/次，直至緩解②增加控制類藥品劑量：ICS劑量最少翻倍，最多相當于布地奈德1600ug/d

ICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天③仍不能控制：口服激素，相當于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d到醫(yī)院深入就診①使用支氣管舒張劑聯合大劑量布地奈德霧化②或重復使用吸入性SABA，第1小時可每20分鐘吸入4～10噴;隨即依據效果，輕度急性發(fā)作:可調整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作:每1～2小時吸入6～10噴。③如仍不能控制，可加用口服激素，相當于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d哮喘的診斷與治療指南第28頁附：激素用量換算表哮喘的診斷與治療指南第29頁哮喘中重度急性發(fā)作期治療流程

哮喘的診斷與治療指南第30頁哮喘慢性連續(xù)期分級治療治療標準：以最小量、最簡單聯合、不良反應最少、到達最正確哮喘控制為標準哮喘的診斷與治療指南第31頁哮喘慢性連續(xù)期分級治療哮喘的診斷與治療指南第32頁慢性連續(xù)期初始治療級別選擇治療級別1級2級3級4-5級日間哮喘癥狀/使用SABA次數<2次/月≥2次/月≤大多數天數大多數天數嚴重未控制因哮喘夜間憋醒<1次/月≥1次/月≤1次/周≥1次/周未來急性發(fā)作危險原因0≥1急性發(fā)作史<1次/年≥1次/年正在發(fā)作

依據患者情況選擇適當初始治療級別，若處于兩相鄰級別之間則提議選擇更高級別，以確保初始治療成功率。哮喘的診斷與治療指南第33頁降級治療標準：①當哮喘癥狀控制且肺功效穩(wěn)定最少3個月后，治療方案可考慮降級，若患者存在急性發(fā)作危險原因或固定性氣流受限，需在嚴密監(jiān)控下進行降級治療；②選擇適當時機進行降級治療：避開呼吸道感染、妊娠、旅游等情況；③每一次降級治療都應視為一次試驗，使患者參加到治療中，統(tǒng)計哮喘狀態(tài)(癥狀控制、肺功效、危險原因)，書寫哮喘行動計劃，親密觀察癥狀控制情況、PEF改變、定時隨訪，確?；颊哂凶銐蛩幤坊謴偷皆瓉碇委煼桨福虎芡ǔＣ?個月降低ICS劑量25％～50％是安全可行。升級治療：多數患者治療后數天內癥狀緩解，但完全控制需要3—4個月，甚至更長時間。控制不佳則升級治療哮喘慢性連續(xù)期治療調整停藥標準：若患者使用最低劑量控制藥品到達哮喘控制1年，而且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用哮喘藥品治療哮喘的診斷與治療指南第34頁哮喘小區(qū)管理哮喘的診斷與治療指南第35頁患者醫(yī)生社會完全控制哮喘研究者哮喘小區(qū)管理哮喘的診斷與治療指南第36頁哮喘小區(qū)管理1.幫助哮喘患者自我管理2.提醒哮喘患者定時隨訪3.加強小區(qū)哮喘科普教育哮喘的診斷與治療指南第37頁哮喘小區(qū)管理哮喘患者自我管理1.醫(yī)患建立搭檔關系，共同制訂方案2.了解哮喘激發(fā)原因，及防止方法3.學會在家監(jiān)測病情改變：使用峰流速儀、哮喘日志、病情評定4.掌握正確吸入技術5.熟悉發(fā)作先兆表現及對應處理方法6.掌握就診指證，及簡單緊急自我處理方法哮喘的診斷與治療指南第38頁哮喘小區(qū)管理藥品原因吸入裝置使用困難治療方案復雜不良反應費用離醫(yī)院、藥店較遠非藥品原因誤解或缺乏指導擔心不良反應對醫(yī)護人員不滿未討論所擔心問題不正確預后分析監(jiān)督、培訓或隨訪差對疾病治療信心不足低估嚴重程度文化差異、宗教信仰忽略或自滿對健康情況認知不佳哮喘自我管理--影響患者依從性原因哮喘的診斷與治療指南第39頁哮喘小區(qū)管理哮喘常見激發(fā)原因：運動冷空氣大笑情緒激動吸入