四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座

內(nèi)容分?jǐn)?shù)分布01乙級(jí)病歷項(xiàng)目02單否丙級(jí)項(xiàng)目03扣3分項(xiàng)目05扣2分項(xiàng)目06扣1分項(xiàng)目0704扣5分項(xiàng)目08扣0.5分項(xiàng)目四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第1頁(yè)分?jǐn)?shù)分布病案首頁(yè)10分01入院統(tǒng)計(jì)20分02病程統(tǒng)計(jì)25分03手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)10分04四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第2頁(yè)分?jǐn)?shù)分布出院（死亡）統(tǒng)計(jì)10分05知情同意書10分06輔助檢驗(yàn)5分07醫(yī)囑及病歷書寫10分08四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第3頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目入院統(tǒng)計(jì)（或再入院統(tǒng)計(jì)）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)完全民事行為能力患者填寫為病史陳說(shuō)者無(wú)體格檢驗(yàn)無(wú)專科體格檢驗(yàn)(按?？埔?未能在要求時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第4頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)判別診療首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)診療計(jì)劃抗菌藥品使用不符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》無(wú)病危(重)通知書病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第5頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)未能在要求時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救統(tǒng)計(jì)無(wú)交（接）班統(tǒng)計(jì)或交（接）班統(tǒng)計(jì)未在要求時(shí)間內(nèi)完成（接班統(tǒng)計(jì)24小時(shí)）轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)會(huì)診病人無(wú)會(huì)診統(tǒng)計(jì)（會(huì)診單）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第6頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢驗(yàn)無(wú)新生兒出生統(tǒng)計(jì)（出生情況、腳印等）病情較重患者或難度較大手術(shù)(依據(jù)本醫(yī)院詳細(xì)要求)無(wú)術(shù)前討論無(wú)按要求手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)統(tǒng)計(jì)手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第7頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目急診手術(shù)無(wú)主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）指示統(tǒng)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表未能術(shù)前完成無(wú)出院診療出院統(tǒng)計(jì)或死亡統(tǒng)計(jì)未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見并署名醫(yī)療文書四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第8頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目非患者署名無(wú)授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書無(wú)特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書無(wú)住院期間對(duì)診療、治療有主要價(jià)值輔助檢驗(yàn)匯報(bào)在病歷中摹仿或代替他人署名或違規(guī)涂改病歷四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第9頁(yè)乙級(jí)病歷項(xiàng)目無(wú)暫時(shí)醫(yī)囑單或無(wú)術(shù)后醫(yī)囑病歷統(tǒng)計(jì)缺頁(yè)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不一致未按攝影關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行

共34項(xiàng)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第10頁(yè)單否丙級(jí)項(xiàng)目首頁(yè)空白無(wú)入院統(tǒng)計(jì)（或再入院統(tǒng)計(jì)）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)無(wú)上級(jí)醫(yī)師署名首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)診療依據(jù)抗菌藥品使用不符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》無(wú)指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥品四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第11頁(yè)單否丙級(jí)項(xiàng)目搶救病人無(wú)搶救統(tǒng)計(jì)輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書或署名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病程統(tǒng)計(jì)無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名新生兒性別錯(cuò)誤無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）署名四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第12頁(yè)單否丙級(jí)項(xiàng)目無(wú)麻醉同意書或無(wú)署名無(wú)麻醉統(tǒng)計(jì)單無(wú)手術(shù)統(tǒng)計(jì)或24小時(shí)內(nèi)未按要求書寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)無(wú)手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表（越級(jí)開展手術(shù)）出院病人無(wú)出院統(tǒng)計(jì)或死亡病人無(wú)死亡統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第13頁(yè)單否丙級(jí)項(xiàng)目患者入院不足24小時(shí)出院無(wú)24小時(shí)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院不足24小時(shí)死亡無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)篡改、偽造病歷無(wú)長(zhǎng)久醫(yī)囑單因病歷書寫錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印含糊不清四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第14頁(yè)單否丙級(jí)項(xiàng)目病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行共22項(xiàng)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第15頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目出院主要診療錯(cuò)填未描述個(gè)人史入院統(tǒng)計(jì)無(wú)入院初步診療入院統(tǒng)計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名入院初步診療主次次序錯(cuò)誤或次要診療有主要遺漏四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第16頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目首次病程統(tǒng)計(jì)診療計(jì)劃不全方面、不詳細(xì)病程統(tǒng)計(jì)無(wú)經(jīng)治醫(yī)師署名（5分/次）病程統(tǒng)計(jì)病情穩(wěn)定患者未能在要求時(shí)間內(nèi)（最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)）及時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)主要病情改變、體征改變統(tǒng)計(jì)未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不全（5分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第17頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目未對(duì)治療中改變藥品、治療方式進(jìn)行說(shuō)明（5分/次）確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)死亡病人無(wú)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)或一周內(nèi)未進(jìn)行討論無(wú)有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第18頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見及執(zhí)行情況常規(guī)會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成輸血病人無(wú)輸血前評(píng)定、輸血統(tǒng)計(jì)、輸血后評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)、輸血反應(yīng)統(tǒng)計(jì)或輸血統(tǒng)計(jì)單填寫不全等無(wú)特殊檢驗(yàn)、特殊治療統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第19頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目主要病情改變未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人通知（5分/次）自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)統(tǒng)計(jì)患方選擇或放棄搶救辦法病人，缺患者（被委托人）署名知情同意統(tǒng)計(jì)手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)無(wú)術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人統(tǒng)計(jì)或無(wú)麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第20頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目主刀醫(yī)師或I助醫(yī)師書寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)無(wú)主刀醫(yī)師署名無(wú)術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)或無(wú)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)無(wú)死亡證實(shí)書出院統(tǒng)計(jì)（死亡統(tǒng)計(jì)）無(wú)醫(yī)師署名出院診療填寫錯(cuò)誤四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第21頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)無(wú)患者簽署離院責(zé)任書無(wú)患者簽署《外出檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)通知書》凡做病檢者無(wú)病理匯報(bào)或所開具輔助檢驗(yàn)醫(yī)囑與檢驗(yàn)匯報(bào)單不一致檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)單病人基本信息錯(cuò)誤（5分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第22頁(yè)單項(xiàng)扣5分項(xiàng)目醫(yī)囑未簽字或特殊用藥無(wú)科主任/副主任以上醫(yī)師署名搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑診療醫(yī)囑與病程統(tǒng)計(jì)不一致或病歷中轉(zhuǎn)抄輔助檢驗(yàn)結(jié)果與原匯報(bào)單內(nèi)容不一致共35項(xiàng)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第23頁(yè)單項(xiàng)扣（＞＜）5分項(xiàng)目病程統(tǒng)計(jì)病重患者，未能在要求時(shí)間內(nèi)（最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)）及時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)（扣6分）病程統(tǒng)計(jì)病?；颊呶茨茉谝髸r(shí)間內(nèi)（應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次）及時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)（扣8分）無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)（扣4分）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第24頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符未描述與此次入院相關(guān)主要陰性癥狀以及與判別診療相關(guān)陽(yáng)性癥狀首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)病例特點(diǎn)首次病程統(tǒng)計(jì)診療依據(jù)不全病程統(tǒng)計(jì)中對(duì)病情改變無(wú)分析判斷或無(wú)詳細(xì)處理意見（3分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第25頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目主要治療辦法未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不全（3分/次）病程統(tǒng)計(jì)中未反應(yīng)主要醫(yī)囑修改及分析（3分/次）無(wú)主要輔助檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、無(wú)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果異常分析或檢驗(yàn)不合理（3分/次）無(wú)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果異常對(duì)應(yīng)處理意見、無(wú)危急值匯報(bào)（3分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第26頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目主要操作未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不規(guī)范、不完善（3分/次）修改診療時(shí)，未統(tǒng)計(jì)修改理由入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)或上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充病史和體征及診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃及缺對(duì)病情評(píng)定上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)無(wú)本人審閱及署名（3分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第27頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目無(wú)階段小結(jié)或階段小結(jié)未按要求書寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)（會(huì)診單）未按要求書寫（申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該簡(jiǎn)明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名），會(huì)診單無(wú)標(biāo)識(shí)（3分/項(xiàng)）急會(huì)診統(tǒng)計(jì)未按要求書寫（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診統(tǒng)計(jì)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第28頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目手術(shù)統(tǒng)計(jì)描述不清[普通項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中標(biāo)本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉統(tǒng)計(jì)相一致，術(shù)中出現(xiàn)情況及處理]

（3分/項(xiàng)）無(wú)出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第29頁(yè)單項(xiàng)扣3分項(xiàng)目死亡統(tǒng)計(jì)中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符出院診療名稱不全或主次錯(cuò)誤病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法識(shí)別（3分/次）限制性用藥無(wú)主治醫(yī)師以上、患者或法定代理人、授權(quán)委托人署名（3分/次）共22項(xiàng)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第30頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目門（急）診診療漏填或錯(cuò)填出院其它診療漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）其它手術(shù)操作名稱漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）藥品過(guò)敏、血型、輸血反應(yīng)漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）麻醉方式、切口愈合等級(jí)漏填或錯(cuò)填（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第31頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目有病理匯報(bào)，主要病理診療漏填或錯(cuò)填現(xiàn)病史統(tǒng)計(jì)不全現(xiàn)病史陳說(shuō)者未簽字發(fā)病時(shí)間未統(tǒng)計(jì)起病緩急描述不清未按疾病發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位或欠缺四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第32頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果或欠缺未描述發(fā)病以來(lái)普通情況或欠缺未描述既往疾病史未描述既往傳染病史未描述既往輸血史未描述既往食物或藥品過(guò)敏史四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第33頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目未描述既往預(yù)防接種史未描述既往手術(shù)外傷史未描述婚育史未描述家族史兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史查體統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第34頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有判別診療意義陰性體征（2分/項(xiàng)）入院前若有輔助檢驗(yàn)未統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)不完善或謄錄不準(zhǔn)確或描述不清再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)未對(duì)此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第35頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目病危(重)通知書描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留）（2分/項(xiàng)）上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見或住院期間每七天內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)；上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與下級(jí)醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未表達(dá)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展（2分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第36頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目搶救統(tǒng)計(jì)描述不清（病情改變情況、搶救時(shí)間、辦法及搶救結(jié)果、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）或搶救統(tǒng)計(jì)無(wú)標(biāo)題（2分/項(xiàng)）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第37頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目死亡病人無(wú)死亡通知書死亡病例討論統(tǒng)計(jì)描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及統(tǒng)計(jì)日期、統(tǒng)計(jì)者署名無(wú)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見）（2分/項(xiàng)）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)描述不清（操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過(guò)程是否順利、有沒(méi)有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師署名）（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第38頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目交（接）班統(tǒng)計(jì)未按要求書寫輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期）（2分/項(xiàng)）未統(tǒng)計(jì)死者家眷或授權(quán)委托人是否同意尸檢意見及署名四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第39頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目無(wú)出院前一天或當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)，或無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院意見術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）（2分/項(xiàng)）手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍知情同意書（術(shù)前已通知除外）或缺被委托人署名（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第40頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期）（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第41頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、簡(jiǎn)明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）

（2分/項(xiàng)）麻醉統(tǒng)計(jì)描述不清（應(yīng)符合WS329-）（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第42頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)）（2分/項(xiàng)）術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程統(tǒng)計(jì)或無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人統(tǒng)計(jì)（2分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第43頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)描述不清（性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）（2分/項(xiàng)）出院統(tǒng)計(jì)缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名）（2分/項(xiàng)）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第44頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目死亡統(tǒng)計(jì)缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診療。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘）（2分/項(xiàng)）出院統(tǒng)計(jì)（死亡統(tǒng)計(jì)）無(wú)入院診療或入院診療錯(cuò)誤無(wú)與診療相關(guān)主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第45頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)）或無(wú)治療效果出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥路徑、用藥時(shí)間，或藥名、劑量寫錯(cuò)）（2分/項(xiàng)）使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高耗材無(wú)患者署名知情同意書四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第46頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書描述不清（特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名）（2分/項(xiàng)）病歷中已統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果但無(wú)匯報(bào)單（2分/次）匯報(bào)單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)識(shí)（2分/次）四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析專家講座第47頁(yè)單項(xiàng)扣2分項(xiàng)目住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)師署名不全或署名