二級精神專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)12月30日

最新資料推薦………二………四川省二級精神醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我省醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，參照衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號）制定《四川省二級精神?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》。一、本細(xì)則適用范圍《四川省二級精神醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》適用于二級精神醫(yī)院。本細(xì)則共設(shè)置7章,61節(jié)334條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共58節(jié)316條，用于對二級精神醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”共29項(xiàng)。第七章共3節(jié)18條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級精神醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級精神?？漆t(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以最新資料推最新資料推薦………二………最新資料推最新資料推薦………二………上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱-節(jié)條款核心條款*第一章醫(yī)院功能任務(wù)527293第二章醫(yī)院服務(wù)837423第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2013525411第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531603第六章醫(yī)院管理11611066合計(jì)5831651729三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一早至第六早基本條款其中，33項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等$90%$60%$20%100%$70%$20%乙等$80%$50%$10%1O0%$60%$10%目錄第一章醫(yī)院功能任務(wù)9一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求9二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制12三、承擔(dān)公共精神衛(wèi)生服務(wù)以及政府安排的其他指令性任務(wù)15四、應(yīng)急管理18五、臨床精神醫(yī)學(xué)教育21第二章醫(yī)院服務(wù)23一、預(yù)約診療服務(wù)23二、門診流程管理25三、急診綠色通道管理27四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理29五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理31六、保障患者合法權(quán)益32七、投訴管理35八、就診環(huán)境管理37第三章患者安全39一、確立查對制度，識別患者身份39二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟41三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求43四、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全44五、臨床“危急值”報(bào)告制度46六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生47七、防范與減少患者壓瘡發(fā)生49八、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件50九、患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全51第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)53一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織53二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)56三、醫(yī)療技術(shù)管理61四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)65五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。六、慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）錯(cuò)誤!未定義書簽。九、老年精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）錯(cuò)誤!未定義書簽。十、臨床心理科（包括開放病區(qū)）診療管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十一、藥物依賴診療管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十二、公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十三、司法精神醫(yī)學(xué)服務(wù)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）錯(cuò)誤!未定義書簽。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。一、確立護(hù)理管理組織體系錯(cuò)誤!未定義書簽。二、護(hù)理人力資源管理錯(cuò)誤!未定義書簽。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)錯(cuò)誤!未定義書簽。四、護(hù)理安全管理錯(cuò)誤!未定義書簽。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測錯(cuò)誤!未定義書簽。第六章醫(yī)院管理錯(cuò)誤!未定義書簽。一、依法執(zhí)業(yè)錯(cuò)誤!未定義書簽。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制錯(cuò)誤!未定義書簽。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃錯(cuò)誤!未定義書簽。四、人力資源管理錯(cuò)誤!未定義書簽。五、信息與圖書管理錯(cuò)誤!未定義書簽。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理錯(cuò)誤!未定義書簽。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理錯(cuò)誤!未定義書簽。八、后勤保障管理錯(cuò)誤!未定義書簽。九、醫(yī)學(xué)裝備管理錯(cuò)誤!未定義書簽。十、院務(wù)公開管理錯(cuò)誤!未定義書簽。十一、醫(yī)院社會評價(jià)錯(cuò)誤!未定義書簽。第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)錯(cuò)誤!未定義書簽。一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)錯(cuò)誤!未定義書簽。二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)錯(cuò)誤!未定義書簽。三、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)錯(cuò)誤!未定義書簽?！?最新資料推

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第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1?1?1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神病醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】、醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.40：1。3、病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.3：1。4、每機(jī)構(gòu)至少有1名具有高級職稱精神科醫(yī)師5、至少有1名具有高級職稱護(hù)師的精神科護(hù)士。6、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)三40%。7、全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比倒不低于0.5%。【B】符合“C”，并1、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.55:1,病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.35：1。2、每臨床科室主任至少有1名具有高級職稱精神科醫(yī)師。3、護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者三40%。4、平均住院日W90天，其中急性住院床位平均住院日W60天。5、實(shí)際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并1、醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.8：1。3、臨床科室主任具有正咼職稱三50%。1?1?2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)精神科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)精神科急危重癥和疑難疾病診療?！綜】1、有承擔(dān)本縣（市、區(qū)）急危重癥和疑難疾病診療的疑施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2、承擔(dān)本縣（市、區(qū)）急危重癥和疑難疾病診療。并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。3、急性（短期）住院床位數(shù)占醫(yī)院總床位的比例三3%。4、檢驗(yàn)部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占醫(yī)院總床位的比例三5%,符合急重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者三50%?！続】符合“B”，并急性（短期）住院床位占醫(yī)院總床位的比例三10%，符合急重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者三70%。1?1?3重點(diǎn)臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（市、區(qū)）前列。能承擔(dān)本縣（市、區(qū)）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。1.1.3.1臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（區(qū)、市）前列。能承擔(dān)本縣（區(qū)、市）精神專科臨床質(zhì)量控制任務(wù)?！綜】1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2、一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期二級醫(yī)院評審時(shí)的層次。3、至少設(shè)有精神科門診（含急診、心理咨詢），3個(gè)以上精神科臨床科室，男女臨床科室分開，心理測定室、精神醫(yī)學(xué)鑒定室、工娛療室、康復(fù)科。【B】符合“C”，并有縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部］批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科或者臨床質(zhì)量控制中心?！続】符合“B”，并有市（州）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。1?1?4醫(yī)技科室設(shè)置及開展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)需要；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（區(qū)、市）精神?？漆t(yī)院前列。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合縣級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1、醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥齊U科、檢驗(yàn)科、放射科、心電圖室、腦電圖室、超聲波室、消毒供應(yīng)室、情報(bào)資料室、病案室?！綛】符合“C”，并1、醫(yī)技科室主任具有高級職稱三40%。2、醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享?！続】符合“B”，并1、醫(yī)技科室主任具有正高級職稱三50%。2、有市（州）級以上臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。1?1?5精神疾病預(yù)防控制、教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)設(shè)施設(shè)備、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力滿足國家或本縣（區(qū)、市）公共精神衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作需要。1.1.5.1承擔(dān)轄區(qū)精神疾病防治任務(wù),提供防治技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)管理。【C】1、醫(yī)院有專業(yè)精神衛(wèi)生疾控機(jī)構(gòu)，科室設(shè)置能滿足轄區(qū)衛(wèi)生行政部門要求。2、人員按照科室職能配備，包括精神科醫(yī)生和護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，并相對固定。3、有相對固定并足移的辦公場地和業(yè)務(wù)用房。【B】符合“C”，并1、人力綜臺素質(zhì)指數(shù)（學(xué)歷、職稱、年齡三指標(biāo)達(dá)到衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制績效

考核相關(guān)指標(biāo)。2、有獨(dú)立的縣（市、區(qū)）級精神衛(wèi)生防治信息系統(tǒng)?！続】符合“B”，并1、有市（州）級及以上預(yù)防（或公共）精神衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科。最新資料推薦………斗………二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1?2?1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1、醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3、參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。開展或舉辦多種形式社會公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。其他項(xiàng)目?！綛】符合“C”，并1、有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)，降低成本，控制費(fèi)用的措施。2、評審前二年所參與或開展的各類社會公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎(jiǎng)?！続】符合“B”，并1?深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度咼。1?2?2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。【C】1?有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2?嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評價(jià)并收集其工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。1?2?3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！綜】1、醫(yī)院將開展臨床路徑作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。2、根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科疾病的臨床路徑與質(zhì)量過程質(zhì)量管理的文件。3、醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦4、根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1、建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。2、有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋、改進(jìn)?！続】符合“B”，并1、實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。2、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立臨床路徑管理平臺，能實(shí)時(shí)監(jiān)測臨床路徑實(shí)施與變異情況。1?2?4根據(jù)本?。▍^(qū)、市）精神衛(wèi)生需求和專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，提供持續(xù)的隨訪服務(wù)。1.2.4.1提咼工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！綜】1、對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2、對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3、有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提咼工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！続】符合“B”，并1、門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2、醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3、近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1?2?5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綜】1?有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2?有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【B】符合“C”，并1.國豕基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的米購、庫存量。2?主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1?2?6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需【C】1?有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

服務(wù)規(guī)模。2?特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W5%?！綛】符合“C”，并1.特需門診量不超過專豕門診量W3%。2?住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W3%?！続】符合“B”，并1?特需門診總量占總門診量為W1%。2?住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W1%。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦……………………三、承擔(dān)公共精神衛(wèi)生服務(wù)以及政府安排的其他指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1?3?1將對口支援下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱受援機(jī)構(gòu)）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對口支援工作納入院長目標(biāo)貝任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【C】1、支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施、方案。2、有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，3、針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2—3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4、參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶教果。【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平.原來受援醫(yī)院是二緞甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1?3?2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。【C】1、對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2、有每年為社區(qū)、農(nóng)村或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3、有“醫(yī)師晉升主治或副王任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)累計(jì)服務(wù)半年”的明確規(guī)定。4、到農(nóng)村或社區(qū)開展精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例三50%?！綛】符合“C”，并1、主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村和社區(qū)開展精神衛(wèi)生服務(wù)的人才培養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。2、有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。3、到農(nóng)村或社區(qū)開展精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例三60%?！続】符合“B”，并1、到農(nóng)村或社區(qū)開展精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例三90%。2、有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)等。

1?3?3履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)二級精神專科醫(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能制定相關(guān)的制度和方案開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育承擔(dān)二級精神專科醫(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)（★）【C】1、有專門部門、指定人員依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。2、組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。3、建立精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)服務(wù)工作質(zhì)量控制組級有質(zhì)量控制方案和計(jì)劃，方案和計(jì)劃有定期評估和修正。4、醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并1、有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。2、有專職或者兼職人員指導(dǎo)下級精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)與社區(qū)工作，指導(dǎo)對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療?！続】符臺“B”，并1、有精神疾病預(yù)防控制相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報(bào)送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等】相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。2、有對開展精神衛(wèi)生預(yù)防控制和重性精神疾病管理工作的督導(dǎo)、檢查、反饋和整改，并取得成效。1?3.4在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度、聯(lián)絡(luò)會診制度及相關(guān)服務(wù)流程。1.3.4.1在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程?！綜】在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【B】符臺“C”，并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價(jià)?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1?3?5根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.5.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。【C】1?有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2?有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3?對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4?對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5?有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6?有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

7.依照規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務(wù)。8?按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2?職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析(有記錄文件)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ??3?6開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動(dòng)。1.3.6.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動(dòng)。【C】1?有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)。2?有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動(dòng)。3?醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1?3?7根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.7.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定元成醫(yī)院基本運(yùn)行狀【C】1?有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作數(shù)據(jù)【B】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。真實(shí)可靠?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件和重大災(zāi)害事故的心理援助、心理干預(yù)等任務(wù)。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【C】1、各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2、醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3、根據(jù)衛(wèi)生行政部指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4、根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5、有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！綛】符合“C”，并1、有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2、有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綜】有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3?有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4?主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5?有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6?醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7?有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1?有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。3?應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！続】符合“B”，并1?有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2?有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案，★）【C】1?根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2?制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3?有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】1?醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2?相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3?有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4?有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到三95%。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。【C】1、有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2、明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保主要場所應(yīng)急用電。3、配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)臨床科室都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4、員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序（如特殊病人的應(yīng)急處置等）?！綛】符臺“C”，并1、對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)并有記錄。2、對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。

3、定期檢查接地系統(tǒng)，對醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。【C】符合“B”，并1、供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2、有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)問精確到分，有處理人員的簽名。3、有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序,有適量應(yīng)急物資儲備有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【C】1?有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。2?有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3?有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”，并1?應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2?現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3?有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。最新資料推薦……………………五、臨床精神醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1?5?1承擔(dān)全科醫(yī)師和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)任務(wù)。1.5.1.1承擔(dān)全科醫(yī)師和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)任務(wù)【C】1、有全科醫(yī)師和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2、有專（兼）職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！綛】符合“C”，并1、有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。2、有年度承擔(dān)全科醫(yī)師和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)任務(wù)的數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并1?能夠承擔(dān)二級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2.有全科醫(yī)師和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)的追蹤隨訪、總結(jié)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。1?5?2開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作1.5.2.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。【C】1、有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2、有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一官理、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C”，并1、有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2、有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4、每年承擔(dān)市（州）級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目3個(gè)以上?！続】符合“B”，并1、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。2、每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目2個(gè)以上。1?5?3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！綜】1?有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一官理、質(zhì)量監(jiān)督。3?每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄?！綛】符合“C”，并1?有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2?有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4?評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦【A】符合“B”，并評審前三年每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上有可追溯的記錄。1?5.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)査研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。【C】1?有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2?具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3?參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4?提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！綛】符合“C”，并1?職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。2?有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策?！続】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。

第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?1?1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！綜】1?醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2?1?2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提咼患者預(yù)約就診比例?！綜】1?有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2?有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3?有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4?有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5?醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【B】符合“C”，并1?有信息化預(yù)約管理平臺。2?有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3?對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提咼勢態(tài)。2?對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。2?1?3有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.3.1有改善門診服務(wù)方便患者就醫(yī)的績效考評和分【C】1?有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2?有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。

配政策支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【B】符合“C”，并1?患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。2?社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源?！続】符合“B”，并1?職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。2?患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。2?1?4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【C】1?有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2?有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程?！綛】符合“C”，并1?有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3?預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)。【A】符合“B”，并1?信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2?預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。

二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?2?1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)完善門診管理制度落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【C】1?門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費(fèi)，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2?有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4?有縮短患者等候時(shí)間的措施。5?有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。【B】符合“C”，并1?針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2?有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3?切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2?2?2公開門診服務(wù)信患，確保按時(shí)開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開門診服務(wù)信息，確保按時(shí)開診遇有醫(yī)務(wù)人員門診時(shí)問變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或監(jiān)護(hù)人提供咨詢服務(wù)幫助患者有效就診?！綜】1、以多種方式向患者或監(jiān)護(hù)人提供門診服務(wù)信息，并及時(shí)更新。2、醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者或監(jiān)護(hù)人。3、有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并1、醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2、有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！続】符合“B”，并1、開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2、醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2?2?3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合口。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)【C】1?有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2?有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3?有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

配合?！綛】符合“C”，并1?門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2?普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案提高快速反應(yīng)能力?！綜】1?有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2?有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！綛】符合“C”，并1?有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2?工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！続】符合“B”，并1?根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2?有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2?2?4建立精神科亞?？崎T診及分診制度對門診疑難患者有開展多個(gè)亞?？凭C合門診的制度與流程。2.2.4.1建立精神科亞專科門診及分診制度對門診疑難患者有開展多個(gè)亞?？凭C合門診的制度與流程。【C】1、開設(shè)精神科亞專科門診，有分診制度。2、對疑難患者有開展多個(gè)亞專科綜合門診的制度，并有相關(guān)流程?！綛】符合“C”，并有保障多個(gè)亞?？凭C合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施?！続】符合“B”，并有多個(gè)亞專科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜臺門診質(zhì)量。2?2?5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.2.5.1有改善門診服務(wù)方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！綛】符合“C”，并1、醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2、有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。最新資料推薦………斗………三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?3?1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。2.3.1.1合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任精神科急診工作的【C】1、承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員配置滿足急診工作需要。2、承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握急危重癥搶救技能，能夠勝任精神科急診工作。醫(yī)務(wù)人員?！綛】符合“C”，并承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！続】符合“B”，并有承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。2.3.1.2急診配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！綜】1、有指定的科室負(fù)責(zé)醫(yī)院急危重癥患者的急診搶救工作。2、承擔(dān)急診工作的科室應(yīng)配置必要的急救設(shè)備和藥品，布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3、承擔(dān)急診工作的科室能提供7X24小時(shí)服務(wù)?！綛】符臺“C”，并有搶救室，滿足精神科急診危重病人搶救需要?！続】符合“B”，并急診科有兀善的急診監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要?！続】符合“B”，并1?輸血部門能提供“24小時(shí)X7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2?醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時(shí)X7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2?3?2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。【C】1、落實(shí)急診工作的首診負(fù)責(zé)制，有處理急危重癥患者的流程。2、建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確急危重癥患者轉(zhuǎn)接服務(wù)制度和流程，并落實(shí)。【B】符合“C”，并急診搶救登記元善，病歷資料元整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情父接?！続】符合“B”，并有急診信息溝通制度，包括急診與院前急救、急診與院內(nèi)各科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。能夠在急診患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提咼效率。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦……………………2.322醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。【C】1、有急危重癥患者嚴(yán)重程度評估和分診制度，有效分流非急危重癥患者。2、落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。3、急診優(yōu)先，付費(fèi)，檢驗(yàn)、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理。【B】符合“C”，并職能部門對各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先制度執(zhí)行中存在的問題有分析、總結(jié)和反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排得到落實(shí)。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案制定大規(guī)模搶救工作流程保障綠色通道暢通。2.3.3.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案制定大規(guī)模搶救工作流程保障綠色通道暢通?！綜】1、醫(yī)院有重大突發(fā)事件（精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2、負(fù)責(zé)急診工作的科室有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3、相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4、大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。5、有轉(zhuǎn)送至其他具備大規(guī)模搶救能力醫(yī)院的制度和流程，井落實(shí)?！綛】符合“C”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1=12.4.1依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1=12.4.1.1依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！綜2.4.1.1依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1?執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2?有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3?能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)和各種便民措施。4?有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理萬案。【B】符合“C”，并1?有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.1有為急診患者提供合理便捷的入院相關(guān)制度與流程危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！?.4.2.1有為急診患者提供合理便捷的入院相關(guān)制度與流程危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。1?有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2?制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。【B】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【C】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)?！綛】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.4.3.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接管理及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息為患者提供連【C】1?轉(zhuǎn)診流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或監(jiān)護(hù)人告知轉(zhuǎn)診理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診可能導(dǎo)致的后

續(xù)醫(yī)療服務(wù)。果，獲取患者或監(jiān)護(hù)人的知情冋意。3?有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4?相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診服務(wù)有成效。2.4.4加強(qiáng)出院患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家屬（監(jiān)護(hù)人）健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.4.4.1加強(qiáng)出院患者和監(jiān)護(hù)人的健康教育和隨訪預(yù)約管理提高患者和監(jiān)護(hù)人健康知識水平以及出院后醫(yī)疥護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】1?有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2?有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1?患者和監(jiān)護(hù)人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。最新資料推薦……………………五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?5?1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理方便患者就醫(yī)?！綜】1?有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2?有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3?提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4?相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1?具備條件的醫(yī)院，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。2?5?2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2.5.2.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！綜】1?公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2?公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并1?向患者和監(jiān)護(hù)人提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2?向患者和監(jiān)護(hù)人介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。2?5?3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益強(qiáng)化參保患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）知情同意。2.5.3.1保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益強(qiáng)化參?；颊呋虮O(jiān)護(hù)人知情同意。【C】1?維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療障相關(guān)信息。2?對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊呋虮O(jiān)護(hù)人的知情同意?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。最新資料推最新資料推薦最新資料推最新資料推薦六、保障患者合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?6?1醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)，保障患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者或監(jiān)護(hù)人對病情診斷醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】1?有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2?醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，對患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的冋時(shí)，能提供不冋的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1?患者或監(jiān)護(hù)人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2?6.2應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄并有患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字。2.6.2.1向患者或監(jiān)護(hù)人說明病情及治療方式特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有患者或監(jiān)護(hù)人簽字?！綜】1?醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或監(jiān)護(hù)人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書面冋意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的監(jiān)護(hù)人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2?相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2?6?3對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施以及知情同意和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)，工作人員嚴(yán)格按程序履行相關(guān)手續(xù)。2.6.3.1對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通并履行書面同意手續(xù)。【C】1?對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及知情同意和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)。2?醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3?對實(shí)施高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

2?6?4明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。2.6.4明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。（★）【C】1?制定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序并遵照執(zhí)行。2?制定入院后診斷復(fù)核程序并遵照執(zhí)行。3?醫(yī)務(wù)人員對程序熟悉，詳細(xì)記錄治療經(jīng)過?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2?6?5采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險(xiǎn)控制策略,減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。2.6.5.1采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險(xiǎn)控制策略減少住院期間約束和隔離等措施的使用率?！綜】1?制定住院環(huán)境改善與風(fēng)險(xiǎn)控制策略，對入院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規(guī)定，并規(guī)范記錄?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2?6?6開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）書面同意。2.6.6.1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，按規(guī)定審批，并征得患者和監(jiān)護(hù)人書面同意。【C】1?有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2?有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3?實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4?參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者和監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.患者和監(jiān)護(hù)人充分參與診療決策。2?有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督并有效履行職責(zé)【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2?6.7保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.7.1保護(hù)患者的隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！綜】1?有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體扌曰施。2?有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3?醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不冋民族、種族、國籍以及不冋宗教患者的不同習(xí)慣。4?醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。

【B】符合“C”，并1?能盡量滿足患者特殊合理的需求。2?有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3?有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2?6.8醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。2.6.8.1醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！綜】1?對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情冋意以及告知方面培訓(xùn)。2?醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實(shí)施高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)?！綛】符合“C”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！続】符合“B”，并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。

七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2?7?1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行''首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和其他相關(guān)人員投訴及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】1、有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流程。2、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3、有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“c”，并1、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機(jī)制。2、有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。【C】1?有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2?有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并1?以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1?建立發(fā)言人制度。2?持續(xù)改進(jìn)有成效。2?7?2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，冋時(shí)公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話建立健全投訴檔案?！綜】1?通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級部門投訴電話。2?有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3?規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。2?7?3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綜】1?建立患者及員工投訴渠道。2?有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3?根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合。【A】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。2?7?4對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2.7.4.1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。【C】對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育。【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評價(jià)。

八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.8.1.1為患者提供就診接待=、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。【C】1?有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。3?有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4?有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）5?有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7?醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別?！綛】符合“C”，并1?有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2?實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。【A】符合“B”，并1?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2?持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。【C】1.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2?標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3?有指定部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識?！続】符合“B”，并標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。【C】1?醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3?有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4?有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5?有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6?有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7?有安全管理、保潔管理措施。【B】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。

【A】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國豕精神病?？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施【C】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。和管理措施。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2?有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！綜】1?有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2?有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3?有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4?對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育?！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！続】符合“B”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.8.6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)【C】1?落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率三90%?！続】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。最新資料推薦………斗………第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)3?1?1對就診患者施行唯標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號身份證號碼、病歷號等）管理?！綜】對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用市民卡、醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、電休克室）使用條碼（腕帶標(biāo)識、可掃描自動(dòng)識別的條形碼）管理3?1?2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份,確保對正確的患者實(shí)施正確的操作?！綜】1.有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2?至少冋時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3?相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1?各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3?1?3實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)（如:無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)生必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。3.1.3.1實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)（如：無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)生必須親自向【C】1?有實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)的制度和流程。2?嚴(yán)格有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。3?有實(shí)施醫(yī)師親自告知記錄與簽字，并取得患者和監(jiān)護(hù)人知情同意簽字。4?相關(guān)人員熟悉制度與流程。最新資料推最新資料推薦……………………最新資料推最新資料推薦患者或監(jiān)護(hù)人告知取得患者或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意?！綛】符合“C”，并1?各科室建立有核查制度并嚴(yán)格執(zhí)行。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。3?1?4完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)送交接登記制度。3.1.4.1完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、特殊檢查治療室之間流程）的患者識別扌曰施健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】1?患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室或檢查室之間的轉(zhuǎn)接。2?對重性患者和重點(diǎn)患者（如老年、PICU、急診、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3?對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4?對老年、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名并簽名確認(rèn)?！綛】符合“C”，并1?科室有轉(zhuǎn)科交接登記和重點(diǎn)患者登記本，科室有定期自查與改進(jìn)措施。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3?1?5使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標(biāo)識。3.1.5.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識重點(diǎn)疋抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言父流障礙的患者希（★）【C】1?對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2?至少在無抽搐電休克、PICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2?職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對住院精神病患者均能正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)3?2?1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1?有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2?醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率三95%。3?2?2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綜】1?有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2?醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。【B】符合“C