內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙

第一部分：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變第二部分：焦慮抑郁發(fā)病機制&藥品治療研究進展第三部分:綜合門診抑郁癥&軀體形式障礙綜合治療

第四部分：內(nèi)科常見心身疾病&心理障礙內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第1頁第一部分：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第2頁傳統(tǒng)西方醫(yī)學(xué)將人看成生物人，強調(diào)器官與疾病，稱為生物醫(yī)學(xué)模式20世紀(jì)50年代起，世界醫(yī)學(xué)時尚逐步轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式早在1946年，WHO對人類健康定義：“健康不但是指沒有疾病和虛弱，而應(yīng)包含軀體、心理和社會適應(yīng)良好狀態(tài)?！毙纳砀拍钭钤缬傻聡癫W(xué)家Heinroth(1818)提出醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第3頁大腦下丘腦垂體激素免疫系統(tǒng)心身疾病行為改變或精神障礙心理刺激物其它腦區(qū)NE,DA,5-HT,ACh心身疾病發(fā)病4個關(guān)鍵步驟：心理原因-生理反應(yīng)-脆弱器官-心身疾病內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第4頁

不但軀體障礙性疾病如功效性消化不良、腸易激綜合征、心臟官能癥等且常見慢性疾病如消化性潰瘍、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等都常伴焦慮、抑郁和不良行為模式抑郁、焦慮心理狀態(tài)對患者疾病發(fā)展和治療都有舉足輕重作用

綜合醫(yī)院門診心身疾病達(dá)33.2%內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第5頁第二部分：焦慮抑郁發(fā)病機制&藥品治療研究進展內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第6頁Ⅰ焦慮抑郁發(fā)病機制研究進展

1.遺傳原因2.心理社會原因3.神經(jīng)生化原因（1）兒茶酚胺假說（2）受體“上調(diào)”學(xué)說（3）5-羥色胺和抑郁（4）去甲腎上腺素與抑郁（5）多巴胺與抑郁內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第7頁抑郁、焦慮與5-HT關(guān)系模式圖焦慮抑郁5-HT內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第8頁

焦慮激惹

心情動機情緒性欲認(rèn)知攻擊驅(qū)動力能量興趣沖動

NE5-HTDA

神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁癥癥狀關(guān)系內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第9頁Ⅱ焦慮抑郁情緒障礙治療藥品發(fā)展

一、抗抑郁藥品

1．第1代抗抑郁藥:單胺氧化酶抑制劑&三環(huán)類

作用單一，副作用多，安全性較差與各種藥品&食物有相互作用,影響療效內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第10頁2．第2代抗抑郁藥:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)5-HT&NE再攝取雙重抑制劑(SNRI),以選擇性5-HT再攝取抑制劑應(yīng)用較廣泛起效時間較慢(2~3W)，可有消化道癥狀。治療功效性消化不良&應(yīng)激性潰瘍等消化系統(tǒng)心身疾病時有一定局限內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第11頁二、抗焦慮藥品:苯二氮卓類作用快，作用強，副作用大。長久治療突然停藥，可出現(xiàn)震顫、痙攣發(fā)作、興奮及失眠等戒斷癥狀

最新研發(fā)抗焦慮藥品枸櫞酸坦度螺酮，作用于5-HT受體。較苯二氮卓類副作用小。該藥品藥效深入驗證焦慮與5-HT相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第12頁三、抗焦慮抑郁藥新機制與藥品進展以往觀點：抑郁癥發(fā)病主要與單一神經(jīng)遞質(zhì)(如5-HT)相關(guān)，所以出現(xiàn)了選擇性5-HT再攝取抑制劑

(SSRI)盛行局面最新研究表明：抑郁癥發(fā)病不但與單一神經(jīng)遞質(zhì)5-HT相關(guān)，各種遞質(zhì)(如NE)參加發(fā)病過程由此出現(xiàn)了一批作用于各種神經(jīng)遞質(zhì)新一代抗抑郁藥如文拉法辛、度洛西汀(欣百達(dá))、米塔扎平等內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第13頁各種抗抑郁機理優(yōu)于一個機理可能（趙靖平，）內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第14頁多重作用機制抗抑郁劑優(yōu)于單一機制抗抑郁劑起效可能更快速可能對難治性抑郁有益可能對遲滯性抑郁有益內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第15頁四、新一代抗焦慮抑郁藥黛力新國內(nèi)應(yīng)用情況氟哌噻噸美利曲新(黛力新)是一個能同時發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁作用復(fù)方制劑由氟哌噻噸0.5mg、美利曲新10mg組成內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第16頁突觸后膜D1受體藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（本身調(diào)整受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進DA合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT再攝取作用增加突觸間隙中單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第17頁

兩種成份同時發(fā)揮作用，含有1+1＞2功效，同時作用于與焦慮抑郁相關(guān)3種神經(jīng)遞質(zhì)，是全部同類藥品中起效最快黛力新臨床藥理機制與抑郁癥發(fā)病機制學(xué)說愈加一致，成為新一代抗焦慮抑郁藥內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第18頁黛力新在國外應(yīng)用已經(jīng)有10余年，在我國上市10年來，應(yīng)用人次已達(dá)1.2億人次，日用藥10萬片主要用于輕中度抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)癥，各種軀體疾病伴發(fā)焦慮和抑郁狀態(tài)，尤其混合焦慮抑郁障礙患者黛力新能同時減輕焦慮抑郁情緒，副作用少，服用方便內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第19頁黛力新用于神經(jīng)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科一些并發(fā)心理障礙疾病臨床應(yīng)用極少數(shù)患者有輕微口干。至今相關(guān)黛力新論文達(dá)300余篇，其中200余篇在國內(nèi)十幾個專業(yè)雜志上公開發(fā)表內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第20頁表1-1黛力新臨床應(yīng)用情況應(yīng)用科室疾病名稱治愈數(shù)/病例數(shù)總有效率神經(jīng)科帕金森病合并抑郁30/30100%三叉神經(jīng)痛48/5096%腦外傷后抑郁88/9890%頑固性失眠25/2889%腦卒中后抑郁1311/137195%伴焦慮抑郁偏頭痛65/6896%神經(jīng)癥375/39794%消化科腸易激綜合征309/32595%功效性消化不良299/32891%應(yīng)激性潰瘍31/3297%心血管科伴焦慮抑郁心血管病547/59193%心臟神經(jīng)癥20/2290%婦產(chǎn)科更年期綜合征93/9697%其它軀體化障礙22/2492%內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第21頁五、抗焦慮抗抑郁藥品比較三環(huán)類藥品5-羥色胺再攝取抑制劑苯二氮卓類SNRI類黛力新抗焦慮作用少有無有有有抗抑郁作用有有無有有起效時間14~21日7~14日1.2日7~14日1~5日超量危險性大小大小小副作用抗膽堿能副作用及心臟毒性作用輕微，偶見胃腸道副作用鎮(zhèn)靜嗜睡輕微，但有高血壓、性功效障礙等極少且輕微，繼續(xù)治療可消失耐藥性無無有無無成癮性無無有無無內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第22頁第三部分:綜合門診抑郁癥及軀體形式障礙綜合治療內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第23頁

綜合性醫(yī)院約1/4病人有常被忽略精神心理障礙他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人臨床癥狀沒有改進，依然痛苦不堪

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第24頁各科室都忽略了一個最大問題——即心理障礙（主要表現(xiàn)抑郁、焦慮、軀體化障礙、神經(jīng)癥癥狀）這一始發(fā)病因及主要影響原因正隱藏在深處內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第25頁

軀體化(Somatization)是一個臨床現(xiàn)象，不是診療名稱，這種現(xiàn)象可見于許多精神障礙

軀體化障礙(Somatizationdisorder)是一個臨床診療名稱，這種障礙不多見，不應(yīng)與“軀體化”混為一談

軀體化概念內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第26頁抑郁癥

焦慮癥（尤其驚慌障礙）軀體化最常見原因內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第27頁

軀體形式障礙概念

軀體形式障礙(Somatoformdisorder)是一類障礙總稱

主要特征是病人重復(fù)陳說軀體癥狀，不停要求給予醫(yī)學(xué)檢驗，無視重復(fù)檢驗陰性結(jié)果，不論醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)再三確保內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第28頁

軀體形式障礙分類

1.軀體化障礙

2.疑病障礙含身體變形障礙(BDD)與疾病恐怖

3.軀體形式自主神經(jīng)紊亂

4.連續(xù)軀體形式疼痛障礙

5.其它軀體形式障礙如“癔球癥”、感覺異常等內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第29頁

軀體形式障礙判別診療步驟

1.首先考慮軀體疾病，進行周密身體檢驗

2.考慮抑郁癥和焦慮癥(尤其是驚慌障礙)軀體化可能性內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第30頁識別抑郁綜合征心境低落興趣減退或喪失，無快感精力減退，連續(xù)疲乏精神運動性遲滯或激動自我評價下降，自責(zé)，內(nèi)疚，自罪聯(lián)想困難，思索能力下降自殺意念或行動失眠，早醒或睡眠過多食欲不振或多食，體重減輕性欲抑制內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第31頁抑郁癥病人軀體癥狀

睡眠障礙（早醒）98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第32頁抑郁癥231例（徐俊冕1991）誤認(rèn)為軀體疾病74例（32.0%）抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第33頁

因為軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識和治療胃腸道功效障礙常見于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥一部分疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系親密，主訴疼痛患者抑郁癥常被忽略抑郁癥軀體表現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第34頁抑郁癥常有性欲抑制、陽痿、性高潮缺乏等性功效障礙慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，能夠是心境惡劣表現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第35頁1.目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識問題性質(zhì)

注意：病人多相信自己問題是軀體性，常拒絕探討心理問題

所以，認(rèn)識問題性質(zhì)是以評定、問詢方式進行軀體形式障礙認(rèn)知行為治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第36頁2.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在

表示醫(yī)生對患者關(guān)心

力爭設(shè)身處地地了解其痛苦感受

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第37頁3.同病人討論：對健康焦慮怎樣維持著身體癥狀。維持癥狀原因有：

①生理激活增強

②對身體感知方面注意聚焦

③重復(fù)檢驗、尋求確保、避開危險信念

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第38頁4.醫(yī)生應(yīng)尤其關(guān)注患者心理疾病如抑郁、焦慮治療內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第39頁第四部分：內(nèi)科常見心身疾病和心理障礙內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第40頁頭痛有各種病因，感染、外傷、頭部器官疾病等均可引發(fā)頭痛許多人因工作擔(dān)心狀態(tài)，或長久處于焦慮、壓抑情緒狀態(tài)，或不良生活和工作習(xí)慣造成頭痛在德國，頭痛一直被看作是主要心身醫(yī)學(xué)問題受到重視一、頭痛內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第41頁（一）擔(dān)心性頭痛長久情緒紊亂、精神擔(dān)心使頭顱部肌肉處于連續(xù)性收縮狀態(tài)，造成局部肌肉觸痛和疼痛，肌肉收縮還可壓迫肌肉內(nèi)小動脈，發(fā)生繼發(fā)性缺血而加重頭痛程度早在1963年Kolb等就發(fā)覺TH患者常處于慢性焦慮狀態(tài)Perozzo()對201例頭痛患者憤恨和情緒痛苦特征及程度評定，進行了STAEI、貝克抑郁自評量表和認(rèn)知行為評定等測評，發(fā)覺肌擔(dān)心頭痛及肌擔(dān)心頭痛伴偏頭痛患者含有更顯著易怒氣質(zhì)，慢性肌擔(dān)心頭痛患者有更顯著焦慮、抑郁甚至驚慌發(fā)作和強迫特征內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第42頁治療(1)藥品治療：可用止痛劑、肌松劑和血管擴張藥(2)抗焦慮輔助治療可選黛力新，或勞拉西泮、多塞平、選擇性5-HT再攝取抑制劑(3)生物反饋療法不但可治療，還可預(yù)防頭痛(4)日常生活注意意控訓(xùn)練內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第43頁（二）偏頭痛情緒擔(dān)心、焦慮、抑郁、疲勞、行為沖突、個性缺點等是偏頭痛被激惹和加重主要心理原因文件報道,家庭原因占57％，職業(yè)問題45％，人際關(guān)系擔(dān)心62％，心理應(yīng)激適應(yīng)不良62％內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第44頁黛力新治療伴抑郁/焦慮偏頭痛

解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張家堂等154例患者，隨機分為兩組治療組:黛力新+散立痛；對照組:散立痛治療前、后(第2，4，6周)用HAMD、HAMA進行評定；結(jié)果：治療組療效非常理想，較對照組更顯著降低頭痛發(fā)作次數(shù)、減輕頭痛程度、縮短發(fā)作連續(xù)時間,還可降低焦慮、抑郁評分

*《中國新藥雜志》；10（5）：619-621內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第45頁二、腦血管病

心理社會原因與腦血管病發(fā)病抑郁障礙與腦血管病腦卒中后抑郁內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第46頁黛力新治療腦卒中后抑郁對照研究

湖南醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院盧偉等60例腦卒中后伴抑郁患者，隨機分為兩組治療組:黛力新；對照組:阿米替林治療前和治療后2周、4周分別用HAMD、神經(jīng)功效缺損評分及抗抑郁藥副反應(yīng)量表(ASBS)檢測結(jié)果：黛力新治療腦卒中后抑郁較阿米替林療效快，副作用少，更利于神經(jīng)功效恢復(fù)

*《當(dāng)代康復(fù)》；4（11）：1632-1633內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第47頁三、顱腦損傷

顱腦損傷所致情感障礙顱腦損傷所致神經(jīng)癥綜合征顱腦損傷所致其它心理精神障礙內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第48頁

顱腦損傷本身，或傷后各種社會心理原因影響可使患者產(chǎn)生各種多樣精神心理障礙因而在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，需要給予心理治療內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第49頁消化科常見疾病與心理障礙內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第50頁消化道——心靈鏡子，情緒反應(yīng)板社會環(huán)境對人壓力

心理障礙心理應(yīng)激、生活事件、消極情緒等(抑郁、焦慮)內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第51頁神經(jīng)生理機理長久連續(xù)心理應(yīng)激大腦交感神經(jīng)中樞興奮副交感神經(jīng)中樞興奮胃腸道抑制胃腸道亢進

消化系統(tǒng)心身疾病內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第52頁神經(jīng)內(nèi)分泌機理長久情緒障礙血液兒茶酚胺

大腦皮質(zhì)興奮性

激素分泌連續(xù)亢進下丘腦功效紊亂迷走神經(jīng)興奮胃酸、胃蛋白酶等

胃腸粘膜血流

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第53頁神經(jīng)免疫機理心理應(yīng)激狀態(tài)類固醇↑↑

抑制巨噬細(xì)胞吞噬能力干擾淋巴細(xì)胞形成消化系統(tǒng)心身疾病內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第54頁消化性潰瘍慢性胃炎功效性胃腸綜合征潰瘍性結(jié)腸炎神經(jīng)性厭食肥胖癥慢性肝炎、慢性膽囊炎等常見消化系統(tǒng)心身疾病

內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第55頁調(diào)查顯示,功效性消化不良在胃腸病?？崎T診患者中超出50％約45％施行抑酸、促動力藥和正規(guī)根除Hp治療，療效不顯著其中25％患者合并精神癥狀，對于這類患者心理治療尤為主要內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第56頁莫沙必利聯(lián)用黛力新治療功效性消化不良25例華中科技大學(xué)生命科學(xué)院李云文65例FD患者隨機分為3組，黛力新組25例給予莫沙必利和黛力新，療程4周結(jié)果：黛力新組有效率96％，莫沙必利組為85％，多潘立酮組為70％結(jié)論：莫沙必利聯(lián)用黛力新治療FD療效滿意，是當(dāng)前治療FD可行方案醫(yī)藥導(dǎo)報；21（6）：369內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第57頁功效性消化不良心理和精神藥品治療上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬瑞金醫(yī)院楊天時等34例有焦慮抑郁功效性消化不良(FD)給予黛力新治療，治療前后癥狀顯著改進結(jié)論：相當(dāng)多FD患者，心理原因軀體轉(zhuǎn)化是造成其發(fā)病主要原因，對FD患者除對癥治療藥品，有顯著心理障礙患者需要心理治療內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第58頁黛力新治療腸易激綜合征臨床觀察

首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院侯曼岑對18例服用中、西藥無效IBS患者在原有藥基礎(chǔ)上加用黛力新治療3周，治療前后作本身對照；結(jié)果：總有效率71.42%(p<0.001)，未發(fā)覺任何嚴(yán)重副作用。加用黛力新治療后療效評價表結(jié)論：黛力新用于治療伴精神原因IBS有良好療效內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第59頁伴焦慮抑郁情緒腸易激綜合征之心理及藥品治療上海第二醫(yī)科大學(xué)從屬瑞金醫(yī)院楊天時等28例有焦慮抑郁情緒IBS患者心痛定加黛力新治療6周，治療前后癥狀顯著改進結(jié)論：伴焦慮抑郁情緒IBS患者，應(yīng)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接收心理和藥品治療中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志；1（1）：11－12內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第60頁心血管內(nèi)科常見疾病與心理障礙內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第61頁心血管內(nèi)科每日都會碰到不少患者，有顯著胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀，未找到相關(guān)心血管疾病當(dāng)我們從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式來重新審閱這一問題時，要考慮這些患者是否有心理障礙可能內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第62頁1．胸痛Perlstein等報道55例主訴胸痛伴焦慮癥狀患者，用抗心肌缺血藥品無效，經(jīng)仔細(xì)檢驗，發(fā)覺冠心病患者25例，心臟焦慮癥患者30例加用抗焦慮藥，療程結(jié)束后，55例患者中54例胸痛消失，焦慮癥量表計分平均降低10分以上認(rèn)為焦慮癥狀可引發(fā)胸痛，此時抗心肌缺血藥不一定有效，抗焦慮治療可有顯效內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第63頁2．心律失常擔(dān)心焦慮常引發(fā)竇性心動過速，但激動和憤恨可誘發(fā)頻發(fā)房性早搏、房速及陣發(fā)性房顫，也可引發(fā)頻發(fā)室早和短陣室速抗焦慮治療對緩解房性和室性心律失常都有很好效果內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙第64頁3．胸悶和氣急Morris對主訴胸悶、氣促心臟?？崎T診就診患者隨訪6個月，發(fā)覺其中126例(86.9％)有顯著煩躁、焦慮癥狀，其中1/3屬于驚慌發(fā)作，經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，伴心動過速、大汗，甚至肢體發(fā)抖未經(jīng)心理培訓(xùn)內(nèi)科醫(yī)生常易誤診為急性左心衰竭，但抗心