術后管理督導檢查記錄

職能部門： 督導科室：督查內容1、 術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。2、 中等以上手術或病情復雜的高?；颊撸g者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。3、 對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。4、 術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題手術患者的術后醫(yī)囑、術后首次病程錄都能夠按時完成，有3例病史的術后醫(yī)囑是由第一助手開具，其余都是手術醫(yī)師本人開具。無論是否進入蘇醒室，術后均有生命體征的記錄，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護理部在護理錄中記錄的生命體征。麻醉科與病房護士在術后轉接病人時有成為的交接記錄。術后的各類用藥均按規(guī)定使用，特殊用藥在病史中均有表現(xiàn)。術后病程錄和手術記錄均由一助以上的醫(yī)師書寫，發(fā)現(xiàn)6例的手術記錄中缺主刀醫(yī)師簽名。職能部門： 督導科室：督查內容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。2.中等以上手術或病情復雜的高?；颊?，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。4.術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題整改措施督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施:科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰 追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門： 督導科室:督查內容術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術或病情復雜的高?；颊撸g者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題整改措施督查人員簽字： 科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施:科主任簽名： 整改日期： 年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰 追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔4.患者在出院時未在出院病程錄中對病情進行再次的評估，評估康復者予以出院，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中沒有體現(xiàn)出對于術后病情的評估，并在出院前再次評估。整改措施重視患者術后的管理，主刀醫(yī)師作為主要責任人必須對手術患者進行全面的管理，重視術后病程錄和手術記錄的書寫，按照相關規(guī)定進行用藥，并在出院前給患者相應的健康宣教和指導。督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰 追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門： 督導科室：督查內容術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題圍手術期術后心理疏導不到位。術后的不適以及功能的受限，生活質量及自理程度帶來很大影響。是造成患者自憐、傷感主要原因。特別是老年患者生怕術后不能自理給兒女帶來麻煩。手術后安全意識不強，術后預防彳并發(fā)癥意識淡漠，不注重基礎疾病疾病控制。3?術后疼痛評估方法不準確止痛措施不主動。①評估不認真實施導致疼痛等級不準確。②止痛藥物沒有按疼痛評估級別正確使用止痛藥，沒正確執(zhí)行“三階梯、止痛原則”。③病人感覺痛就常規(guī)用止痛藥。4康復指導不全面。①部分病區(qū)工作量大，護理人員忙于完成治療工作，對康復指導不重視不及時。②沒有設置?？瓶祻妥o士崗位，低年資護士缺乏?？萍膊∠嚓P護理知識和康復指導經(jīng)驗。③病區(qū)缺乏有效的監(jiān)督、培訓。整改措施1.加強術后的身心管理：①認真評估患者的身心狀況，制定個體化疏導方式，耐心聽取患者的意見和建議，詳細介紹介紹疾病發(fā)病機理和手術的必要性，說明手術的過程和預后，恰如其分地解答患者的問題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發(fā)、鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③對于擔心經(jīng)濟問題的患者則首先給予安慰，陳述身體健康的重要性，解除患者焦慮。加強手術病人安全措施，嚴格落實查對和身份識別制度，病區(qū)定期對醫(yī)務人員進行術后病人敏感指標觀察的培訓，提高醫(yī)務人員早發(fā)現(xiàn)病情變化、早處理、早預防彳并發(fā)癥的發(fā)生的能力。認真落實病人床頭交接班制度，缺保病人手術安全。加強疼痛專科知識培訓培訓，疼痛對身體機能影響知識的普及，提高醫(yī)務人員對疼痛的認識，主動正確為病人止痛。病區(qū)加強對低年資護士及年輕醫(yī)師培訓，特別是專科知識的培訓，做好手術病人的康復指導。督查人員簽字： 科室負責人簽字:督查時間：年月日

科室整改措施：科主任簽名：整改日期:年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門： 督導科室：督查內容術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術或病情復雜的高?；颊撸g者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題術后病人健康教育不洛實，病人對術后用藥注意事項與相關康復計劃不清楚，責任護士忙于治療工作，對術后病人康復指導不到位。一術后病人引流管無標識。急診手術后病人，體表留有血跡。4?術后病人引流管觀察不仔細，性質、顏色記錄不清，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險。整改措施加強三基訓練，強化護士對圍手術期護理內涵的深刻理解，大力改善服務質量，加快病人恢復，提高護理服務水平。加強專科知識學習，按護理常規(guī)協(xié)助做好各項術后用藥后觀察與評價，交代清楚注意事項。3.術后仔細觀察生命體征、傷口情況、引流管情況、術后并發(fā)癥，及時報告并記錄危急值。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期： 年月曰整改落實己按整改措施逐一進行落實，隨機進行抽查以上存在問題己及追蹤效多數(shù)解決，成效良好，術后健康教育知曉率有待提高。果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門： 督導科室：督查內容術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄是否在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面的完成。中等以上手術或病情復雜的高危患者，術者是否在術后24小時內查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術術后3天內有查房記錄。對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。術后抗生素是否應用規(guī)范。督查反饋存在問題腰麻術后病人去枕平臥時間過短，有術后頭疼的可能。手術室術后標本送檢后未及時簽字。手術病人評估與交接單使用流于形式，個別人以工作忙為借口，存在漏填寫現(xiàn)象，有臨時補填情況。手術后病房護士未及時準備心電監(jiān)護等儀器。整改措施腰麻病人術后去枕平臥6—8小時。組織護士進行標本送檢制度的學習，按送檢流程進行保存、送檢，防止標本差錯。進一步