動脈穿刺術(shù)橈動脈和股動脈 課件

動脈穿刺術(shù)ARTERIALPUNCTURE1動脈穿刺術(shù)ARTERIALPUNCTURE1目錄動脈穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥動脈穿刺途徑橈動脈穿刺術(shù)股動脈穿刺術(shù)2目錄動脈穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥2適應(yīng)癥各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者3適應(yīng)癥各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)3禁忌癥局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗陽性4禁忌癥局部感染4穿刺途徑常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。5穿刺途徑常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。穿刺途徑橈動脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動脈和股動脈。股動脈較粗大，成功率較高，但進針點必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時易滑動，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。6穿刺途徑橈動脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，橈動脈穿刺術(shù)定位：腕部橈動脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。7橈動脈穿刺術(shù)定位：7橈動脈穿刺Allen’s試驗：用本法估計來自尺動脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗陽性，不宜選橈動脈穿刺。8橈動脈穿刺Allen’s試驗：8穿刺點臨床最常用橈動脈穿刺置管，橈動脈又以左側(cè)最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動脈搏動最強處，該處橈動脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點可因橈動脈迂曲、變異等因素影響，選擇時需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動脈走行直、搏動明顯的部位。9穿刺點臨床最常用橈動脈穿刺置管，橈動脈又以左側(cè)最常用。9橈動脈穿刺術(shù)直接穿刺法：摸準(zhǔn)動脈的部位和走向，選好進針點，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對準(zhǔn)動脈緩慢進針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進1～2mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。10橈動脈穿刺術(shù)直接穿刺法：10橈動脈穿刺術(shù)穿透法：進針點、進針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時再向前推進0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時停止退針,并立即將套管向前推進,送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。11橈動脈穿刺術(shù)穿透法：11常見的問題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大置入鞘管時阻力較大12常見的問題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功12同一部位反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法后進針；穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺；橈動脈發(fā)生痙攣：橈動脈的搏動減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動脈痙攣后的恢復(fù)時間；穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點。13同一部位反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關(guān)。局部血腫和神經(jīng)損傷感染出血假性動脈瘤動靜脈瘺14并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至并發(fā)癥的預(yù)防橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天15并發(fā)癥的預(yù)防橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗15股動脈穿刺術(shù)股動脈定位髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解剖位置；股動脈于腹股溝韌帶中點深面延續(xù)于髂外動脈；在股三角內(nèi)，由外向內(nèi)依次排列為：股神經(jīng)、股動脈、股靜脈及股管；該部位股動脈前方有皮膚、皮下組織及闊筋膜覆蓋，易觸及動脈搏動，宜作動脈穿刺點。16股動脈穿刺術(shù)股動脈定位髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解穿刺點由該點進入股動脈其上方有腹壁下動脈分支，下方有股深動脈分支；透視下，97%股動脈通過股骨頭內(nèi)側(cè)1/3靠近髖關(guān)節(jié)間隙；如動脈搏動不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)。17穿刺點由該點進入股動脈其上方有腹壁下動脈分支，下方有股深動脈股動脈與骨性標(biāo)志的投影關(guān)系透視下顯示股動脈投影于股骨頭內(nèi)1/3本圖右髂外動脈明顯迂曲18股動脈與骨性標(biāo)志的投影關(guān)系透視下顯示股動脈投影于股骨頭內(nèi)1/穿刺方法股動脈穿刺時左手觸摸腹股溝皮膚皺折上方搏動最強處，右手持針對準(zhǔn)該點斜行刺入。老年人及兒童：股動脈易滾動，應(yīng)用左手指將其逼緊或用中指和示指將其夾在中間，使之相對固定。19穿刺方法股動脈穿刺時左手觸摸腹股溝皮膚皺折上方搏動最強處，右可見動脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時可送入導(dǎo)絲數(shù)厘米。有時見動脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動脈前后壁或側(cè)壁，不應(yīng)盲目進導(dǎo)絲，應(yīng)繼續(xù)稍微退針并見噴血明顯時方可送入導(dǎo)絲，然后插入導(dǎo)管。若送入導(dǎo)絲有阻力，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況下是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或向外上方斜行進入腹壁下動脈，此時應(yīng)后撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲試行進入，多可成功進入股動脈。在無效情況下，應(yīng)拔針稍壓迫止血后重新穿刺。穿刺成功后的做法20可見動脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時可送意外情況由于髂外動脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時觸及不到股動脈搏動，可采用盲穿法穿刺股動脈。首先觸摸有無股動脈索條狀改變，如能觸及則穿刺此點。透視下按前述解剖標(biāo)志穿刺股動脈多可獲得成功。有條件可采用B超引導(dǎo)下穿刺。21意外情況由于髂外動脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時股動脈穿刺注意事項1.股動脈在股骨頭內(nèi)側(cè)，股動脈通常斜行跨過腹股溝韌帶中點，穿刺在腹股溝韌帶下2cm，可避免形成腹膜內(nèi)血腫，術(shù)后拔鞘也好壓迫包扎。2.局麻時先打一1cm皮丘，然后浸潤股動脈兩側(cè)及上方，注意避免穿刺股動脈，打麻藥時要回抽，以肯定針尖不在血管內(nèi)。3.穿刺時，針尖的斜面朝上，與皮膚呈45°（瘦的患者可30°，胖的可至60°），當(dāng)針尖接近動脈時，可感到血管的搏動，將針平穩(wěn)送入，通過動脈，移去針芯，將針慢慢后退止針尖位于動脈腔內(nèi)，血應(yīng)有力噴出！導(dǎo)絲才可插入。若回血很弱且少，或血顏色較黑，針可能在股靜脈或緊靠動脈壁，甚至可能在內(nèi)膜下，千萬不要插入導(dǎo)絲和血管鞘，否則導(dǎo)致股動脈夾層并發(fā)癥。22股動脈穿刺注意事項1.股動脈在股骨頭內(nèi)側(cè)，股動脈通常斜行跨股動脈穿刺注意事項穿刺針噴血，但導(dǎo)絲卻放不進去有6點原因：1、穿刺針進入過深，觸及股動脈后壁。2、穿刺進入過淺，沒有完全穿透動脈前壁。3、穿刺針的角度過大，導(dǎo)絲難于進入。4、穿刺針方向向下，導(dǎo)絲不能進入。5、血管近心端狹窄。6、穿