肝硬化的治療課件

肝硬化齊穎泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平醫(yī)院2013年8月1肝硬化齊穎122肝臟-雙重血供

它是由門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血：流入肝臟的血液1／4來自肝動(dòng)脈，另外3／4來自門靜脈,門靜脈是由脾靜脈和腸系膜上靜脈形成的。

門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣肝臟具有再生功能

經(jīng)手術(shù)切除75%肝臟人類則需4個(gè)月左右修復(fù)到原來的重量。

3肝臟-雙重血供3定義肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一種或多種病因長期、反復(fù)發(fā)作引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性進(jìn)行性肝病。4定義肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一種或多病理病理組織學(xué)上有廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。5病理病理組織學(xué)上有廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締66小結(jié)節(jié)性肝硬化：3~5mm；最大不超過1cm大結(jié)節(jié)性肝硬化：1~3cm；最大達(dá)5cm，由大片肝壞死引起大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化:多見不完全分隔性肝硬化:再生結(jié)節(jié)不明顯肝硬化的病理分類7小結(jié)節(jié)性肝硬化：3~5mm；最大不超過1cm肝硬化的病理分類大結(jié)節(jié)性肝硬化8大結(jié)節(jié)性肝硬化8小結(jié)節(jié)性肝硬化9小結(jié)節(jié)性肝硬化9病因病毒性肝炎

主要為乙型、丙型和乙+丁型肝炎病毒重疊感染酒精中毒

長期大量飲酒時(shí)（每日攝入乙醇８０g達(dá)１０年以上），乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。膽汁淤積

持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。循環(huán)障礙

慢性充血性心衰、(特別是右心衰)縮窄性心包炎肝臟血液回流受阻、肝靜脈回流受阻等。工業(yè)毒物或藥物

長期接觸四氯化碳、磷、砷等。10病因病毒性肝炎主要為乙型、丙型和乙+丁型肝炎病毒重疊感染代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。（肝豆?fàn)詈俗冃糟~沉積）血色?。ㄨF質(zhì)沉著）營養(yǎng)障礙

慢性炎癥性腸病、長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素等，可引起吸收不良和營養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死。免疫紊亂

自身免疫性肝炎可進(jìn)展為肝硬化。血吸蟲病

導(dǎo)致竇前性門脈高壓。病因11代謝障礙由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性：腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉，呈間歇性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀12臨床表現(xiàn)代償期:12肝功能減退的臨床表現(xiàn)1.全身癥狀

可有不規(guī)則低熱，浮腫等。2.消化道癥狀

食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐。胃腸道淤血水腫，消化吸收功能障礙腸道菌群失調(diào)消瘦乏力肝病病容黃疸食欲不振13肝功能減退的臨床表現(xiàn)消瘦乏力肝病病容黃疸食欲不振13肝功能減退的臨床表現(xiàn)3.出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向。肝臟合成凝血因子障礙、脾功能亢進(jìn)使血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加14肝功能減退的臨床表現(xiàn)3.出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出肝功能減退的臨床表現(xiàn)4.內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月經(jīng)失調(diào)水鈉潴留水腫15肝功能減退的臨床表現(xiàn)4.內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮門靜脈高壓癥其發(fā)生機(jī)制是門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多。門靜脈高壓1脾大及脾亢2側(cè)支循環(huán)的建立與開放3腹水16門靜脈高壓1脾大及脾亢2側(cè)支循環(huán)的建立與開放3腹水1臨床表現(xiàn)－肝功失代償期門靜脈高壓1.脾大

脾臟一般為中度腫大，有時(shí)可為巨脾。并發(fā)上消化道出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。若為脾功能亢進(jìn)常伴有三系減少。17臨床表現(xiàn)－肝功失代償期門靜脈高壓17門靜脈高壓2.側(cè)支循環(huán)的建立和開放門靜脈壓力增高超過200mmH2O時(shí)，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間形成門-體側(cè)支循環(huán)。①食管和胃底靜脈曲張；②腹壁靜脈曲張；③痔靜脈擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)－肝功失代償期18門靜脈高壓臨床表現(xiàn)－肝功失代償期18臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)①門靜脈高壓：＞300mmH2O組織液回吸收減少漏入腹腔②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致血液成分外滲；③淋巴液生產(chǎn)過多④繼發(fā)醛固酮增多使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過減少形成因素腹水、臍疝形成19臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓形成因素腹水、臍疝形成19并發(fā)癥上消化道出血

是本病最常見的并發(fā)癥。肝性腦病

為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是最常見的死亡原因。感染

由于患者抵抗力低下，易并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等。肝腎綜合征

肝硬化有大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。肝肺綜合征

是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)。表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥。原發(fā)性肝癌

相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1.常見者為低鈉血癥（長期鈉攝入不足、長期利尿、大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失，抗利尿劑素增加導(dǎo)致水潴留超過鈉潴留。）、2.低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒（攝入不足、腹瀉、嘔吐、長期應(yīng)用抗利尿藥)20并發(fā)癥20輔助檢查血常規(guī)

代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。尿常規(guī)

有黃疸及腹水時(shí)，尿中尿膽元增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時(shí)可出現(xiàn)蛋白及管型。肝功能檢查

血清白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比率降低或倒置，血清轉(zhuǎn)氨酶增高：一般以ALT(GPT)升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST(GOT)升高為主。免疫功能檢查細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫：IgG

腹水檢查

一般為漏出液；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液，若為血性，應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測(cè)定。超聲檢查

對(duì)肝硬變和門脈高壓癥具有較高診斷價(jià)值。21輔助檢查血常規(guī)代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，Ｘ線鋇餐造影檢查

消化道出血期間不能做此項(xiàng)檢查。食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損

內(nèi)鏡檢查

對(duì)探明出血部位和病因有重大價(jià)值。CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水肝穿刺活組織檢查

對(duì)疑難病例必要時(shí)可作經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查，可確定診斷。腹腔鏡檢查

直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有選擇性的穿刺活檢。22Ｘ線鋇餐造影檢查消化道出血期間不能做此項(xiàng)檢查。22治療要點(diǎn)一般治療休息失代償期患者應(yīng)臥床休息為主。飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。支持治療失代償期患者食欲缺乏、進(jìn)食量少，且多有惡心、嘔吐，宜靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血。23治療要點(diǎn)一般治療23藥物治療

目前尚無特效藥。水飛薊賓：保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用甘利欣：有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞及改善肝功能的作用還原性谷胱甘肽:清除自由基,促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)重要酶類功能的恢復(fù)多烯磷脂(天興)能保護(hù)肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)及對(duì)磷脂有依賴性的酶系統(tǒng)，防止肝細(xì)胞壞死及新結(jié)締組織增生，促進(jìn)肝病康復(fù)。24藥物治療多烯磷脂(天興)能保護(hù)肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)及對(duì)磷脂有依賴腹水的治療限制鈉、水的攝入

利尿藥

主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，單獨(dú)使用可導(dǎo)致高鉀血癥，呋塞米為排鉀利尿藥。放腹水加輸注白蛋白

放腹水的同時(shí)要輸入白蛋白可減慢腹水增長速度。提高血漿膠體滲透壓

每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般情況，恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助。腹水回輸

是治療難治性腹水的較好辦法。鈉鹽：氯化鈉<2g/日水：1000ml/日25腹水的治療鈉鹽：氯化鈉<2g/日水：1000ml/日25門靜脈高壓癥的手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)，在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕或無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好。內(nèi)科介入治療肝硬化門脈高壓常用的方法TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）適用于：主要用于治療門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、難于控制的腹水、肝移植前的準(zhǔn)備等。方法：肝內(nèi)置管，在門靜脈與肝靜脈之間建立分流通道能有效降低門靜脈壓力，手術(shù)簡單安全并發(fā)癥：易發(fā)生肝性腦病，管道堵塞（在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生）PTO+PSE（經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)＋部分脾動(dòng)脈栓塞）26門靜脈高壓癥的手術(shù)治療26肝移植手術(shù)

酒精性肝硬化效果好27肝移植手術(shù)27護(hù)理措施一般護(hù)理飲食

飲食原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，以碳水化合物為主，每日的熱量保持1500^2000kcal多食新鮮蔬菜和水果、蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主，嚴(yán)重病例必須禁食蛋白質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。肝性腦病先兆：應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加攝入量，并選擇植物蛋白，例如豆制品。限制水鈉，有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，氯化鈉<2.0g，水限制在每日1000ml左右。食管胃底靜脈曲張者：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維和較硬的食物，應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽，食團(tuán)宜小外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，禁煙酒。28護(hù)理措施一般護(hù)理28病情觀察

1、監(jiān)測(cè)生命體征2、觀察腹部體征、腹水和下肢水腫的情況，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重。3、監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和酸堿度的變化，尤其應(yīng)用利尿劑、放腹水后更應(yīng)密切觀察。4、注意患者意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、惡心、嘔吐，皮膚粘膜顏色及有無出血點(diǎn)等改變，大便情況,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。29病情觀察29休息與體位

多臥床休息，臥床時(shí)盡量取平臥位，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。30休息與體位30腹水護(hù)理患者應(yīng)取平臥位增加肝、腎血流，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率；大量腹水者應(yīng)取半臥位，使膈肌下降，減輕呼吸困難和心悸。限制水鈉攝入準(zhǔn)確記錄出入液量，定期檢測(cè)腹圍、體重，觀察腹水消退情況。大量腹水時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。腹腔穿刺放腹水的護(hù)理術(shù)前說明注意事項(xiàng)，測(cè)量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)。術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降。記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。健側(cè)臥位.做好腹水濃縮回輸?shù)淖o(hù)理配合：腹水回輸前抽適量腹水送常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，方可進(jìn)行腹水回輸。一次放水不超過3000ml,回輸袋中加適量肝素（1000ml腹水中加入肝素10mg可預(yù)防DIC發(fā)生），用輸血器，回輸速度稍快，以免發(fā)生蛋白變性而致過敏反應(yīng)，用利尿劑，觀察生命體征及出血傾向。

并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、DIC等，

禁忌：感染性或癌性腹水31腹水護(hù)理禁忌：感染性或癌性腹水31用藥觀察與護(hù)理

使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意劑量不宜過大、速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。以免誘發(fā)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征。嚴(yán)格記錄出入