xxxx醫(yī)院慢病防治工作實(shí)施方案

xxxx醫(yī)院慢病防治工作實(shí)施方案本計(jì)劃旨在推動(dòng)我轄區(qū)慢性病防治工作的開展，提供適宜的慢病綜合防治技術(shù)，并探討可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式。我們將以“維持健康體重”和“控制血壓”為核心，開展關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)和推廣工作，制定本方案以保證項(xiàng)目工作的順利開展。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖和血壓，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個(gè)體和人群健康狀況、危險(xiǎn)因素變化情況，為制定慢病防治策略服務(wù)。（三）提高工作人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。（四）實(shí)施規(guī)范化管理，提高農(nóng)村居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)的知曉率、主動(dòng)參加鍛煉的人數(shù)比例和高血壓患者血壓控制率等。（五）開展個(gè)體和人群干預(yù)，探索個(gè)體和人群超重、肥胖、血壓控制模式。二、項(xiàng)目實(shí)施單位本項(xiàng)目由XXXXX醫(yī)院實(shí)施。三、項(xiàng)目?jī)?nèi)容本項(xiàng)目將針對(duì)三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）進(jìn)行分類管理，開展危險(xiǎn)因素干預(yù)和疾病管理，目標(biāo)管理人群不少于500人（重點(diǎn)35歲及以上）。1.加強(qiáng)社會(huì)動(dòng)員和項(xiàng)目宣傳工作在項(xiàng)目地區(qū)深入開展項(xiàng)目宣傳和農(nóng)村動(dòng)員工作，讓農(nóng)村居民了解項(xiàng)目服務(wù)的主要內(nèi)容、給他們帶來(lái)的益處等，讓農(nóng)村居民自愿參與項(xiàng)目，提高農(nóng)村居民的健康意識(shí)，營(yíng)造良好的支持環(huán)境。2.加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)項(xiàng)目的管理人員，就項(xiàng)目技術(shù)方案和管理辦法等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員按照統(tǒng)一教材進(jìn)行技術(shù)方案、軟件應(yīng)用、個(gè)體化行為干預(yù)技能及關(guān)鍵技術(shù)、高血壓規(guī)范化管理等方面培訓(xùn)。3.目標(biāo)人群信息收集、建檔和分類管理收集目標(biāo)人群的信息，采用“慢病高危人群和患者篩查信息表”收集一般信息和慢病相關(guān)信息，建立個(gè)人電子健康檔案，完成基本管理?；竟芾戆▽?duì)所有進(jìn)入管理的人群，利用慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，根據(jù)收集的篩查信息對(duì)個(gè)人健康狀況和慢病危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，將個(gè)人慢病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估報(bào)告、個(gè)人體重和血壓等評(píng)估報(bào)告反饋給參加管理的農(nóng)村居民，并就報(bào)告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。通過(guò)慢病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估，將管理人群分為一般人群、慢病高危人群和患者，在完成人群基本管理基礎(chǔ)上，三類人群規(guī)范化管理內(nèi)容和要求如下：3.1一般人群結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展人群健康教育和健康促進(jìn)工作。隨訪頻度至少每年1次。進(jìn)入管理1年后再次收集篩查信息，進(jìn)行個(gè)人健康狀況和慢病危險(xiǎn)度評(píng)估。3.2慢病高危人群（1）高危人群隨訪管理和行為指導(dǎo)本項(xiàng)目管理的慢病高危人群包括以下情況之一：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者[6.1mmol/L（110mg/dl）≤空腹血漿葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。為了評(píng)估個(gè)人行為危險(xiǎn)因素的暴露水平和程度，我們采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集高危人群膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，并向個(gè)體提供個(gè)性化的行為指導(dǎo)服務(wù)。高危人群每半年至少進(jìn)行一次隨訪，以記錄和分析失訪原因。對(duì)篩查出的超重且中心型肥胖的對(duì)象進(jìn)行體重管理，核心內(nèi)容是采用身體活動(dòng)和膳食指導(dǎo)相結(jié)合的控制措施。我們采用“周”為單位的總量控制方法，指導(dǎo)管理對(duì)象逐步實(shí)現(xiàn)保持膳食和身體活動(dòng)平衡的生活方式和行為能力。針對(duì)慢病患者，我們采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，并向患者提供個(gè)性化的行為指導(dǎo)服務(wù)。對(duì)明確診斷為高血壓的患者，我們實(shí)施規(guī)范化管理，包括高血壓危險(xiǎn)分層和行為干預(yù)。膳食指導(dǎo)重點(diǎn)關(guān)注食鹽總量、多吃蔬菜和水果、適當(dāng)攝入畜禽肉，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo)結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，同時(shí)防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)是高血壓患者管理中非常重要的一項(xiàng)措施。我們需要告誡患者飲酒的危害，并幫助他們建立戒酒的決心，逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)對(duì)于高血壓病情越嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，更需要加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)。我們需要幫助他們認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)健康的危害，并提供有效的戒煙方案。藥物治療是高血壓治療中的重要手段。我們將根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，確?；颊叩玫娇茖W(xué)的治療。定期隨訪是高血壓管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。我們將根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層，并按照新的隨訪要求進(jìn)行隨訪，確保患者得到及時(shí)有效的管理。對(duì)于進(jìn)入項(xiàng)目的慢病高危人群和患者，我們將進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，并在半年后對(duì)其管理效果進(jìn)行量化評(píng)估。同時(shí)，我們將追蹤和評(píng)價(jià)管理人群的健康狀況、危險(xiǎn)因素變化情況及干預(yù)措施效果，進(jìn)行人群信息統(tǒng)計(jì)分析。在工作進(jìn)