胰腺癌診斷與術(shù)前分期

胰腺癌診斷與術(shù)前分期2胰腺癌成分胰腺癌由幾種不同成分組成，包括胰腺癌細(xì)胞、胰腺癌干細(xì)胞和腫瘤間質(zhì)。最近1項(xiàng)對(duì)24個(gè)胰腺癌的分析提示，每個(gè)癌瘤的成熟胰腺癌細(xì)胞平均攜帶63種基因改變，這些改變可在12個(gè)核心信號(hào)傳導(dǎo)途徑中成組。這些結(jié)果如果得到更大規(guī)模研究的證實(shí)，就表明胰腺癌的遺傳學(xué)非常復(fù)雜且異質(zhì)性很強(qiáng)。因此，有效的治療很可能需要攻擊多個(gè)靶點(diǎn)（采用聯(lián)合方案），并有可能需要個(gè)體化的治療。34高危人群（1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突發(fā)糖尿病患者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌患者在確診時(shí)伴有糖尿?。唬?）慢性胰腺炎患者，目前認(rèn)為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個(gè)重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；（5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；

(8）胰腺癌的高危因素有吸煙、大量飲酒，以及長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。5臨床癥狀消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、疼痛和抑郁，無明顯特異性6檢查方法對(duì)臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查，如B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物等。腫瘤標(biāo)記物的聯(lián)合檢測(cè)并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽(yáng)性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。78日本JPS分期（2002） T分期：

Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織

T4：腫瘤侵犯下列任意一項(xiàng)——毗鄰大血管(如門靜脈、動(dòng)脈)、遠(yuǎn)離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。2.N分期：

No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.M分期：

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移910UICC/AJCC分期T-原發(fā)腫瘤Tx不能測(cè)到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺，最大>2cmT3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈T4腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1112比較UICC分期標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)便、易懂，對(duì)預(yù)后判斷也有不錯(cuò)的價(jià)值，但JPS分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)描述腫瘤局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后判斷更客觀，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。13影像學(xué)分期胰腺癌發(fā)病率逐年上升，近期及遠(yuǎn)期生存率極低，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康，目前手術(shù)是治愈的唯一方法，而正確的術(shù)前分期關(guān)系手術(shù)方案的選擇和病人的預(yù)后。14各檢查方法特色EUSMRICTPET優(yōu)點(diǎn)對(duì)病變浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于其他檢查無輻射損傷

軟組織分辨率高，良好的細(xì)節(jié)顯示能力無輻射損傷

掃描速度快，成像時(shí)間短價(jià)格便宜對(duì)轉(zhuǎn)移靈敏度高功能成像缺點(diǎn)操作者經(jīng)驗(yàn)差異較大，難以評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

檢查時(shí)間較長(zhǎng)禁忌癥掃描范圍的限制，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以評(píng)估

輻射量大分期準(zhǔn)確率低價(jià)格昂貴15IIA16IIB17III18IV19術(shù)前可切除性評(píng)估可以切除頭/體/尾部無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無侵潤(rùn)20可能切除

頭/體部單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯腫瘤鄰近腸系膜上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈包繞腫瘤單純地包繞下腔靜脈腸系膜上靜脈閉塞，假如近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的靜脈通暢。結(jié)腸和結(jié)腸系膜侵犯尾部腎上腺，結(jié)腸或結(jié)腸系膜，或腎臟侵犯手術(shù)前胰周淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性212010版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南通過影像學(xué)檢測(cè)定義的可能切除胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)（圖1）包括：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②累及或包繞門靜脈或腸系膜上靜脈但并未包繞臨近動(dòng)脈，或由于瘤栓形成或包繞引起短段靜脈閉塞但近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)靜脈通暢，允許行血管切除和重建者；③胃十二指腸動(dòng)脈包繞、臨近或包繞肝動(dòng)脈，但未累及腹腔干者；④腸系膜上動(dòng)脈包繞未超過180°者。

本次修改刪除了以前的“結(jié)腸及其系膜浸潤(rùn)”，以便僅通過血管受累情況對(duì)胰腺癌的可切除性進(jìn)行量化評(píng)估。對(duì)于無法重建的門靜脈和（或）腸系膜上靜脈（PV/SMV）、超過180°的腸系膜上動(dòng)脈包繞、超過手術(shù)切除范圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均視為不可切除。

2223不可切除頭部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的包繞腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞主動(dòng)脈、下腔靜脈的侵犯或包繞橫結(jié)腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯體部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝動(dòng)脈的包繞腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞腹主動(dòng)脈侵犯尾部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的包繞肋骨、椎骨的侵犯24血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔

B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織

C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸

D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞

E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化

F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄

A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定2526272829個(gè)人體會(huì)由于動(dòng)脈和靜脈管壁結(jié)構(gòu)和彈性的差異，胰腺癌血管侵犯多層螺旋CT評(píng)估中對(duì)動(dòng)靜脈的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，不能一概而論，這樣才能提高其評(píng)估的準(zhǔn)確性。對(duì)于動(dòng)脈的受侵情況，多層螺旋CT可能會(huì)出現(xiàn)過度評(píng)判，這是胰腺癌血管侵犯評(píng)價(jià)假陽(yáng)性產(chǎn)生的原因之一。對(duì)于靜脈的受侵情況，多層螺旋CT可能出現(xiàn)不足的評(píng)判，這也是胰腺癌血管侵犯評(píng)價(jià)假陰性產(chǎn)生的原因之一。30腹腔鏡分期在胰腺癌診斷和分期中，腹腔鏡檢查是一種有效的手段。它可以發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹膜種植轉(zhuǎn)移與肝臟表面轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于勉強(qiáng)可切除的病變或預(yù)后因素較差（CA19-9顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），建議在有條件的醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前常規(guī)腹腔鏡檢查并附加分期。31就目前來說，人們已經(jīng)公認(rèn)胰腺癌發(fā)生腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移為不可切除，但是，對(duì)腹腔干或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血管侵犯的可切除性還存在爭(zhēng)議。因此，最后結(jié)論還需要有多中心大樣本隨機(jī)臨床研究結(jié)果。32小結(jié)高質(zhì)量的CT和MRI仍然是胰腺癌術(shù)前分期中首選的評(píng)估手段。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，它對(duì)胰腺癌分期的正確性也將不斷提高，不必要的剖腹率會(huì)進(jìn)