胃食管反流pbl教學(xué)公開課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

消化內(nèi)科胃食管反流----------湖北中醫(yī)藥大學(xué)第1頁案例：第一幕劉先生，45歲，公務(wù)員，身高175㎝，體重70kg。劉先生有一種習(xí)慣就是喜歡美食，遇到好吃總要吃到撐才罷休?？山鼇砹鶄€(gè)月他添了一種新毛病，吃東西后有胸骨后灼熱不適感，還愛打嗝、反酸水，尤其是晚上睡覺平臥時(shí)胸骨后疼痛使他輾轉(zhuǎn)反側(cè)，想盡多種措施都沒有好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重影響了他睡眠，影響了他工作。劉先生懷疑自己得了心臟病，就到本地醫(yī)院心內(nèi)科就診。行有關(guān)檢查后，心內(nèi)科醫(yī)生告訴他心臟沒問題，提議他去消化內(nèi)科看看。劉先生感覺很怪，但因癥狀未緩和，遂來我院。門診以“胃食管反流病待查”收治入院。入院后劉先生意識清楚，表情焦慮，睡眠不佳，仍訴胸骨后灼熱不適感，伴呃逆、噯氣。第2頁入院第二天，劉先生訴胸骨后不適加重，仍有呃逆、噯氣，并出現(xiàn)食欲減退，體重也下降了。劉先生顯得焦慮不安，醫(yī)生給他開了耐信20㎎口服，每日2次。責(zé)任護(hù)士彭護(hù)士耐心給予劉先生撫慰，為他解說各項(xiàng)檢查內(nèi)容和注意事項(xiàng)。有關(guān)檢查：動(dòng)態(tài)pH和阻抗報(bào)通告：二十四小時(shí)食管生理性酸反流：阻抗物理事件：氣體反流次數(shù)高于正常值范圍：反流事件：可監(jiān)測到100%酸，100%弱酸反流至食管上段。食管測壓：5mmHg。血常規(guī)，尿常規(guī)檢查成果正常；心電圖示：竇性心律。胃鏡成果：胃食管反流病，反流性食管炎B級。問題:1)患者較之前有哪些病情變化？

2)患者該階段有哪些術(shù)前檢查及準(zhǔn)備？

3)該患者疾病診斷是什么？該病有哪些分級？

4)對患者實(shí)行哪些護(hù)理措施？第3頁流行病學(xué)GERD是一種全球性疾病，證據(jù)提醒其患病率正在增加?；疾÷试u定顯示出相稱大地域差異，而在東亞患病率評定目前始終低于10%。GERD高患病率，和不適癥狀，會造成顯著社會影響，給個(gè)體患者工作效率和生活質(zhì)量方方面面帶來不利影響。對于發(fā)達(dá)國家來說，例如日本，以及其他新興經(jīng)濟(jì)體包括俄羅斯，印度，和非洲大陸，有效流行病學(xué)研究仍然缺乏。目前，有關(guān)小朋友人群GERD患病率，GERD發(fā)病率（表1），GERD自然病史，和其病因數(shù)據(jù)也很少。第4頁GERD癥狀：發(fā)病率范圍

第5頁第6頁第7頁2.發(fā)病機(jī)制胃食管反流病是由多種原因造成消化道動(dòng)力障礙性疾病，是抗反流防御機(jī)制削弱和反流物對食管黏膜襲擊作用成果。

1.抗反流防御機(jī)制包胃食管反流病是由多種原因造成消化道動(dòng)力障礙性疾病，是抗反流防御機(jī)制削弱和反流物對食管黏膜襲擊作用成果。

（1）抗反流屏障：由食管下括約?。↙ES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底解剖構(gòu)造共同組成。

（2）食管清酸作用：正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，通過兩種方式進(jìn)行食管廓清：①食管原發(fā)性或繼發(fā)性蠕動(dòng)對大多數(shù)反流物起容量清除作用；②唾液對殘余反流物發(fā)揮遲緩中和作用。

（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮、黏膜下豐富血液供應(yīng)共同組成了抗黏膜損傷屏障。長期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙等原因可削弱食管黏膜屏障功能。

2.反流物對食管黏膜襲擊作用胃食管反流可造成食管黏膜損害，黏膜受損程度一方面與反流物質(zhì)和量有關(guān)，另一方面與反流物與黏膜接觸時(shí)間和部位有關(guān)。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜損害最主要成份，膽汁中非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者黏膜損害過程。第8頁3.臨床體現(xiàn)1.胃灼熱和反酸胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時(shí)出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生，反流入口腔胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見癥狀。2.吞咽疼痛和吞咽困難有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下感覺神經(jīng)末梢所引發(fā)。反流物也可刺激機(jī)械感受器引發(fā)食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發(fā)生食管狹窄時(shí)，吞咽困難連續(xù)加重。3.其他反流物刺激咽部黏膜可引發(fā)咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個(gè)別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。第9頁4.診斷重點(diǎn)1）病人出現(xiàn)典型燒心和反酸癥狀可作出初步診斷。2）內(nèi)鏡檢查如發(fā)覺有反流性食管炎并能排除其他原因引發(fā)食管病變，本病診斷成立。3）對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行二十四小時(shí)食管PH監(jiān)測，證明有食管過度酸反流，則診斷成立。第10頁胃食管反流病檢查辦法1、胃鏡檢查----胃鏡主要檢查目標(biāo)是確定是否有反流性食管炎發(fā)生；2、鋇餐透視檢查-----檢查食管是否黏膜光滑、狹窄變小、潰瘍出血、增生，以及檢查胃動(dòng)力；3、二十四小時(shí)食管PH值監(jiān)測-----主要是進(jìn)行病因篩查，是辨別生理性和病理性反流有效指標(biāo)；4、食管測壓------檢查食管末端括約肌壓力。第11頁5.胃鏡注意事項(xiàng)（1）檢查當(dāng)天必須空腹，禁食、禁飲6小時(shí)以上。（2）計(jì)劃做無痛胃鏡者需家屬陪同。（3）若患者有心臟病、高血壓病等有關(guān)疾病，請?zhí)崆巴ㄖt(yī)務(wù)人員；60歲以上患者檢查前必須完善心電圖檢查。（4）檢查后少數(shù)患者也許出現(xiàn)咽喉疼痛、腹痛、腹脹等不適，屬于正?，F(xiàn)象，嚴(yán)重者需到院觀測。（5）若取胃粘膜活檢或行息肉摘除術(shù)，也許出現(xiàn)少許出血，一般會自愈；若腹痛劇烈或出現(xiàn)解黑色糞便，必須立即到醫(yī)院就診。（6）一般胃鏡檢查后即可進(jìn)食，提議清淡飲食，避免生、冷、硬及刺激性食物；無痛胃鏡檢查后1小時(shí)可飲水，2小時(shí)可清淡飲食，避免生、冷、硬及刺激性食物；取活檢或息肉摘除者，2日（患者詳細(xì)情況不一樣，限定天數(shù)也許不一樣，部分患者也許需短暫禁食）內(nèi)提議半流質(zhì)軟食，避免生、冷、硬及刺激性食物。（7）行無痛胃鏡檢查患者，麻醉結(jié)束后3小時(shí)內(nèi)需有人陪同，術(shù)后二十四小時(shí)嚴(yán)禁飲酒及從事危險(xiǎn)性工作，如騎車、駕駛、高空作業(yè)或者進(jìn)行精細(xì)工作等。（8）檢查后出現(xiàn)不適感及不良反應(yīng)請及時(shí)到醫(yī)院就診。第12頁適應(yīng)癥：（1）消瘦原因不明，此類患者能夠無任何臨床癥狀，而有不明原因體重減輕。（2）失血原因不明，患者能夠出現(xiàn)黑便或柏油樣便，無顯著腹痛。（3）上腹不適，僅有上腹痛而無其他癥狀，或者上腹痛伴有惡心、嘔吐等癥狀。（4）X線鋇餐造影或CT、B超檢查懷疑食管、胃、十二指腸形態(tài)變化或局部增厚變化。（5）需要長期隨診患者，如胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、Barrett食管等癌前病變。（6）40歲以上有腫瘤家族史正常人亦可每年行上消化道內(nèi)鏡檢查，方便發(fā)覺及治療癌前病變。（7）上消化道狹窄、息肉、良性腫瘤及食管靜脈曲張、食管異物等可行內(nèi)鏡治療者。禁忌癥：（1）精神失常不能合作者。（2）嚴(yán)重心肺功能不全或器質(zhì)性病變者，如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、呼吸困難等。（3）可疑上消化道穿孔或穿孔急性期。（4）咽喉部疾患內(nèi)鏡不能插入者。（5）胃、食管化學(xué)性燒傷急性期。（6）脊柱嚴(yán)重畸形者。第13頁食道測壓檢查適應(yīng)癥-----原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)紊亂（賁門失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管等）、繼發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂（硬皮病、糖尿?。⒎戳餍允彻苎?、非胸源性胸痛等禁忌癥-----腐蝕性食管炎患者。注意事項(xiàng)1)檢查前24h停用所有藥品。影響胃酸分泌藥品、胃腸動(dòng)力藥須停服72h。2、可繼續(xù)服用有助于食管動(dòng)力測定藥品.3、術(shù)前禁食一夜(最少6小時(shí))以防誤吸.4、坐位進(jìn)餐,進(jìn)餐時(shí)間控制在30min以內(nèi),兩餐間隔最少4小時(shí),以免進(jìn)食過久造成吞咽運(yùn)動(dòng)過多.5、禁食口香糖.6、禁食增加胃食管反流及食管內(nèi)酸度食品,如:碳酸飲料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等.第14頁二十四小時(shí)食管PH值監(jiān)測注意事項(xiàng)1．檢查前3日停用影響胃酸分泌及胃腸動(dòng)力藥品。2．國內(nèi)常用pH電極為單極單晶銻電極，需同步使用體外參照電極；結(jié)合玻璃電極則無須用參照電極。3．腐蝕性食管炎禁忌插電極。4．正常二十四小時(shí)食管pH參照值為：pH5秒次數(shù)≤2次，最長反流連續(xù)時(shí)間<16秒第15頁護(hù)理評定1.身體評定---體重下降。2.病史評定---胸骨后不適加重，仍有呃逆、噯氣3.試驗(yàn)室檢查評定---胃鏡成果：胃食管反流病，反流性食管炎B級。氣體反流次數(shù)高于正常值范圍第16頁6.護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量---與反流引發(fā)食管狹窄有關(guān)2.疼痛----與胃酸反流刺激食管粘膜有關(guān)3.焦慮----與病程長，癥狀連續(xù)，生活質(zhì)量受影響有關(guān)。第17頁6.護(hù)理措施1、病情觀測：觀測病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)覺和處理異常情況。2.疼痛-----清除和避免誘發(fā)原因。（1）飲食護(hù)理---避免應(yīng)用引發(fā)胃排空延遲藥品。易消化飲食為主，少食多餐，戒煙禁酒（2）體位護(hù)理---避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，